精神科无指征使用抗菌药物现状及干预策略分析

李焕芬，王金宝*，张建宏，王新法，孙玉玺

新乡医学院第二附属医院，1 药学部，2 精神科，新乡 453002

根据2015年原国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室发布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》的要求，经过各部门共同协作，某三级甲等精神病专科医院对于抗菌药物的管理取得了一定成效，住院患者抗菌药物使用强度已达到抗菌药物临床应用管理评价指标要求，但是住院患者抗菌药物使用率仍未达标。其中，该院精神科仍存在抗菌药物过度使用的现象，提示其对于非感染性疾病的鉴别诊断能力和抗菌药物的合理使用水平还有待进一步提高。为解决精神科住院患者抗菌药物使用率偏高的问题，该院药学部于2022年9月联合感染控制管理科、普通精神科等科室成立项目组，以期通过加强对临床抗菌药物使用的管理，尽快纠正有可能导致医疗缺陷的环节，持续提高医疗质量［1-3］。该项目为期3个月，通过数据提取与分析、现场交流讨论等达成共识，提出改善措施并执行；指定1名抗感染专业临床药师全程参与并负责，规范抗菌药物的临床应用并降低住院患者抗菌药物使用率。本研究以该项目为依托，通过对该院3个精神科室中使用了抗菌药物的出院病历进行分析，探究该院无指征使用抗菌药物的现状，并探讨干预策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三级甲等精神病专科医院，定编床位1500张，20个精神科室。该院精神科抗菌药物使用率达10.9%，远高于指标要求。通过统计该院各精神科2021年1～9月期间抗菌药物使用率情况，选定抗菌药物使用率最高的3个科室为本研究主要分析科室，即精神一科、精神二科、精神三科。

1.2 研究方法

选取3个精神科室2022年1～12月期间的1484例出院患者为研究对象。其中，以2022年1～9月期间的出院患者为对照组（n=1135），回顾性收集感染诊断、体温、检验指标、肺部CT、抗菌药物使用情况及转归情况等信息，分析感染性疾病分布情况及无指征使用抗菌药物的情况；以2022年10～12月期间的出院患者为干预组（n=349）并收集相关信息，重点监测住院期间感染的病例。对比分析干预实施前后3个精神科室患者的抗菌药物使用率、抗菌药物无指征使用率以及呼吸道感染患者病情的转归情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 目标科室干预前后抗菌药物使用率及无指征使用率

干预组的抗菌药物使用率（8.31%）低于对照组（20.79%，P＜0.05）（表1）。

表1 目标科室干预前后抗菌药物使用率

对照组使用抗菌药物的236例病例中，有75例（31.78%）为无指征用药；干预组使用抗菌药物的29例病例中，有3例（10.34%）为无指征用药（P=0.030）。

2.2 干预前目标科室感染性疾病分布情况

对对照组236例使用抗菌药物的病例进行点评分析，其中感染性疾病主要为呼吸道感染（190例，80.51%），包括肺部感染（108例，45.76%）和上呼吸道感染（82例，34.75%）（表2）。

表2 干预前目标科室感染性疾病分布情况

2.3 干预前呼吸道感染患者无指征使用抗菌药物情况

在对照组使用抗菌药物的190例呼吸道感染病例中，经评估有64例（33.68%）为无指征用药。其中，诊断为上呼吸道感染的病例中，有20例（24.39%）为无指征用药；诊断为肺部感染的病例中，有44例（40.74%）为无指征用药（表3）。

表3 干预前呼吸道感染病例无指征使用抗菌药物情况 n（%）

2.4 无指征用药的呼吸道感染患者干预前后的病情转归情况

干预组使用抗菌药物的29例病例中，有26例（89.66%）患者诊断为呼吸道感染且属于无指征用药的情况，但及时实施了干预，实际未使用抗菌药物。其中，仅有1例应用改良电休克治疗（modifled electroconvulsive therapy，MECT）后发热的患者在几天后发展为肺炎，经抗感染治疗后痊愈。总体来说，无指征用药的呼吸道感染患者中，使用抗菌药物者和不使用抗菌药物者的痊愈率比较无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表4 无指征用药的呼吸道感染患者干预前后的病情转归情况

