医养结合政策执行中的问题和优化

雷雨若　韩娜

医养结合是20世纪70年代西欧福利国家为应对人口老龄化压力和福利危机，而采取的一种平衡不断膨胀的养老服务需求与削减公共支出矛盾的创新政策。作为一种经济型的养老服务模式，不仅可以改善“医”“养”“护”原本相互分离的状态，进而整合相关资源，而且可以在高效满足老年人医养护需求的情况下，同时降低养老服务、医疗服务成本、解决医院老人“压床”现象，促进老年人的身心健康。

我国在2013年首次从国务院层面提及医养结合服务，2015年首次颁布医养结合专项政策，2019年明确医养结合机构概念，至今已进行医养结合试点数年。所谓医养结合机构，是指同时具备医疗卫生资源和养老服务能力的医疗机构或养老机构。截至2022年底，全国共有两证齐全的医养结合机构6986家。

然而，由于此前我国医疗卫生服务和养老服务体系长期处于相对独立状态，时至今日，我国很多地方的医养结合仍然“好比油和水，只是边界相搭，但实质并未融合”。总体上，我国的“医”“养”“护”服务整合还呈现碎片化局面，服务之间的传递相对低效，医养结合服务的供给效率并不理想。那么，为何政策出台数年，医养结合的实践并未达到预期效果，呈现出一系列非预期表征？造成这种现象的原因是什么？

一、医养结合中行为主体的行动逻辑

同一主体在不同事件场景中的行动逻辑不同，不同主体间的行动逻辑也受到各自主客观因素的影响。这些行为逻辑又是基于相关主体各自的利益诉求、约束条件形成的可能的策略选择，这些选择常常是政策执行偏离预期的重要原因。

1. 行政主体之间：政治压力与部门政绩的平衡

政府职能部门在上下级关系中，主要的行为逻辑有“完成任务的逻辑和政治联合体的逻辑”。医养结合中政府职能部门的逻辑亦如此。“完成任务”的逻辑是指，在医养结合过程中，下级部门往往承担着来自上级部门的指令压力，基于向上负责的權威机制，以及面临自上而下的考核，下级部门往往将完成任务、应对考核放在第一位，从而会产生“选择性应付以及共谋现象”。其中共谋现象即“政治联合体”逻辑的体现。共谋包括同级部门共同应对上级部门，也包括邻近上下级部门间共同应对更上一级部门的现象。其中各部门短期利益诉求随上级部门颁布的任务内容而变动，导致部门因追求短期利益（应对上级）而弱化长期利益（医养结合）的现象时有发生。

2. 政企之间：社会效益与经济效益的平衡

从政策过程看，政府是构建医养结合型养老服务模式的政策决定者。在我国，政府是公共利益的代表，其本质上追求社会效益；医养机构是构建医养结合型养老服务模式的政策执行者，注重经济效益，以利益最大化为经营目标。因此，政府与医养机构之间的合作往往围绕社会效益与经济效益展开，在医养结合过程中，资源与资金是政府职能部门与医养机构之间有效互动的主要障碍。医养结合是重资产投资，回报周期较长，如果资源、资金分配较为均衡，医养机构没有“生存”困难，则其将重心放于医养服务的供给，满足社会老年群体的服务需求，这在一定程度上与政府职能部门追求社会效益的目标重合。但如果没有完善的资源调动与资金分配机制，医养机构则会弱化医养服务供给，重视经济利益追求以保证自身的生存。因此，当政府职能部门与医养机构的目标重叠，二者共同推动医养结合型养老服务模式的建立；当二者产生利益冲突会导致医养结合机构参与动力不足，政府的决策得不到有效贯彻。

3. 医养机构之间：社会责任与经济利益的平衡

医疗机构和养老机构的利益诉求都包括基本的公共服务及经济利益。但是二者的服务供给性质不同，参与合作后的经济效益也不同。对于养老机构而言，与医疗机构合作会提升其服务供给多样性及服务质量，增加收益的可能性。对于高水平医疗机构而言，其参与合作反而会减少既有收益，并有较大的机会成本，而低水平医疗机构的医疗水平往往达不到高质量医养服务的要求，参与合作机会较少。在社会需求及政府倡导之下，医养结合是发展趋势，医养机构的合作难点不在于合作的建立，而在于合作的维持，任何一个导致医疗机构经济效益较低的原因，都可能导致二者之间因没有达到互利共赢的局面而终结合作关系。在医养结合政策执行过程中，医疗服务技术性较高且资源稀缺，因此在合作中医疗机构相较于养老机构具有主导性和决定性。

