降尿酸治疗对行冠脉介入术的冠心病合并无症状高尿酸血症患者肾功能的影响*

马甜甜,孙淑艳,高 媛

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014040;2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)的发病率逐渐增加,且有年轻化的趋向。冠脉造影(Coronary angiography,CAG)仍是目前冠心病诊断的有效方法。冠脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)是改善心肌血流灌注的重要技术。随着冠脉介入技术的发展,造影剂使用数量增多,造影剂引起的肾损伤也随之增多。研究发现高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)与冠心病有关,高尿酸水平也可能加重造影剂引起的肾损伤。冠心病伴高尿酸血症患者可否予以降尿酸仍存在争议。针对于冠心病伴无症状高尿酸血症患者,PCI前降尿酸对术后肾功能影响的研究较少。目前有较多肾早损指标可早于肌酐反应肾功能,如胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)等,且上述肾早损指标已应用于临床。本研究通过观察手术前后肾功能指标包括肾早损指标,讨论冠心病合并无症状高尿酸血症患者PCI术前降尿酸是否能改善术后肾功。

1 对象与方法

1.1对象 入组2021年9月至2022年8月在包头医学院第一附属医院心内科住院的冠心病合并无症状高尿酸血症、择期PCI的98例患者。入选标准为:冠心病;血尿酸(UA)>360 μmol/L(女性)、>420 μmol/L(男性),且无痛风症状;择期行PCI。排除标准:年龄<18岁;既往接受PCI治疗;予以急诊手术的急性心肌梗死患者;严重肝功能不全;慢性肾脏病;心功能不全;造影剂过敏;近两周应用造影剂、降低尿酸药品;痛风;肾结石;肿瘤。本研究通过医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

1.2研究方法 入组的98例患者根据随机数表法分为对照组(50例)和观察组(48例)。对照组:手术前后予以水化治疗。观察组:除水化治疗以外,于术前72 h开始口服苯溴马隆50 mg/d(昆山龙灯瑞迪制药有限公司)。所有患者均于冠脉介入术前予以冠心病二级预防治疗,均于术前6 h、术后12 h予以水化治疗,以1 mL/(kg·h)滴注0.9 %NaCl溶液。

1.3观察指标 检测术前、术后12 h、术后72 h血肌酐、血UA、血Cys-C、血NGAL、尿NGAL、尿NAG,同时对比造影剂肾病(CIN)发生情况。CIN指除去其他原因引起的肾病,经血管应用造影剂3 d内,血肌酐水平较基础值升高25 %或44 μmol/L以上[1]。尿NAG:收集患者术前、术后12 h、术后72 h晨起尿,1 000 r/min离心10 min后取上清液冻存于-80 ℃冰箱,尿NAG采用酶联免疫法,试剂盒来源:南京卡米罗生物有限公司、江苏酶免实业有限公司,按照试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.1一般资料 对照组:男31例(62 %)、年龄(60.22±9.40)岁、体重指数(BMI)(24.92±3.31)kg/m2、吸烟25例(50 %)、高血压24例(48 %)、糖尿病13例(26 %)、高脂血症15例(30 %)、造影剂用量(102.02±19.60)mL、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为18例(36 %)、服用β受体阻滞剂37例(74 %);观察组:男33例(68.75 %)、年龄(60.58±9.55)岁、BMI (24.06±2.94)kg/m2、吸烟26例(54.17 %)、高血压21例(43.75 %)、糖尿病10例(20.83 %)、高脂血症17例(35.41 %)、造影剂用量(103.92±23.53)mL、服用ACEI/ARB为21例(43.75 %)、服用β受体阻滞剂34例(70.83 %)。两组间一般资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 组间一般资料比较

2.2两组肾功能指标比较 对照组术后12 h血Cys-C、血NGAL、尿NGAL、尿NAG高于术前(P<0.05);术后72 h血肌酐、血Cys-C、血NGAL高于术前(P<0.05)。观察组术后12 h、术后72 h血UA较术前降低(P<0.05)。两组患者术前肾功指标、术后血肌酐无明显差异(P>0.05)。观察组术后12 h、72 h的血UA、血Cys-C、血NGAL低于对照组(P<0.05)。观察组术后12 h尿NGAL、尿NAG低于对照组(P<0.05)。两组患者均无CIN发生。见表2、表3。

