基于CIPP模型的全科基层实践基地指导医师门诊教学能力提升项目评价研究

吴玲燕，徐志杰，童钰铃，俞莹莹，毛玲娜，李博涵，孙雪，郭谊，宋震亚

310009 浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第二医院全科医学科

全科基层实践基地培训是全科住院医师规范化培训的重要组成部分，全科住院医师在基层实践基地指导医师（简称基层指导医师）的协助下实践临床思维与技能，熟悉基层医疗服务的基本模式和内容。基层指导医师具有较强的门诊教学能力是保证全科住院医师在基层实践基地有效提升全科医疗服务技能水平的关键因素。2021年7月，中国医师协会发布《全科专业住院医师规范化培训全科教学门诊规范》（简称教学门诊规范），明确了全科教学门诊是全科住院医师规范化培训的重要手段和核心内容，也是基层指导医师教学的主要任务［1］。目前，国内开设全科教学门诊的基层医疗机构数量逐渐增多；在该领域相关研究方面，虞智杰等［2］和王园美等［3］介绍了社区全科教学门诊的实践模式；陈亮等［4］通过考核评价的方法检验了短期培训在社区教学门诊中取得的效果。然而，尚无研究使用成熟的理论模型对社区教学门诊的整体实施情况进行综合评价，其组织和实施过程中面临的阻碍因素和应对策略仍不清晰，不利于社区教学门诊的普及和发展。

浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）全科专业基地自2021年5月起在其全科基层实践基地启动“分层督导式教学门诊”培训项目，该项目通过指导基层指导医师在教学门诊中对全科住院医师的培训，旨在提升基层指导医师的门诊教学能力，为社区全科师资队伍建设提供技术支持。本研究基于CIPP模型收集和分析“分层督导式教学门诊”培训项目的相关资料，对该培训项目的实施情况进行系统评估，为探明培训实施现状与阻碍因素，以及制定以问题导向的应对策略提供理论参考和策略支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 基层指导医师与全科住院医师：于2021年10月—2022年1月，采用目的性抽样的方法选择研究对象。纳入标准：（1）基层指导医师：①参加过省级及以上全科医学师资培训，并获得师资培训证书；②参加浙大二院“分层督导式教学门诊”培训项目≥3个月。（2）全科住院医师：①浙大二院全科专业基地2018—2021级全科住院医师；②接受≥1个月社区教学门诊培训。基层指导医师与全科住院医师的排除标准相同，均为“拒绝参与研究或签署知情同意书”与“口音较重可能影响录音资料的文本转录”。本研究已通过浙大二院伦理委员会审批［（2021）伦审研第（0877）号］。

1.1.2 政策文件、制度文件与电子文献：CIPP模型中的背景与输入评价中涉及政策文件、制度文件与电子文献的内容分析。纳入标准：（1）政策文件：①政策文件来源于中国医师协会与国家卫生健康委员会及其下设机关的官方网站；②我国建立全科医生制度以来，中国医师协会与国家卫生行政部门出台的一系列有关全科师资培训的政策文件；③政策文件内容须涉及基层医疗机构。（2）制度文件：①制度文件来源于浙大二院内部网站、全科专业基地电子文件集和基层实践基地内部文件；②浙大二院全科专业基地成立以来关于住院医师师资培训的一系列制度文件。（3）电子文献：①2011-01-01以来发表的涉及我国社区全科师资培训现状与需求的电子文献；②来源包括经过同行评议的学术期刊、学位论文与省级以上学术会议的论文集。排除标准：（1）政策文件：地方各级医师协会或卫生健康行政部门根据上级文件精神制定的政策文件。（2）制度文件：未被浙大二院全科专业基地正式执行或已废除的制度文件。（3）电子文献：勘误、短篇评论、案例报告等文献。

1.2 研究方法

1.2.1 CIPP模型评价法：CIPP模型是由美国学者斯塔弗宾于20世纪60至70年代提出并系统确立的一种教育项目评估模型，又称“改良导向的评价模型”，秉承“评价不是为了证明，而是为了改进”的核心思想，力求以综合全面的视角评价教育培训项目的各个方面，找出培训项目中各环节存在的问题，通过有效信息的及时反馈将评价结果作为教育项目改进的依据，从而实现教育培训项目质量的可持续提升［5］。

CIPP模型由背景（Context）评价、输入（Input）评价、过程（Process）评价和成果（Product）评价4个方面综合而成［5-6］。背景评价是根据国家和社会发展需要和培训对象的实际需求，对培训目标本身做出的价值判断；输入评价是对达到目标所需且可能获得的环境和资源进行评价，本质上是对培训方案的可行性评价；过程评价是对培训计划在实施的过程进行持续的核查、监督和反馈，评价者对是否按计划以及是否以有效的方式实施方案等方面进行评价；成果评价是对方案实施结果的评价，评价者通过测量、解释和判断培训取得的成果，确认培训对象的需求得到满足的程度。

