颅脑超声检查对去颅骨骨瓣减压术后颅内情况的评估作用*

高春雷,史占华,赵鸿玲,孙志刚,张二成,康旭晖,王 娉

(1. 内蒙古科技大学包头医学院研究生院,内蒙古 包头 014040 ;2. 包头市中心医院神经外科;3. 包头市第八医院神经外科;4. 国药北方医院超声科;5. 包头市卫生健康委员会;6. 包头市中心医院急诊医学科)

去颅骨骨瓣减压术是目前公认的颅内减压最有效的方法,能够有效改善脑出血、脑外伤、脑水肿等疾病引起的颅内高压,起到保护脑组织的作用[1]。去颅骨骨瓣减压术对颅脑结构有所改变,对人体创伤较大,术后会出现一些并发症如脑出血、硬膜下积液、脑水肿等都是严重危害患者生命的并发症,所以去骨瓣减压术后需要对颅内情况进行有效地监控,提早发现并发症,这样才能起到保护患者并取得良好治疗效果的目的[2]。去骨瓣减压术(decompressive craniectomy, DC)术后颅内影像学检测手段主要包括CT和超声检测。CT检测是颅脑损伤检测的“金标准”,为临床上首要的检测手段[3],但操作比较复杂。颅脑超声与CT检测相比兼有方便、快捷、无创伤的优点,程洪瑜等[4]提出,颅脑超声可以反映出颅内情况,对颅内高压有一定的预测价值。那么,颅脑超声是否可以替代CT检测而得到临床推广呢?本研究通过颅脑超声和CT的检查结果比较,探讨颅脑超声检查对去颅骨骨瓣减压术后重症患者颅内情况的评估作用,为颅脑超声检查的推广应用提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年12月至2021年11月来自包头市中心医院和包头市第八医院因脑出血、脑外伤、脑梗死接受去颅骨骨瓣减压术的患者50名作为研究对象。纳入标准:(1)年龄14岁～80岁。(2)完成去颅骨骨瓣减压术及术后治疗。(3)临床影像资料完整。(4)住院时间>2周。排除标准:(1)年龄<14岁,或者年龄>80岁。(2)治疗期间病情恶化放弃治疗的,治疗期间死亡。(3)临床影像资料缺失。(4)住院期间出现多器官严重并发症。

1.2方法

1.2.1DC手术方法 本次研究参与的病患均采用DC治疗,依据实际情况选择骨窗位置进行手术。依据患者损伤部位及治疗需要进行骨窗大小的设计,手术中去除颅骨骨瓣后,清除颅内坏死组织及血肿和血块,完成清除后进行硬脑膜缝合,张力过大缝合困难的病患需取自体组织或人工生物材料进行组织缝合硬脑膜。

1.2.2颅脑超生检查方法 使用多普勒彩色超声仪,操作者均为持有全国大型彩色颅脑超声上岗证的临床医师,由年资5年及以上医生操作,采用无菌头罩包裹超声探头(频率2～5 MHz),用碘伏代替常规螯合剂,探头置于骨窗表面,防止重压引起颅内压增高。检查范围包括以下5个方面:(1)脑中线结构移位:在轴平面上如大脑镰凸面越过两侧脑室间中线,则定义为脑中线结构移位,并记录偏移距离。(2)颅内出血:①脑室出血:少量出血时强回声可局限于某一区域,其无回声区内存在散在点状强回声,大量出血时,侧脑室显著扩张,内呈均匀一致的强回声团块。②脑实质出血:脑实质内有强回声团块,边界清晰形态大小不一,可出现脑实质不同部位,并根据公式计算血肿大小[血肿体积(V)=轴位线上血肿最大层面之左右径(L)×轴位线上血肿最大层面之前后径(S)×冠状位上血肿之上下径(C)/2]。(3)脑室改变(宽度、移位):正常成年人侧脑室前角尖端最大平均距离为35 mm,>45 mm为异常;双侧尾状核内侧缘之间的平均距离为4 mm,>6 mm为异常;四脑室平均宽度为11 mm,>20 mm为异常。(4)硬膜下积液:靠近颅骨内板边缘清晰的低回声区,其内可伴点状中强回声。

1.2.3CT检查 所有患者完成床旁超声检查后立即进行颅脑CT检查。根据图像具体显像,最终得出颅脑血肿大小,估算出血量,血肿体积的计算公式同超声,即V=L×S×C/2,C为血肿的层厚,读取中线位置偏移数值及侧脑室宽度。

1.3统计学分析 所得数据采用SPSS 23.0软件进行数据分析统计,计量资料进行独立样本t检验,计数资料进行卡方检验。相关性评价采用线性回归分析,相关性标准:r值≤0.4,相关性极弱;0.41～0.59,低度相关;0.60～0.74,中度相关;r≥0.75,显著相关。两种检查方法的结果进行Bland-Altman一致性分析,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 50例研究对象,其中男性患者37例,女性患者13例,平均年龄48.35岁,脑出血患者6例,脑外伤患者28例,脑梗死患者16例。

