李普辨治病毒性肝炎临证经验撷菁*

郭明明,徐江雁

河南中医药大学,河南 郑州 450046

2021年全国法定传染病疫情概况显示,病毒性肝炎发病人数首居乙类传染病第一[1]。现代医学将病毒性肝炎以病毒学特征进行区别诊断,病程以急性和慢性为主,其主要机制是病毒引起免疫应答,导致肝细胞损伤、炎症坏死、纤维化,可进展为肝硬化甚至肝癌[2-3]。其症状开始于非特异性的全身前驱期症状和胃肠症状,如乏力、腹胀等;类似流感的症状,如发热等。中医并无 “病毒性肝炎”病名记载,《实用肝病学》中将急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎归属于“肝着”[4]。目前,西医以抗病毒、“保肝”为主,检验指标回归正常,但患者仍有诸多不适,中医治疗此病引起的症状有显著优势,“保肝”更有理论支撑和疗效保障。

李普教授 (1929-)是河南中医药大学首届毕业生,曾任中国中医药学会肝病专业委员会委员,主任医师,行医70载,被患者称为“肝病大家”,誉满中原,诊治患者数十万人,治疗肝炎疾病疗效尤为显著,其临证经验为后辈争先学习,培养多位中医肝病专家、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,薪火传承,为中医药事业培养大量人才。

1 据症探理

急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的全身性急性传染病,一般以6个月为标准,6个月以上为慢性病毒性肝炎。现代研究表明,病毒损伤肝脏本体,影响肝的功能。以肝区疼痛、乏力、发热、黄疸、精神不振、食欲减退、肝肿大及肝功能异常等为主要临床表现,若诊治不及时,迁延成慢性。

李普教授根据其急性期临床症状分为3种湿热类型:湿重于热、热重于湿、湿热较轻。慢性肝炎病程久,湿热症状减退或较轻,先后出现气滞、血瘀等症状,或累及其他脏腑。《素问·五常政大论》曰:“木曰敷和……敷和之纪,木德周行,阳舒阴布,五化宣平[5]。”“敷和”寓为肝木的正常生理功能,肝木敷布阳和之气,周部宣行,阳气舒畅,阴气散布,肝气条达,不受郁遏,协调脏腑功能。《灵枢·邪客》曰:“肝有邪,其气流于两胁[6]。”故肝受病邪侵袭时,有胁肋部不适等症。《本草求真》曰:“肝气郁而不舒,是犹木受湿热之蒸,历久必黄必萎[7]。”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰:“黄家所得,从湿得之[8]。”肝气郁闭,失于疏泄,出现黄疸症状。《临证指南医案》曰:“黄疸,身黄、目黄、溺黄之谓也。病以湿得之,有阴有阳,在腑在脏。阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色[9]。”李老认为,黄疸症状多出现在急性期,阳黄症状多属于热重于湿,湿热、瘀热在里。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜[5]。”气机不畅,累及脾胃中枢,脾运化升清不及难以疏布,胃通降不及水谷壅滞,出现纳差、乏力、腹胀、便溏、恶心欲呕等症。《仁斋直指方论·血荣气卫论》曰:“气有一息之不运,则血有一息之不行[10]。”气滞久成瘀血,不通则痛。出现胁肋疼痛,肝部肿大,皮肤有瘀斑、蜘蛛痣等,舌质暗红、舌下络脉怒张,脉律不齐、脉形不匀。

李老遵循经旨,旁参诸家,并结合自己的临证经验,认为病毒性肝炎病位在肝,累及脾胃。急性期以实证为主,湿热蕴结、气滞血瘀,迁延难愈成慢性期,日久成虚导致脾虚不运,由实致虚,虚实交杂。

2 随症明证

现代临床将病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊5种类型,李老据症探理,以中医理论为基础,结合自己多年的临证经验,通过望皮肤色泽、望舌及舌下静脉,问诊、触诊了解患者病史、胁肋部疼痛的部位和特点、问二便,辨别湿热轻重、辨别气滞血瘀的程度,辨明病证。