本研究基于CIPP模型，使用内容分析法、专家会议法、深度访谈法、专家评分法、问卷调查法等研究方法，对浙大二院全科基层实践基地开展的“分层督导式教学门诊”培训项目进行分阶段评估，具体评估方法和内容如表1所示。

1.2.2 教学小组的组建：全科专业基地自2016年起组建教学小组，小组成员包括专业基地主任、教学主任及教学秘书，基层实践基地教学主任及教学秘书，专业临床基地和基层实践基地指导医师代表。教学小组每季度召开例会，讨论全科教学相关事宜。本研究项目相关内容包括专业基地督导老师遴选、社区全科师资遴选、访谈提纲确立以及各项考核结果的汇总评价等，均由教学小组成员在会议中充分探讨和分析后确定。

1.2.3 政策文件、制度文件与电子文献的收集：于2021年10月，通过检索官方网站、医院内部网站、全科专业基地电子文件集，基层实践基地教学管理人员提供的相关文件，以及万方数据知识服务平台和中国知网（CNKI）的方法收集培训项目相关的政策、制度与文献，检索的主题词包括：社区/基层全科师资、社区/基层指导医师、师资培训、教学门诊、门诊带教、门诊教学等。

1.2.4 访谈资料的收集：基于文献回顾结果［7-9］制定访谈提纲草稿，由访谈者对2名全科住院医师和2名基层指导医师分别开展预访谈后修订提纲，由教学小组讨论并审核确定提纲终稿。访谈提纲主要围绕全科住院医师/基层指导医师在社区教学门诊的经历和看法两个方面，受访者描述其参与社区教学门诊的整个过程并发表自己的看法。用目的性抽样法选择参与教学门诊的10名基层指导医师和7名2019级全科住院医师为访谈对象。访谈开始前，主持人向受访者说明访谈的流程和注意事项，受访者完成知情同意书的签署。访谈者按照一对一半结构化深度访谈的方法［10］，询问受访者关于参与社区教学门诊的体验与观点。访谈者使用录音设备（科大讯飞-sr501）记录访谈内容，每次访谈时长控制在30～45 min。

1.2.5 考核与评价资料的收集：对全科住院医师的考核包括出科考核与年度考核两部分。（1）出科考核由基层实践基地按照《住院医师规范化培训内容与标准》组织落实，考核项目包含理论考核和技能考核（满分为100分），成绩由教学秘书上传至“浙江省住院医师规范化培训信息系统网站”。（2）年度考核的临床实践能力考核对标《浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核要求》，采用客观结构式临床考核的方式，共设病人接诊（病史采集、体格检查）、医疗文书书写、临床思维与决策、基本技能操作、专科技能操作5个考站，由培训基地教学管理部门负责组织落实、组织命题及成绩统计（满分为100分）。

对基层指导医师的评价，采用《住院医师规范化培训评估指标（全科）》中的《接诊考核表》作为评分标准，由全科专业临床基地指导医师作为督导老师观察基层指导医师指导住院医师门诊接诊的整个过程并进行评价。评价内容包括主观资料（20分）、客观检查（20分）、评估（25分）、处置计划（25分）、整体印象（10分），评价结果由基层实践基地教学秘书整理并反馈到全科专业基地，经分析后在教学小组会议上进行反馈。此外，教学小组采用自制问卷于2022年1月底邀请全科住院医师及基层指导医师使用Likert五级评分法对培训项目进行满意度评价，内容包括教学场所与设施、指导医师的教学能力、教学制度及落实、教学激励制度，以及培训形式、内容和效果等7个维度。

1.2.6 资料整理与分析：由2名研究者按照纳入标准对政策文件、制度文件与电子文献资料独立进行筛选，由第3位研究者负责裁定分歧；按照自制的表格提取入选资料信息，包括名称、发布机构、发布时间、主要内容等，由1名研究者采用内容分析法对资料进行分析，使用文本对分析结果进行描述性呈现［11］。访谈者在每次采访后24 h内，反复听录音，将录音逐字转录为文本资料。对访谈资料的分析由2名研究者按照Colaizzi七步法进行，在资料分析过程中通过持续比较法不断完善主题［12-13］。定性资料的分析在MAXQDA 2020软件中完成。对全科住院医师考核结果的数据分析方法为描述性分析法，其中计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示，相关统计分析在Excel 2016软件中完成。

2 结果

2.1 背景评估

2.1.1 培训需求评估：优质的全科医学师资是培养高质量全科医生和促进全科医学发展的重要保证［8，14］。2012年原卫生部、教育部、财政部等联合出台的《全科医学师资培训实施意见（试行）》（卫办科教发〔2012〕151号）明确指出“通过提高全科医学师资培训能力和水平，保证全科医生培养质量”。2018年《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中亦强调了全科师资培训的重要性，提出“制定全科医学师资培训标准”“将教学业绩纳入绩效考核，带教经历和教学质量作为职称晋升的重要因素”。