2.2检查结果 治疗期间所选择研究50例患者共出现并发症30例,颅脑超声检出25例,漏诊5例,检出率83.33 %;CT检查检出30例,检出率100 %,两种检查检出率不存在较明显差异(P>0.05)。颅脑超声对于脑中线结构移位、颅内出血、脑室改变、硬膜下积液的总检出率要低于CT,但差异不大(P>0.05)。两种检查的影像学表现提示,CT检查中患者的出血灶为高密度影,影像显示出血灶区域表现不均匀,占位明显,可见脑中线结构明显移位,出血灶周边水肿带呈低密度表现,脑组织结构明显改变。颅脑超声检查脑出血患者脑组织中出血灶为高回声表达,水肿脑组织则为低回声表达,血肿形态不规则,检测中不能够发现明显的血流信号,出血灶范围显示清晰,边界明确。见表1,图1,图2,图3。

图1 脑中位线位移CT(左)与颅脑超声(右)检查结果

图2 硬膜下腔积液CT(左)与颅脑超声(右)检查结果

图3 脑出血CT(左)与颅脑超声(右)检查结果

表1 颅脑超声与CT并发症检查结果比较(n=50)

2.3两种检查方法结果比较分析 颅脑超声和CT两种检查方法对于患者出血后各项参数进行了测量。血肿大小的各项参数测量结果显示,颅脑超声测量血肿左右径的长度为(3.41±0.39)cm,CT检查测量血肿左右径的长度为(3.71±0.43)cm,两者比较差异不显著(P>0.05);颅脑超声测量血肿前后径长度为(2.49±0.25)cm,CT检查测量血肿前后径为(2.51±0.28)cm,两者比较差异不显著(P>0.05);颅脑超声测量血肿上下径长度为(2.48±0.48)cm,CT检查测量血肿上下径长度为(2.61±0.62)cm,两者比较差异不显著(P>0.05);颅脑超声测量血肿体积为(15.02±4.36)mL,CT检查测量血肿体积为(16.40±5.57)mL,两者比较差异不显著(P>0.05)。相关性分析结果显示,使用超声测量血肿左右径、前后径、上下径、血肿体积数值与CT测量血肿数值均具有良好的相关性(r值分别为0.889、0.972、0.886、0.995,P值均<0.005),见表2。血肿体积一致性分析,颅脑超声和CT两种检测方法所得血肿体积结果比较,一致性界限值为±47.23,所有结果均在95 %一致性界限内,两种检测方法在检测血肿体积上显示具有较高的一致性,见图4。

图4 血肿体积两种检查结果一致性分析

表2 颅脑超声与CT血肿指标检查结果比较

3 讨论

DC是通过手术方法去除颅骨部分骨组织,增加颅内容积,以达到降低颅内压力的一种治疗恶性高颅压的方法[5]。DC常见于重症颅脑外伤患者的临床治疗过程中,也有其他病因导致颅内压恶性增高后的临床治疗过程中的使用,如脑出血、脑梗死等[6-11]。DC的应用在临床上也是有一些争议的,主要是DC术后的并发症同样威胁着患者的生命安全,所以在选择DC治疗的同时应做好应对DC并发症的措施[12-15]。董平等人[16]的研究发现DC术中骨窗不够大、下界不够低、硬膜不缝合及脑脊液流体动力学的改变为并发症的常见原因,在严格掌握适应证的前提下,严密监测、早期发现和恰当治疗可使并发症的发生率明显降低。DC并发症的诊断,需要结合影像学检查的结果进行临床的判断,从而对于DC并发症进行确诊,然后再进行对应的临床治疗。现阶段最佳的影像学检查方法是颅脑CT检查,能够清晰地判断DC术后颅脑内部的结构变化,以及引起变化的原因,是DC术后并发症诊断的主要依据。但颅脑CT检查需要对患者进行搬运,存在许多的安全隐患,为了减小这些安全隐患,需要寻找一种效果相当的、能替代颅脑CT检查的影像学检查来辅助临床诊断。颅脑超声作为应用灵活,安全度高的影像学检查是一种选择。本次研究旨在通过颅脑CT检查和颅脑超声两种检查方法对比DC术后患者颅内状况的检测,观察颅脑超声与颅脑CT检查结果的一致性,为颅脑超声在DC术后的使用提供可靠的研究依据。

DC术后并发症的发病率一般较高,据报道可达50 %以上,本次研究50例患者共出现并发症30例,发病率为60 %,与其他报道相仿[17]。颅脑超声对于脑中线结构移位、颅内出血、脑室改变、硬膜下积液的总检出率要低于CT,但差异不大。对于DC术后出血后各项参数的影像学诊断进行颅脑超声与CT两种检查手段所得数据的相关性分析研究,对脑中线移位距离和血肿大小的各项参数也进行了测量,主要包括脑中线移位距离、血肿左右径长度、血肿前后径长度、血肿上下径长度、血肿体积的测算等,结果显示两种检查结果差异不大。

颅脑超声作为一种方便快捷的检查方法,在临床上的应用及其广泛,针对CT检查的仪器依赖性,不能够为患者提供更加方便快捷有效的影像学检查,颅脑超声的辅助检查将是一种有效的补充。颅脑超声与CT检查在DC术后并发症的影像学诊断中,表现出了非常好的一致性,是一种可靠的,有效的DC术后并发症诊断方法,并且其更加地便捷和安全,值得在临床进行广泛推广。