表2 两组血肌酐、血UA、血Cys-C比较

表3 两组血NGAL、尿NGAL、尿NAG比较

3 讨论

冠心病严重危害全球人类健康。一项关于全球心血管疾病的研究显示自1990年起,全球约914万人死于冠心病,冠心病患者人数已至1.97亿[2]。高尿酸血症患者数逐渐增加且呈年轻化,高尿酸血症与冠心病有关,也与肾损伤加重有关。郭金香等[3]研究者比较研究组(高尿酸血症患者)与对照组(健康体检者)的肾功指标,得出研究组的血Cys-C高于健康体检组,未合并早期肾损害患者血Cys-C低于合并者,表明高尿酸血症与肾损害相关。研究表明高尿酸血症者发生CIN的可能性越大。国内一项关于研究CIN相关危险因素的Meta分析,按地区进行亚组分析显示CIN的发生与血尿酸高有关,基线尿酸偏高的患者CAG或PCI术后发生CIN的可能性更大[4]。随着肾功能水平下降,冠心病患者的冠脉严重程度逐渐加重[5]。所以改善CHD合并无症状高尿酸血症患者PCI后的肾功能很重要。

超过90 %的HUA患者为UA排泄减少所致[6]。降尿酸药物包括以下3类:抑制尿酸合成类药物,如别嘌醇、非布司他,促进尿酸排泄类药物,包括苯溴马隆、丙磺舒,促进尿酸分解代谢类药物[7]。90 %以上的HUA为UA排泄减少型,促尿酸排泄类药物适用人群更广泛[8]。一项观察性队列研究检索2001-2015年台湾国民健康保险计划的数据集,目的是研究苯溴马隆和别嘌醇在台湾无症状高尿酸血症患者第一次痛风发作一级预防中的疗效,仅使用苯溴马隆的20～84岁无痛风发作的个体被分配到苯溴马隆组,仅使用别嘌醇的20～84岁无痛风发作的个体被分配到别嘌醇组,终点被指定为新诊断出第一次痛风发作的个体。估计苯溴马隆组和别嘌醇组之间第一次痛风发作的发生率,结果显示与别嘌醇相比,服用苯溴马隆的无症状高尿酸血症患者第一次痛风发作的风险较低,基于用药安全性、疗效及价格低廉指出临床医生在治疗无症状HUA时,应首选口服苯溴马隆,每日口服一次[9]。有研究发现在痛风和主要心血管疾病共存的患者中,非布司他组全因死亡率和心血管死亡率高于别嘌醇组[10]。本研究观察组予以苯溴马隆降尿酸治疗,比较两组手术前后肾功指标,以研究降尿酸治疗是否对CHD伴无症状HUA患者PCI后肾功能有改善作用。

目前有体现肾脏早期损害的指标已应用于临床。Cys-C是反应肾小球滤过率的生物标志物[11]。有研究发现CIN患者Cys-C水平在冠脉术后24 h达到高峰,于术后48 h开始下降,早于肌酐升高时间,较肌酐敏感[12]。NGAL在正常肾组织表达较少,当肾脏受损害时NGAL高表达[13]。研究显示CIN患者术后12 h、24 h的血NGAL较术前升高[14]。研究发现CIN患者尿NGAL于冠脉造影术后2 h升高,术后6 h达到峰值,术后24 h仍高于基础值[15]。张洋等研究对PCI后CIN有指导意义的肾功能指标发现,尿NAG可于术后24 h达到高峰,早于肌酐反应肾脏水平,认为尿NAG可作为CIN早期敏感的预测指标[16]。本研究显示观察组术后12 h、72 h血Cys-C、血UA、血NGAL较对照组低,对照组术后血Cys-C、血NGAL比术前增高,观察组术后血Cys-C、血NGAL较术前无明显变化,观察组术后血UA较术前降低;对照组术后12 h尿NGAL、尿NAG较术前及同时间观察组升高,而观察组术后尿NGAL、尿NAG较术前无明显升高;对照组术后72 h血肌酐高于术前,而观察组术后血肌酐水平与术前比较无明显变化。以上说明降尿酸治疗可改善CHD伴无症状HUA患者PCI术后肾功指标。何兆辉等研究者收集冠心病合并高尿酸血症患者,分为非布司他联合水化组、单纯水化组,非布司他联合水化组予以非布司他治疗,对比两组发现非布司他联合水化治疗可以降低术后6 h血NGAL、术后48 h血肌酐、血尿酸水平[17],本研究结果与此及既往研究[18-19]相符。本研究两组均无CIN发生,考虑与排除慢性肾脏病者有关。

本研究有一定局限性,包括:(1)研究周期较短,未进一步研究降尿酸对术后远期肾功能是否改善;(2)收集患者数目少;(3)本研究为单中心研究。目前关于冠心病合并高尿酸血症患者是否需要降尿酸治疗仍存在争议[20]。降尿酸对行PCI的患者肾功能改善作用仍需大量基础及多中心临床研究,以期改善冠心病患者整体预后。