仰头试验在诊断后半规管良性阵发性位置性眩晕中的价值

黄爱萍， 赵丽娟， 潘成珍， 周 瑶， 黄守菊， 庄建华， 钱淑霞

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是临床上最常见的外周性眩晕疾病，其特征是相对于重力方向的头位变化所诱发的复发性眩晕，其终生患病率为2.4%，后半规管最常受累［1，2］，PC-BPPV 是根据病史特征及位置诱发试验观察眼球震颤来诊断的，后半规管的位置性眼球震颤是上跳扭转向地眼震。Dix-Hallpike 试验是诊断后半规管耳石症的金标准［3-5］，我们在做仰头试验期间，经常观察到PC-BPPV 典型的扭转上跳眼球震颤，眼球扭转的方向往往就是受累的半规管侧别，为了进一步探讨仰头试验是否能有效引起PC-BPPV 的位置性眼球震颤，现回顾性分析2023年1月—2023年6月期间我们确诊的PCBPPV患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2023年1月—2023年6月期间经嘉兴市第二医院神经内科确诊的220 例单侧PC-BPPV 患者，其中女138 例，男82 例，年龄20～85岁，平均（59.5±11.7）岁，左侧99 例，右侧121 例。所有患者都符合2017年制定的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》中后半规管BPPV 诊断的方法标准［6］：（1）存在典型的临床表现，头位会随体位变化而诱发眩晕，伴有视物旋转，可伴有恶心，呕吐，常见躺下、起床或抬头晕；（2）Dix-Hallpike 试验诱发出：①短潜伏期（一般1～5 s）；②一定持续时间（一般＜30 s）；③快相向上向地扭转眼震；④恢复坐位时眼震有互换性；⑤反复诱发有疲劳性。排除标准：眼动试验异常或临床影像学检查提示中枢病变；甩头试验阳性；自发性眼震阳性；共济运动检查阳性。

1.2 检查方法 应用国际听力二维VNG 设备记录患者Dix-Hallpike试验中的眼震，VNG 记录到的Dix-Hallpike 试验患侧悬头位和坐起位诱发垂直眼震的方向、潜伏期、持续时间和强度作为观测指标。

所有患者均行Dix-Hallpike试验（见图1）及仰头试验（见图2）。Dix-Hallpike 试验：患者坐于检查床上，头向一侧扭转45°，迅速向后躺下，头悬于床下20°～30°，观察患者眩晕及眼震方向；如果头部向右侧扭转后诱发眩晕及逆时针扭转向上性眼震，则诊断为右侧后半规管BPPV。仰头试验：检者坐于椅子上，背靠椅子快速仰头45°～60°［7］，观察并记录眼震方向、眼震强度及持续时间（仰头位眼震）。

图1 Dix-Hallpike试验

1.3 统计学分析 应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，PC-BPPV 患者Dix-Hallpike试验患侧悬头位及坐起位诱发垂直眼震的参数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

220例患者在Dix-Hallpike试验悬头位和坐起位都通过VNG 观察到了垂直略带扭转眼震，在二维VNG 上垂直方向表现为向上和向下，因无法记录扭转相，所有我们用垂直相作为分析参数，患者同时伴有植物神经症状。悬头位出现的眼震强度较强，有渐强渐弱特点。患者Dix-Hallpike 试验各参数见表1，仰头位各眼震参数（见表2）。

表1 后半规管管石症患者患侧Dix-Hallpike 试验不同头位诱发眼震参数比较（±s，n=220）

表1 后半规管管石症患者患侧Dix-Hallpike 试验不同头位诱发眼震参数比较（±s，n=220）

头位悬头位坐起位t值P值潜伏期（s）3.52±1.74 2.38±1.18 6.393＜0.001持续时间（s）18.52±12.31 16.73±8.75 4.194 0.346强度（°/s）31.76±24.06 13.16±11.48 17.273＜0.001

表2 后半规管管石症患者悬头及仰头位诱发眼震参数比较（±s）

表2 后半规管管石症患者悬头及仰头位诱发眼震参数比较（±s）

头位悬头位仰头位t值P值例数（n）220 133潜伏期（s）3.52±1.74 8.21±7.05 8.251＜0.001持续时间（s）18.52±12.31 11.05±6.58 7.123＜0.001强度（°/s）31.76±24.06 10.11±11.62 15.564＜0.001

在仰头试验时，220 例患者中有133 例（60.5%）患者观察到了PC-BPPV 的典型眼震伴眩晕，慢相角速度为（10.11±11.62）°/s，扭转侧别即为受累侧。我们同时观察到有16 例（7.3%）患者在仰头试验时见上跳眼震，慢相角速度为（2.19±1.20）°/s，无法判断扭转方向。