4. 医养机构内部：高薪资要求与成本控制的平衡

医养机构和护理人员的主要利益诉求都是经济利益，但在二者的关系中，医养机构相对于护理人员而言更有主动性。当医养机构能够提供令护理人员满意的薪资和职业晋升空间时，二者作为服务老年群体的一个整体而存在。但是当医养机构无法提供较高的薪资时，便会因难以招收优质的护理人员而降低机构入住率，进而影响营利目标的实现。此时，二者不再是一个整体，而是处于相对关系状态。

二、政策执行中的利益冲突

我国政府出台医养结合政策的初衷，是因为医养结合模式可以满足多方利益主体的需求。从政府角度，可以缓解财政支出压力，增加护理岗位以刺激就业等满足多方需求；从医疗机构角度，可以减少大型医院压床率和中小型医院空床率；从养老机构角度，可以提高养老机构的盈利水平；从老年人角度，可以满足其日益增加的养老和医疗需求。因此，理论上，医养结合政策的出台，各利益相关方都能从政策的实施中获取相应的收益，相关主体可以利益一致，共同促进政策落实。然而，在政策执行的实际过程中，各主体间利益并未能协调达成一致，导致政策执行呈现出一系列非预期表征。

1.行政主体间的利益冲突

一是高度模糊性政策导致地方政府执行偏差。我国现有的医养结合政策体系是以中央政策为指导，地方政策为补充的体系。当从科层制组织顶端传达下来的政策具有高度的模糊性时，基层执行者首先寻求其上一级领导对政策执行的解释、授意或者授权，而不是遵循政策最高层的意图。因为地方政府往往面临更为具体的事务，或因考量辖区的实际情况，或因考量政府政绩，其往往会对模糊性的政策选择性执行，造成执行偏差的结果。

二是部门权责划分不明降低政策执行效率。医养结合处于多个职能部门的交叉领域，在对原本相互分离的养老、医疗等资源进行有效整合时，由于原有资源属于不同的部门，因此在政策执行过程中往往会出现部门间为了责任最小化而谨遵部门政策的情况，也导致市场主体在面临特殊情况时，经常会被“制度化”禁锢而难以灵活应对，极大地削弱了政策效果。

三是政策目标过于量化导致地方政府倾向于应付。当前各地对医养结合工作的考核或总结，较为常见的统计数据有：当前出台政策多少项，建立医养合作关系的机构多少个，医疗机构和养老机构建立签约合作关系多少对，养老院以不同形式提供医疗服务的比例为多少等。这种指标性文件便会产生负面诱导效果。基层政府这种为应对上级考核，做出指标性政绩而没实际效果的行为不在少数，且似乎已达成共识——在“完成任务”的逻辑中，选择性应付和共谋。

2.政企主体间的利益冲突

一是目标兼容冲突：政府公益性目标与医养机构营利性的冲突。从利益诉求看，政府追求公益性与医养结合机构营利性之间难以兼容的本质，加大了二者的合作难度。大部分社会力量（尤其民间资本）参与医养结合的主要目的在于营利，只有营利才能保持动力持续运营。 总而言之，医养机构需要先“求生存”，而后“重服务”，但实际上往往在第一环节就面临挑战。

二是权力差异冲突：基层执法人员与医养机构负责人的冲突。基层执法人员作为医养结合政策执行的最后抓手，由于管理者和执法者之间信息不对称，执法者具有信息优势，可能会产生对其他机构或企业而言不公平的决策。从医养机构的权力来看，其作为医养结合政策的具体实施主体，决定着医养结合的实践效果。根据调研情况来看，部分公建民营机构在与政府的合作关系中，对于兜底保障工作表现为“得过且过”的状态。因为在获得政府政策支持后，医养机构拥有对服务提供的决定权，而这种权力在某种意义上等同于医养机构负责人的权力。

三是多头管理冲突：集服务于一身与分散管理的冲突。对于相互独立但建立合作关系的医养机构而言，医院的利益诉求是经济利益，其面对更新长者档案、定期查房等约定的服务内容没有积极性，会优先选择盈利项目去做，且没有较为严格的约束和惩罚机制。此时养老机构虽有不满，但其负责部门民政局无法对分属于卫健委的医院进行协调。此外，负责养老的民政部也无法对发改委的定价做出干涉。这导致医养结合实践面临问题时，无法沟通协调，造成“合”在合约上，难在实践中的局面。尤其當下医养结合政策体系缺乏统一的约束和激励机制，各政府职能部门只对自己负责，各为己利，导致政策“有文无实”，医养结合实际效率低下，难以实现预期效果。

3.医养机构间的利益冲突

一是资源供给冲突：资源不对等导致机构联盟动机不强。从供需关系看，医疗机构是医疗服务的供给方，养老机构是医疗服务的需求方，在我国医疗资源相对紧缺的背景下，作为医疗服务供给方的医疗机构在供需市场中占据优势，养老机构则处于弱势一方。由于医疗资源的稀缺，医疗机构在合作中占据相对主导的地位，医疗机构的参与意愿决定了二者合作的深度和广度，决定了养老机构的获利能力。医疗机构参与意愿受合作后创收能力及老年人的支付能力等因素的影响，而实际合作中，医疗机构表现为获利性低，机会成本高，这降低了医疗机构参与积极性以及医疗服务的质量和效率。

