我国不同场所老年人失能状况的差异化分析：基于23 922例老年人的调查研究

孙可，孙超，郝金娟，许华钊，马燕，胡慧秀

1.100730 北京市，北京医院院办公室 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院

2.100730 北京市，北京医院护理部 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院

老龄化背景下，失能老年人口数逐渐增多［1］。老年人一旦失能，不仅增加死亡等不良结局的发生率，还会严重影响其生活质量，增加社会负担［2-4］。《关于加强新时代老龄工作的意见》［5］中指出要加强失能老年人长期照护服务和保障，完善从专业机构到社区、家庭的长期照护服务模式。因此，有必要了解社区、养老机构和医院老年人的失能状况［6-7］，进而分析家庭、社区及专业机构对于失能照护服务开展的差异化需求，从而实施针对性的资源分配，开展相应的预防或管理措施，促进失能老年人长期照护服务模式的完善［8］。但现有研究较多关注于单一场所的失能状况，较少关注不同场所老年人失能状况的差异及不同方面功能障碍的差异［9］。因此，本研究旨在探讨社区、养老机构与医院老年人整体失能状况的差异，并着重分析不同场所老年人各方面功能障碍的差异，以期为不同场所资源分配及失能长期服务模式的完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用多阶段抽样的方法，于2022年1月—2023年1月在我国华东、华南、华中、华北、西南地区分别便利选取1～2个省市，每个省市分别便利选取3所三级医院、2所二级医院、2个社区卫生服务中心和1个养老机构作为研究场所。最终纳入9个省市（北京市、湖南省、江苏省、广东省、福建省、新疆维吾尔自治区、贵州省、海南省、四川省）的27所三级医院、18所二级医院、18个社区卫生服务中心和9个养老机构的老年人作为研究对象。调查对象纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）无自我报告听力障碍，能够正常沟通交流。排除标准：（1）患有精神分裂、抑郁症等精神疾病；（2）疾病急性期（如手术等）。所有调查对象知情同意，本研究获北京医院伦理委员会审批（批件号：2021BJYYEC-325-01）。

1.2 方法

1.2.1 调查内容及评估工具

（1）一般资料：由研究者根据研究目的设计一般资料调查表，包含来源场所、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地类别和患慢性病种类。其中，来源场所包含社区、养老机构、二级医院和三级医院。

（2）基础性日常生活活动能力（Basic Activity of Daily Living，BADL）：采用巴氏指数（Barthel Index，BI）量表评价BADL，该量表由MAHONEY等［10］于1965年构建，共包含10个方面的能力，分别为进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯。BI量表总分100分，得分越高，表示BADL越高。总分＜40分为重度失能，41～60分为中度失能，61～99分为轻度失能，100分为能自理。其中，如一种能力没有达到满分（例如进食能力没有达到10分），则认为该种能力处于失能状态。

（3）工具性日常生活活动能力（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）：采用Lawton-Brody工具性日常生活活动能力量表进行IADL测定，该量表由LAWTON等［11］于1969年构建，共包含8个方面的能力，分别为上街购物、交通工具、食物烹饪、家务维持、洗衣服、使用电话、服用药物和处理财务，总分为24分，得分越高，IADL越高。总分24分为独立，否则，为IADL失能。

1.2.2 资料收集方法与质量控制：通过预试验，完成一份评估所需时间为15～20 min，且评估工作一般情况是在工作时间（8：00am～10：00pm）。

本研究在每个单位设评估员负责数据收集。数据收集使用课题组前期设计的“京医策老年人功能评估平台”微信小程序，由课题组采用线上会议的形式对所有参与单位的评估员进行评估平台使用方法的统一培训。资料收集前，各单位评估员使用统一的指导语，向老年人解释研究目的与内容，取得知情同意后，进行数据收集。同时，为保证数据收集过程中的质量，研究者每周在后台查阅问卷评估时间和用时，并联系评估时间在22：00～次日8：00或评估用时在15 min以下的评估者，保证数据的真实性。

1.2.3 统计学方法：采用SPSS 25.0软件进行数据整理和统计。量表数据缺失、一般资料数据缺失＞15%、问卷结果均一致或呈波浪形、问卷有逻辑错误的个案被删除。计量资料采用（±s）描述，计数资料采用相对数描述。因不满足平行性检验P＞0.05，不满足有序多分类Logistic回归条件，因此采用无序多分类Logistic回归分析探讨来源场所与BADL失能程度、采用二元Logistic回归分析探讨来源场所与IADL失能程度以及不同方面功能失能发生状况的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人一般资料

本研究共回收问卷27 344份，有效问卷23 922份，有效回收率为87.5%。老年人年龄为60～122岁，平均（71.5±7.8）岁；华北地区1 801例（7.5%）、华东地区4 387例（18.3%）、华中地区2 140例（8.9%）、华南地区3 487例（14.6%）、西南地区4 732例（19.7%）和西北地区7 375例（30.8%）；其他特征见表1。