2.1 胁痛探微胁痛症状易被患者忽略,可贯穿整个病史,部位不同其特点亦不同。《济世神验良方·胁痛门》云:“胁痛须分左右[11]。”因右为气,故右胁便以气郁作痛为多;左为血,故左便以瘀血作痛为多;又有左右交相而发者。故李老在根据患者胁肋疼痛部位和症状的不同,来辨明证候[12]。右胁痛较多,肝区叩击痛明显,或有灼烧感,病程短者为湿热蕴结证。右胁胀痛,随着情志改变而增减,时痛时止,病程较短者为肝气郁结证。两胁刺痛且固定不移,午后或夜间作痛,病情较长,多伴有痞块肿硬者为瘀血证。病程长,湿热久羁或久服香燥等伤阴药,则肝肾阴损,精血不能濡养脉络,两胁隐隐不休者为肝肾阴虚证。

2.2 急性期湿热为患病毒性肝炎急性期常出现皮肤发黄、巩膜黄、小便黄等症状,可归属于中医“黄疸”。李老根据胁肋部疼痛特点、黄疸色泽、二便情况及舌象将湿热蕴结证细分为湿重于热、热重于湿、湿热较轻3种证型。(1)右胁肋胀痛或钝痛、头重身困、皮肤暗黄或黄色浅淡、腹胀便溏、舌苔厚腻微黄、脉象弦缓或弦滑,辨证为湿重于热证。(2)右胁痛或有烧灼感、皮肤黄色如橘皮鲜艳、发热、口干烦渴、大便秘结、舌质红、苔黄燥或黄腻、脉弦数或弦滑数,辨证为热重于湿证。(3)右胁肋隐痛、身、目、小便颜色皆不著,食欲缺乏,疲乏无力,舌脉改变不大,辨证为湿热较轻证。

2.3 慢性期气滞血瘀李老治疗慢性肝炎从气血辨证论治,执简驭繁,基本证型分为两类,气滞证和血瘀证。(1)气滞证,病程较短,右胁疼痛或胀闷,随情志增减、腹胀、纳差、乏力,舌苔薄、脉弦。肝脏触诊正常或肝大而软,脾脏不能触及,辨证为肝郁气滞证。(2)血瘀证,气滞日久或祛邪不利,邪入血分成血瘀内结证,临床常见右胁痛后出现左胁刺痛或见两胁刺痛(夜间尤甚),腹胀纳差,乏力,皮肤出现红斑、蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗,舌质紫暗或有瘀斑、舌下络脉怒张,脉弦细而涩。肝脏触诊肝大质硬、脾脏肋下可触及,辨证为血瘀内结证。

病毒性肝炎症状复杂,李老根据其70余年临证经验总结出三大临床症状“一侧或两侧胁肋部痛、腹胀、乏力”。肝有邪传其所胜,湿热阻滞气机,肝木乘脾,脾虚气滞则腹胀,气虚无力推动水谷精微濡养四肢则乏力为肝郁脾虚证。现代医学病名虽有差别,但抓住其主要症状辨明病机、证型,可采用相同的治法。

3 遣方用药

3.1 急性期,利小便祛湿热李老认为,病毒性肝炎急性期多为湿热蕴结证,治疗以“利小便”清利湿热、热随水去,并佐温药调护脾胃,以防苦寒伤及中阳。湿热蕴结证细化为湿热3种证型,因湿热症状的轻重不同,其用药亦不同:(1)湿重于热证,选用加味茵陈四苓散,利湿清热,疏理气血。用茵陈 60 g,苦泄下降入膀胱经可将湿热从小便排出,并配伍诸多祛湿药:猪苓、茯苓、泽泻利小便以利湿;甘温白术以健脾燥湿;湿邪弥漫呈雾露之溉,采用藿香、佩兰、白豆蔻芳香化湿,宣化湿浊;又佐功同四物之丹参、血中气药之郁金,二者共同凉血行血散瘀;金银花、板蓝根二者能入血分清血中热毒。诸药共用,重在利湿、燥湿、化湿,以利湿为主,清血中瘀热为辅。(2)热重于湿证,选用加味茵陈蒿汤,清热利湿,通腑祛瘀。茵陈90 g、美人蕉根、栀子三者苦寒皆入肝经、膀胱经,可从利小便清利肝胆湿热,与泽泻同用增强利水渗湿,与大黄、虎杖、金银花、板蓝根同用通大便祛湿热、清热解毒、凉血祛瘀,血行黄易退。并佐生姜、大枣辛甘化阳以防苦寒药损伤中阳。诸药共用,利小便清肝胆湿热、通大便清血中瘀热,并顾护脾胃。(3)湿热较轻证,李老自拟清热退黄汤,可清热渗湿、疏肝解郁、疏理气血,茵陈30 g、茯苓、猪苓淡渗,白术健脾益气,丹参、郁金凉血行血,金银花、板蓝根清热解毒。诸药共用,利湿清热用量较轻,中病即止。(4)若出现祛邪不利,湿热留恋或过用苦寒伤胃、利水伤阴,出现右胁隐痛、口干咽燥、腹胀纳差、疲倦乏力、大便溏等肝郁脾虚证,李老自拟肝炎善终汤,疏肝解郁,扶正解毒,常选用柴胡条达肝气而疏肝解郁,与佛手、炒麦芽、陈皮增强疏肝理气又能和胃运脾;肝体阴而用阳,当归活血养血滋肝,又用酸味白芍敛肝阴以防疏泄太过,与血中气药郁金行瘀血,与太子参益气生津养阴;茯苓、白术健脾益气;与茵陈30 g、泽泻使残余湿热之邪从小便排出;与金银花、板蓝根将残余热毒从大便排出。诸药共用,重在疏肝健脾、益气养阴、养血活血、利湿清热。