二是管理思维冲突：主导部门固化思维致使实践偏离初衷。当前我国医养结合由卫健委主导，卫健委的干部大多是医疗出身，其思维导向偏向于医院可以承担医养结合的主要内容。但是医院主导医养结合弊大于利，或是有压力，或是有指标，或是由于医院的长期逐利性，医院管理者容易养成思维惯性，遇到问题第一想到的是用药、动刀，导致医院去管理老人，主要力量是医生护士，成本增加，收费提高。且政府补贴不够时，医院依赖于医保，现在的医保已经亏空严重，无法持续提供保障，造成了严重的财政压力。有些医院甚至企图把养老项目作为“蓄水池”，在医养结合项目中获利。这不仅偏离了医养结合初衷，而且会对民营养老院会受到极大的冲击，阻碍医养结合市场化进程。

三是资金短缺冲突：以资金为本质的模式难以有效推进。我国现在的筹资机制不完善，资金来源渠道较窄，公办养老机构主要依赖政府公共财政资金支持，导致公共财政压力巨大。而民办养老机构往往通过市场化运营，采取较高收费标准来获利以维持机构正常运转。

4.从业人员和医养机构间的利益冲突

医养机构和护理人员之间主要存在三重冲突：一是服务目标冲突：收住多需求老人与高工作强度的冲突；二是服务定位冲突：提供优质服务与专业能力有限的冲突；三是发展规划冲突：提高服务水平与养家糊口诉求的冲突。

三、实现医养结合政策预期的优化路径

我国医养结合现阶段的问题主要在医养结合发展的后端——医养结合政策执行环节。在政策执行过程中，解决相关主体间因为利益差异而引起合作冲突，是机制调整的关键。

1.完善领导机制

在我国“医”“养”分而治之的背景下，医养结合的发展呈现“多龙治水”的局面。卫健委主要负责医疗健康事务的监管，且民政、工商、发改委、人社等多个部门的主要工作并不是医养结合，政策成效如何并不会影响到本部门的成绩。因此，卫健委作为主导部门难以调动其他部门的积极性，只能将工作重点放在自己部门负责的事务——提高医疗机构参与医养结合的动力——这并没有有效推进医养结合的整体发展。因此，为改变医养结合政策未达预期现状，医养结合改革应坚持在医养结合发展总方向的指导下，在党委领导、政府主导、社会参与、全民关怀的原则下，建立新的“领导联盟”或部门，整合医养结合的行政资源，专项负责医养结合事务，赋予其事务的决定权和资源的调度权，以便统筹协调、调适分歧。此外，通过完善相关机制，进一步规范医养结合实践，间接实现利益调控，达到医养结合服务全覆盖、服务连续性、及时性以及低价可获得性的最终效果。总而言之，要坚持在统一领导下合作、共享的原则。

2.完善资源及资金分配机制

在政府和医养机构的非预期利益联盟中，经济利益是核心要素，决定经济利益的要素体现为资源、资金等的分配及利用。在资源方面，除机构合作外，医养结合较为重要的一项内容是医疗资源对养老资源的介入与衔接，因此要平衡资源分配。在资金方面，我国养老服务业的资金来源单一，主要依赖于公共财政和福利彩票公益金，但近年来养老服务体系建设存在着巨大的资金缺口，因此要拓宽资金来源渠道，多元化资金体系。同时，支付保障体系的缺失是导致医养结合覆盖面较小的主要原因，应加快相关制度的完善。此外，还应完善对医养机构的利益激励机制，以调动医养机构的积极性，推动医养结合政策的落实。

3.完善需求评估及服务转介机制

在医疗机构和养老机构之间，整合相关利益主体的利益是管理其合作冲突关系的有效方法，这以按需有序的服务供给体系为前提，即完善需求评估机制——制定统一的需求评估标准，完善相应的服务供给网络。此外，在成熟的需求评估为前提下，转介机制的不畅通为主体间利益冲突与争斗留下操作空间，导致较多的医养结合实践问题存在于服务转介环节，因此构建完善的服务转介机制有利于提高医养结合政策执行效率。服务转介既存在于不同性质机构间（如，医疗机构和养老机构），也存在于相同性质不同层级的机构间（如，医疗水平不同的医疗机构）。

4.建立科学专业的人才体系

在医养机构和护理人员之间，存在护理人员队伍专业性差、人数少、待遇差、流失率高等结构性特点，这制约了医养结合养老服务发展。因此，应相对应地加大人才培养力度，提高人才存量资源运用率，完善职业晋升渠道和薪酬体系。