表1 不同来源场所老年人的一般特征［例（%）］Table 1 General characteristics of older adults in different settings

2.2 老年人的失能状况

老年人BI总分为（89.07±20.44）分，其中自理13 604例（56.9%）、失能10 318例（43.1%，其中轻度失能31.8%、中度失能6.4%、重度失能4.9%）。各个场所BADL失能发生率为社区29.0%、养老机构74.9%、二级医院54.0%、三级医院44.6%，各个场所间BADL失能发生率比较，差异有统计学意义（χ2=967.295，P＜0.001），进一步进行不同场所间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Lawton-Brody工具性日常生活活动能力量表总分为（18.38±6.20）分，其中功能独立4 722例（19.7%）、失能19 200例（80.3%）。各个场所IADL失能发生率分别为：社区74.6%、养老机构96.4%、二级医院83.6%、三级医院81.1%，各个场所间IADL失能发生率比较，差异有统计学意义（χ2=248.282，P＜0.001）,进一步进行不同场所间的两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。老年人不同功能失能发生率见图1。

图1 老年人不同功能失能发生率Figure 1 Incidence of functional disability in older adults

2.3 老年人失能程度的影响因素

以BADL失能状况为因变量，以来源场所为自变量，并使用一般资料变量，包含年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地类别和患慢性病种对模型进行校正，进行Logistic回归分析，各因变量、自变量与控制变量赋值情况见表2。结果显示，不同来源场所是老年人BADL失能程度的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 Logistic回归分析变量赋值表Table 2 Assignment for variables in Logistic regression analysis

表3 不同来源场所老年人失能程度影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysiss of settings influencing disability degree for older adults

以IADL失能状况为因变量，以来源场所为自变量，进行二元Logistic回归分析，并使用一般资料变量，包含年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地类别和患慢性病种对模型进行校正，各因变量、自变量与控制变量赋值情况见表2。结果显示不同来源场所是老年人IADL失能程度的影响因素（P＜0.001），见表3。

2.4 老年人失能状况影响因素

以老年人不同方面功能是否发生失能为因变量，以来源场所为自变量，进行二元Logistic回归分析，并使用一般资料变量，包含年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、居住地类别和患慢性病种对模型进行校正。各因变量、自变量与控制变量赋值情况见表2。结果显示，不同来源场所是老年人BADL与IADL失能状况的影响因素（P＜0.001），见表4～5。

表4 不同来源场所老年人BADL失能功能状况的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of settings influencing BADL functional disability for older adults

3 讨论

3.1 老年人BADL和IADL失能状况不容乐观

本研究结果显示，43.1%的老年人存在BADL失能，80.3%的老年人存在IADL失能，高于HAI等［12］基于新加坡老龄化队列的研究（纳入社区老年人，平均年龄66.6岁）和MACINKO等［13］基于中国健康与养老追踪调查（纳入社区老年人，平均年龄63.3岁）的研究。原因可能是本研究中调查对象的年龄较高（平均年龄71.5岁），且除了社区老年人外，样本来源还包含养老机构与医院。相对于社区，养老机构与医院老年人多病共存等的患病率较高，影响了其功能状况。

进一步针对各功能的研究结果显示，BADL各方面功能中功能障碍发生率最高的3个方面分别为床椅转移、上下楼梯与平地行走，陈申等［7］在246例居家与养老机构老年人中的调查也显示出相似的结果，以上3方面功能均与离床相关能力、下肢功能密切相关。一项纳入17个研究的综述显示，随着时间增加，相较于上肢功能，老年人下肢功能下降较快［14］。分析原因可能是老年人久坐较多［15］，长期的久坐行为会影响下肢柔韧性、有氧耐力、平衡状况，增加衰弱或肌少症的发生率，进而对下肢功能影响较大［16-17］。以上现象也提示BADL也可能存在变化轨迹，未来可开展纵向研究，探索BADL的变化轨迹，从而实施针对性的预防和管理措施。除此之外，社区、养老机构和医院的护理人员应着重关注老年人的床椅转移、上下楼梯与平地行走能力，并早期实施针对性的强化干预。IADL失能发生率最高的3个方面功能为交通工具、家务维持、上街购物，与PROVENCHER等［18］对1 643例社区老年人的研究中失能发生率排名前3的功能相同，但排序不同（家务维持、上街购物、交通工具），原因可能是PROVENCHER等［18］的研究开展地点在加拿大，不同国情导致老年人对各方面功能的需求不一致，从而导致功能状况排序的差异。这3个方面功能失能发生率最高的原因可能是相对于其余IADL功能，这3项功能与老年人移动能力与下肢功能的相关性更大。针对IADL发生率较高的功能，护理人员应增加关注，可采取虚拟现实等技术增加老年人对IADL相关能力的体验，从而达到预防和改善IADL的目的［19］。