李老在治疗急性期病毒性肝炎时,不断权衡湿与热的轻重,调整利湿药与清热药的用量。李老常用茵陈为主药,且用量较大,茵陈通过利水清肝胆湿热,为退黄专药,用量不足取效甚微,根据“黄的鲜艳”程度取量,越鲜艳茵陈用量越大。湿热较轻时常用剂量30 g,湿重于热时常用剂量60 g,热重于湿时常用剂量90 g,煎时后下,以15 min为宜,超过 60 g 另煎。与2020年版《中华人民共和国药典》中6～15 g用量相差较大[13],仲景在《金匮要略》茵陈蒿汤中的用量是“六两”[8],根据度量衡换算标准换算成现代剂量一两为15.625 g[14],六两为93.75 g。经方药少,药专力宏,重剂起沉疴,多为治疗急危重症而设。现代药理研究发现,茵陈有保肝、利胆、抗炎、抗病毒等多种功效[15]。方药量效研究委员会专家仝小林教授在治疗黄疸时茵陈用量为15～120 g,认为恢复经方本源剂量,大剂量用药治疗急危重症、慢性病,可超出药典规定剂量,需注重煎煮方法、药后反应等[16]。李老选用大剂量茵陈治疗急性期病毒性肝炎能及时阻断病势传变,顾虑苦寒伤及脾胃,脾胃虚弱者会佐生姜、大枣、白术等温调脾胃,顾护中阳。李老常在症状改善后及时更改药方、扶正善后,自拟肝炎善终汤进行调护。

3.2 慢性期,重在“疏”待湿热之象减退或迁延成慢性时,多属于肝郁脾虚证、气滞血瘀证,李老治疗重在“疏”,疏肝解郁、疏理气血、调畅中焦。肝气敷和,脾健胃和,后天气血生生不息,有散、有升、有降,气血疏布有序。(1)治疗气滞证时,李老常用柴胡、佛手等辛温入肝药,使肝气条达舒畅;厚朴温中散结除胀满,枳壳性缓治上、开胸胁胀满,砂仁温香辛散通畅三焦、和胃醒脾、通行结滞、舒达肝胆不顺不平之气,鸡内金消水谷化瘀滞。延胡索、郁金、丹参、赤芍能疏肝解郁、活血行血散瘀。诸药合用,可疏肝解郁、疏理气血、调畅中焦。(2)治疗血瘀证时,李老多用血分药,当归、川芎养血、活血、行血,当归厚润、川芎辛燥,二者相配养血不壅滞、祛瘀不伤血,并常配鳖甲、牡蛎等血肉有情之品收缩肝脾,软坚散结、破瘀通络。鳖甲滋阴滋腻有碍脾的运化,佐白术健脾运化,动静结合相得益彰。陈皮、砂仁辛温,理气行气;焦山楂、焦麦芽、焦神曲消食导滞,和胃通降,升降有序,疏理中枢气机,助肝木疏泄有力,气血疏布有序。诸药合用,重在活血散瘀、软坚散结,又佐理气和胃。