仰头试验时眼震强度及持续时间均较悬头位小，潜伏期较悬头位更长，均有统计学差异。220 例患者Dix-Hallpike 恢复坐位时全部记录到了互换眼震，133 例仰头试验诱发眼震的患者中，只有15 例患者记录到了互换眼震，Dix-Hallpike 试验眼球震颤逆转的发生率较仰头试验高。患者在悬头位时诱发的眼震强度明显大于坐起位，差异有统计学意义（P＜0.001），悬头位潜伏期较坐起位长，差异有统计学意义（P＜0.001），但是两者的持续时间相近，差异无统计学意义。

3 讨 论

BPPV 又称耳石症，通常由起床、躺下、翻身等头位改变诱发，表现为短暂的眩晕发作［8］。临床上我们从眼震的潜伏期、持续时间、方向、类型、互换关系总结了五大特征，但是其病因和发病机制虽未完全阐明，目前大多认为BPPV 是由解剖病变引起的与解剖结构密切相关的生理表现，为耳石从椭圆囊脱落，进入半规管或者黏附于壶腹嵴［9］，壶腹嵴顶耳石症较常发生于水平半规管，而半规管耳石症则较常出现在后半规管，因为后半规管在内耳迷路中位置最低，所以后半规管最常受累［8，10，11］，占80%～90%。当患者头位突然改变时，半规管内耳石碎屑出现移位，从而产生运动错觉。根据特征性的位置性眩晕和变位试验检查时诱发眩晕与典型眼震可以确诊为BPPV［1，12，13］，悬头位时测试耳的后半规管处于垂直面上，将后半规管的受力方向对准最大重力方向，后半规管内淋巴向壶腹流动使壶腹嵴向椭圆囊侧偏斜产生抑制效应，而离壶腹流动使壶腹嵴背离椭圆囊侧偏斜产生较强的兴奋效应，从而有效地诱导后管中耳石碎片产生离壶腹移动，使壶腹毛细胞产生偏移，诱发上跳伴扭转眼震，当Dix-Hallpike 试验右侧悬头位时，耳石向总脚方向移动，带动内淋巴离壶腹流动，使壶腹嵴背离椭圆囊侧偏斜引起强刺激，诱发指向右上方的旋转性眼震，扭转方向即为受累侧［14］。

在二维的VNG 上可记录到较强的上跳性眼震和较弱的水平性眼震，同时伴有头晕。回到坐位时，耳石带动内淋巴做向壶腹流动刺激，产生下跳伴扭转眼震，也就是说，我们在做Dix-Hallpike 试验时应该两侧分别单独进行测试，从而判断哪侧后半规管为责任半规管。但在行变位试验时，一些有强烈的自主神经症状会给患者带来明显的不适感，特别对于一些复发性耳石症的患者会产生焦虑情绪，从而产生一些负面的影响［15］。

我们在临床工作中观察到Dix-Hallpike 证实的后半规管耳石症在仰头试验中同样观察到了诱发眼震，该耳石刺激效应与悬头位时引起的壶腹嵴偏斜效应相同，因此能同样诱发出耳石症的典型眼震。在本研究中，有133例（60.5%）后半规管耳石症患者观察到了上跳伴扭转的典型眼震及头晕，其眼震形式同后半规管的诱发眼震，因为仰头试验相对于Dix-Hallpike 更加简单，可在进行Dix-Hallpike 前先进行仰头试验，可以快速定位责任半规管。

BPPV 的眼震应该符合该疾病的病理解剖学机制，在眼震或头晕发生前会有潜伏期，典型的潜伏期是几秒的时间，但也有20～30 s甚至更长的时间。我们发现在仰头试验时，诱发眼震的潜伏期较Dix-Hallpike 试验长，所以我们在做仰头试验时，需要观察足够长的时间。可能是仰头试验幅度较Dix-Hallpike 试验小，在仰头位置时，可移动的角度相对于Dix-Hallpike 悬头位小，耳石移动的距离相对于悬头位短，产生的加速度较小，诱发眼震的幅度较小（见图1，图2 耳石移动轨迹），我们可以通过这种轻微的头部运动最大限度地减少患者的不适，使患者能更好地耐受检查治疗，减少不适性。在仰头试验时，也可看到部分微弱的上跳眼震（SPV＜2°/s），本试验中有16例（7.3%）患者观察到上跳眼震，因此在仰头位观察到垂直略带扭转或垂直眼震表明存在PCBPPV的可能性。

本研究的不足之处：由于使用的是二维眼震视图，所有无法量化扭转眼震，可在三维眼震视图辅助下进一步研究，记录眼球扭转的角度，鉴于其简单性，建议我们在做好自发性眼震、在行Dix-Hallpike试验前先行仰头试验，这可以简化PC-BPPV 的诊断和治疗过程。

伦理学声明：本研究方案经由嘉兴学院附属第二医院科研伦理委员会审批（批号：jxey-2020SZ01 6）,患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：黄爱萍负责实验操作、数据收集、论文撰写；赵丽娟、潘成珍、周瑶、黄守菊负责数据整理、文献收集、绘制图表、统计学分析；庄建华、钱淑霞负责拟定写作思路、指导撰写文章并最后定稿。