3.2 不同来源场所老年人失能程度与失能功能状况存在差异

本研究结果显示，不论是失能程度，还是大多数功能状况，养老机构老年人均有最差的表现。陈申等［7］的研究通过对场所之外的变量进行倾向值匹配，发现相对于居家老年人，养老机构老年人的失能状况更差。养老机构老年人轻、中、重度失能发生率均最高的原因可能是养老机构老年人一般状况相对较差，在国内，自评健康状况较差、家庭照护不能满足需求的老年人更倾向于选择入住养老机构［20］。其次，本研究发现养老机构洗澡、穿衣、上下楼梯、上街购物、食物烹饪、家务维持、洗衣服、服用药物功能尤为不佳（OR＞4），分析原因可能是因为这部分功能在养老机构中需求程度较低。相反，根据OR值，本研究发现养老机构进食、如厕、床椅转移、平地行走功能失能发生风险低于二级医院，原因可能是大多数养老机构需要1位照护者照护多位老年人，照护者无法在短暂的进食时间同时完成对多位老年人的喂饭，对于老年人的进食自主性就有一定的要求，多数养老机构会在日常工作中安排如行走等简单的活动，因而平地行走功能相对锻炼的较多。综上，不同功能状况在养老机构中存在差异的原因主要是需求程度与使用频率等的差异。而老年人失能状况的发生常伴随着认知功能的下降，甚至导致生存时间缩短［21］。鉴于此，未来仍需探索新的养老模式，既可以提供一个集中的养老场所与相对专业的照护，又可以锻炼老年人诸如食物烹饪等功能，以最大限度维持现有功能，延缓功能下降进程。

本研究结果显示，医院老年人BADL与IADL失能发生率处于中等水平，二级医院老年人BADL与IADL失能发生率高于三级医院。分析其原因可能是由于相较于社区，医院的老年人较多处于急性期状态，且有较多的慢性病，以上因素均与失能状况密切相关［22］。研究显示，失能状态可影响住院老年人预后，增加其死亡率和再入院率［23-24］。其次，本研究发现，在所有BADL功能与大多数IADL功能中，二级医院老年人表现更差，原因可能是现有的背景下，不同于三级医院多提供对于危重患者的救治，二级医院参与较多康复工作，聚集了部分有康复需求的失能老年人。但比较特殊的发现是在使用电话功能方面，三级医院失能发生率低于社区老年人，分析原因可能是在三级医院由于陪护和探视制度的限制，家属与患者见面机会有限，从而增加了使用电话的频率，且由于住院增加了亲朋好友间的电话联系，也提高了此方面的能力。未来可进一步探索不同能力在不同场所存在差异背后的机制，以便开发更具有针对性的干预措施。

本研究结果显示社区老年人BADL与IADL发生率最低。原因可能是相对于医院与养老机构老年人，社区老年人健康状况更好，因而这部分老年人的失能发生率相对较低［25］。除此之外，本研究结果显示，在BADL中，超过五分之一的老年人存在上下楼梯困难，但仍有较多老年人居住在只有楼梯的小区内，因此，政府应对居住老年人较多的小区进行适老化及无障碍改造，安装电梯等便民设施，从外界环境角度便利社区失能老年人的生活［26］。其次，社区IADL失能发生率达74.6%，其中交通工具和家务维持失能发生率较高，因此，可探索老年人交通工具失能原因，针对性地采取如公共交通服务适老化改造等措施，帮助交通工具失能老年人独立完成日常生活活动［27］，另外，进一步增加对互联网相关服务的支持力度，鼓励使用互联网服务协助家务维持，帮助失能老年人完成家务活动，以最大限度维持老年人的独立性［28］。

本研究通过对全国范围内23 922例老年人的调查结果显示，我国老年人BADL与IADL失能发生情况均不容乐观，BADL中的床椅转移、上下楼梯、平地行走与IADL中的交通工具、家务维持、上街购物更应引起关注。来源场所会影响老年人的失能程度与各方面功能失能发生率。养老机构老年人的各类程度失能发生率最高，其次是医院与社区，但不同功能在不同场所间的差异存在异同，如三级医院老年人使用电话功能优于社区，社区老年人上街购物功能优于医院。因此，应增加对老年人失能状况的重视度，对养老机构失能老年人倾斜更多的资源，进一步探索不同功能在不同场所存在差异背后的机制。虽然本研究为全国性的大样本调查，但仅为横断面研究，建议未来可开展纵向研究进一步探索不同场所老年人失能状况的变化轨迹，探索背后的因果关系，促进失能长期照护服务体系的进一步完善。

作者贡献：孙可进行数据处理、结果分析与文章撰写；孙超进行文章构思与设计、文章的质量控制及审校，对文章整体负责；郝金娟、许华钊、马燕进行数据收集；胡慧秀进行统计学处理与结果分析。

本文无利益冲突。