综上,李老认为病毒性肝炎病位在肝,选用药物多入肝经。根据症状权衡湿热,湿重以利小便为主、热随水出,选用入肝经、膀胱经的茵陈并与甘淡渗湿的猪苓、车前子等药;热重则通利二便,清利湿热与通腑泻热二者同用可釜底抽薪,使湿热、瘀热之毒邪快速排出体外,选用茵陈、美人蕉、大黄、虎杖、金银花等药。肝体阴而用阳、肝藏血,故多选辛开药柴胡、佛手等,养阴药白芍,血中气药郁金,入血分药大黄、丹参、赤芍等,能疏肝理气、养血滋阴、行血活血散瘀。迁延难愈成虚导致脾虚不运者,李老必用参类,人参甘温健脾益气扶正,太子参甘润性凉补而能清、气阴并补,党参甘平补中益气,西洋参苦寒益气不生热。脾健则湿去,湿去则木达,用白术、茯苓、山药甘平入脾以健脾益气,黄芪性温而升以助肝木条达之象,味甘以补脾土,土得木而达。李老遣方用药展良谋、施妙方、用药精巧,临床效果显著。

4 验案举隅

刘某,男,32岁。1979年2月21日就诊。右胁隐痛,乏力11个月。现病史:1978年3月,患急性黄疸型肝炎,服西药保肝治疗及中药藏红花、三棱、莪术、赤芍、桃仁等,用药甚多,症状不减,肝功能损伤逐渐严重。现仍有肝区微痛、腹微胀,饮食尚可,大便溏,小便黄,疲乏无力,面色萎黄。超声检查:肝上界在第六肋间,下界平肋缘,剑突下3 cm,脾厚3.5 cm,肋下。肝区较密至密集微波型。肝功能:黄疸指数9 U,总胆红素11.97 μmol·L-1,总蛋白 79 g·L-1,白蛋白43 g·L-1,球蛋白36 g·L-1,麝香草酚絮状试验(+++),麝香草酚浊度试验 16 U,谷丙转氨酶正常;脉象弦而微数;舌质红,苔薄白。诊断为迁延性肝炎,辨证为湿重于热、肝郁脾虚证。

处方:茵陈(后下)45 g,茯苓20 g,泽泻15 g,车前子(布包)15 g,黄连9 g,败酱草、板蓝根、金银花各30 g,当归25 g,郁金20 g,鳖甲45 g,龟板30 g,陈皮15 g,白术15 g,生薏苡仁30 g,山药、党参、生麦芽各30 g。共30剂。二诊:胁痛、腹胀、疲乏无力皆消失。黄疸指数5 U,总蛋白61 g·L-1,白蛋白42 g·L-1,球蛋白19 g·L-1,麝香草酚絮状试验(+),麝香草酚浊度试验5 U,谷丙转氨酶正常。

按语:患者曾患急性黄疸型肝炎,迁延11个月未愈,现在仍有右胁隐痛、面色萎黄、小便不利、大便溏、舌质红、苔薄白、脉弦微数等症状,为湿热留恋,祛邪不利,为湿重于热证。湿邪阻滞气机,加之病情日久情绪郁结,肝疏泄不利,肝病传脾,脾虚失运,胃失通降,水谷壅滞,后天气血生化不足,出现腹胀、大便溏、神疲乏力等症。辨证为慢性期湿重于热、肝郁脾虚证,治以利湿清热,疏肝健脾,疏理气血。茵陈入肝经、膀胱经为退黄专药;与茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁利水渗湿,使湿热从小便去;黄连、败酱草、金银花、板蓝根入肝经、大肠经,味苦寒能使热毒从大便排出;当归与郁金、陈皮相配,能行血中之气,补血而不壅滞;鳖甲、龟甲咸寒软坚散结,祛瘀通络,又补肾水而滋肝木。此5味药能通能补,祛瘀而不伤正。麦芽能消水谷壅滞,疏肝气郁结,与党参、山药、茯苓相配,健脾和胃,调畅中焦气机。诸药合用,可利湿清热,使肝气舒畅条达、中枢气血疏布有序。

5 结语

病毒性肝炎临床症状多样,是以肝为中心的全身性疾病。李老从繁杂的症状中总结三大主症“一侧或两侧胁肋部痛、腹胀、乏力”,将胁肋部疼痛特点、皮肤色泽、二便情况和舌象的不同细分为湿热3种证型、肝郁脾虚证、气滞血瘀证,认为其病位在肝累及脾胃,急性期以“利湿清热”为主,待湿热减退或迁延至慢性期,以“疏”为主,疏肝解郁、疏理气血、调畅中焦。李老据症探理、随症明证、遣方用药、顺应脏腑特性,以简驭繁,使肝木敷和,气机调畅,阳舒阴布,五脏则宣平。