3 讨论

3.1 精神科无指征使用抗菌药物的主要类型及干预策略分析

经分析，该院精神科无指征使用抗菌药物的情况主要分为4类：①在诊断为上呼吸道感染（院外感染）并使用了抗菌药物的患者中，部分患者无任何临床症状，仅有血常规检查结果显示白细胞轻微升高，此时并不能排除由于情绪激动和剧烈运动等引起的生理性白细胞升高，考虑无使用抗菌药物指征或指征不强。对于这类患者可密切观察，暂不使用抗菌药物。②在上呼吸道感染（院内感染）患者中，部分患者在上午接受MECT后，下午会发热，且大多数为低热，个别伴有白细胞升高，这种情况多是MECT的不良反应［4-5］，并不是细菌感染引起的。医护人员在治疗前应向患者及家属进行健康宣教，解释其常见的不良反应，出现发热时不必恐慌和焦虑。患者接受MECT后（尤其是前2次），如出现发热、白细胞升高且不伴有其他明显感染指征，可暂观察，建议使用物理或药物降温，不使用抗菌药物。③在诊断为社区获得性肺炎并使用抗菌药物的患者中，部分患者无任何临床症状（如发热、咳嗽、咳痰等），血常规正常，仅肺部CT提示肺部炎性病变。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）［6］，此种情况并不满足社区获得性肺炎的诊断，但存在部分患者或家属强烈要求抗感染治疗或部分医师仅依据肺部CT结果就进行抗感染治疗的情况。建议这类患者暂不用药，可进行降钙素原（procalcitonin，PCT）检测，PCT＜0.25ng/ml时不建议使用抗菌药物［7］。④在诊断为医院获得性肺炎的患者中，部分患者在接受MECT后突然发热、伴白细胞升高和肺部影像学改变，这种情况应考虑与吸入胃酸等无菌胃内容物引起的化学损伤性肺炎［8］进行鉴别诊断。但在实际临床诊疗中，多被诊断为肺部感染并使用了抗菌药物。不建议这类患者在吸入后就使用抗菌药物，因为抗菌药物可能会在无并发症的化学性肺炎患者中筛选出耐药菌。建议在吸入后48h、症状仍未消退时再使用抗菌药物进行治疗［8］。

3.2 抗菌药物使用情况

抗菌药物的滥用是引起医院感染、诱导细菌获得耐药的重要因素［9］，因此临床药师在规范抗菌药物的使用、遏制细菌耐药和降低医院感染中具有重要作用。本研究对该院抗菌药物使用率较高的3个精神科室进行了干预，结果表明，规范抗菌药物使用后，3个科室的抗菌药物使用率由20.79%下降至8.31%，且无指征用药率明显下降，提示该工作取得了一定成效，切实减少了精神科无指征使用抗菌药物的比例，一定程度上避免了抗菌药物的滥用。

3.3 无指征用药的呼吸道感染患者干预前后的病情转归情况

无指征用药的呼吸道感染患者中，使用抗菌药物者和不使用抗菌药物者的痊愈率比较无统计学差异，证明本研究所提出的干预策略并未增加患者感染或病情加重的风险。对抗菌药物的使用进行干预后，经统计有2例MECT引起的肺炎，但医师都选择第一时间使用抗菌药物进行治疗。这说明本研究所提出的干预策略第4条在项目团队中并未达成共识，即临床医师尚未认同MECT引起的肺炎可暂时不使用抗菌药物，其原因可能是临床上MECT引起的化学性肺炎与肺部感染难以区分。化学性肺炎可能会继发细菌感染，因此即使怀疑患有化学性肺炎，也常常会采取抗菌药物治疗。目前国内外大多数医生会给疑似吸入性肺炎的患者开具抗菌药物［10-11］。《成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议》［12］中建议吸入性肺炎不必即刻使用抗菌药物，但48h后不缓解或有脓胸或使用了抑酸剂的应使用抗菌药物。国外一项回顾性研究［13］证明，诊断化学性肺炎后8h内使用、不使用或延迟使用抗菌药物组在住院死亡率上没有统计学差异，不使用或延迟使用抗菌药物组的患者住院时间更短。下一阶段仍需要在团队中继续探讨实践各类抗菌药物使用的规范，达成用药共识，进一步规范抗菌药物的临床应用。

4 小结

本研究在规范精神科抗菌药物应用方面取得了一定成效，抗菌药物使用率、抗菌药物无指征使用率均有所下降。未来将把此次干预经验推广至全院精神科抗菌药物治疗性应用的各个方面，在巩固现有成果的基础上进一步提高抗菌药物合理使用水平。