基层实践基地培训是全科住院医师从理论走向实际，实现理论知识向实际工作能力转化的关键环节。全科门诊是全科医生的主要工作岗位，培养住院医师在全科门诊的岗位胜任力是全科住培的核心内容。自《住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》起，全科住院医师在基层实践基地轮转时间延长至7个月，并强调以门诊培训为主，突显了在全科医生培养过程中基层实践教学，尤其是社区全科门诊教学的重要性。表2呈现了部分具有代表性的政策文件信息。

作为社区全科门诊教学的主体，基层指导医师的门诊教学能力是确保门诊教学质量的关键。当前基层指导医师普遍存在“教学意识不足，教学方法不会，教学评价不懂”等问题，其教学能力的欠缺影响了基层实践基地的教学质量［8，15］。因此，积极培养基层指导医师的门诊教学能力，推动社区全科师资队伍的建设，对于提升全科住院医师的培养质量有着举足轻重的作用。既往调查研究提示，基层指导医师普遍认同全科门诊教学在全科住院医师培养中的重要作用，并认为自身存在临床诊疗能力和教学能力不足是影响教学效果的主要因素，并希望获得有助于提升门诊教学能力的培训［16-18］。同时，基层指导医师认为相较于以往授课式的培训，反复实践和带有针对性反馈的培训方式更有助于提升教学能力［19］。浙大二院全科专业基地自2016年签约两家社区基层实践基地以来，定期下派全科师资前往社区基层实践基地指导教学工作，其中包括开展教学门诊等工作。从以往的指导工作中发现，虽然大多数基层指导医师已经经过规范的全科师资培训，但在教学实践中仍普遍存在教学意识、教学方法和教学评价等方面的不足，亟须得到针对性的实践培训。

2.1.2 培训目标确立与评价：浙大二院自2021年5月起在小营街道社区卫生服务中心和南星街道社区卫生服务中心2家基层实践基地开展“分层督导式教学门诊”培训项目，该项目以提升基层指导医师的门诊教学能力为目标，促进社区全科师资队伍建设，实现全科住培质量的提升。该培训目标的确立基于培养基层指导医师门诊教学能力，强化社区全科师资队伍建设的需求。通过“一对一”指导、反复实践、快速反馈等个体化、针对性的培训，实现基层指导医师门诊教学能力提升的目标。

2.2 输入评估

2.2.1 教学门诊相关制度建设：浙大二院培训基地及全科专业基地始终秉承“以住院医师为中心，以能力为导向”的理念，制定了一系列教学门诊相关的培训制度，包括《住院医师规范化培训绩效管理制度》《住院医师规范化培训奖惩制度》《临床教学质量考核和评价制度》《全科专业基地住院医师管理制度》《全科专业基地师资管理制度》等，2家基层实践基地分别制定了《带教老师考核和激励制度》作为住院医师、基层指导医师及督导老师的管理、考核和奖惩依据。表3呈现了部分具有代表性的培训制度文件的信息。

制度文件的分析结果表明，培训基地及全科专业基地的制度涵盖了对于全科专业临床基地、全科指导医师及全科住院医师的管理、考评和奖惩，但基层实践基地所制定的考核和激励制度未能很好地与专业基地的制度衔接，缺少实施细则，无具体评优评先、体现绩效及优先晋升等详实的实施方案。根据“教学门诊规范”相关要求，教学小组制定了“浙大二院全科教学门诊知情同意书”“分层督导式教学门诊流程图”（图1），并使用中国医师协会发布的《住院医师规范化培训评估指标（全科）》中的《接诊考核表》作为督导老师的评分标准。

2.2.2 全科专业基地基本情况和督导老师的遴选：浙大二院全科专业基地是浙江省首批全科医师规范化培训基地，原卫生部首批全科住院医师规范化培训基地及首批国家重点全科住培基地。基地开设独立的全科门诊和全科病区，2021年全年门诊量7万余人次，出院1 600余人次。基地有全科医学科医师26名，其中省级及以上全科师资8名；在培全科住院医师52名，转岗医师7名。基地住院医师结业考核通过率连续3年达100.0%，2020年和2021年首次执业医师考核通过率分别为75.0%和92.3%。本培训项目遴选了本专业基地内8名全科师资（副高职称5名，高年资主治医师3名）作为督导老师，要求参加过国家或省级全科医学师资班培训并获得证书，具有3年及以上全科住培教学经验及丰富的全科门诊教学经验。

2.2.3 基层实践基地的教学门诊硬件建设和基层指导医师遴选：本全科专业基地于2016年签约小营和南星街道社区卫生服务中心为基层实践基地，两家基地均满足《住院医师规范化培训基地标准》中全科基层实践基地的建设标准，并严格按照“教学门诊规范”要求开设“全科教学门诊”。本培训项目在2家基地各遴选5名基层指导医师，共10名，其中女性8名（80%），平均年龄（42.7±4.4）岁（年龄范围为37～51岁），分别有6名（60%）和2名（20%）具有高级职称和研究生学历，平均工作年限为18年。

2.3 过程评估

2.3.1 培训项目进展情况：全科专业临床基地与基层实践基地均设置教学秘书，由教学秘书为督导老师、基层指导医师及住院医师制定了详尽的教学门诊排班表，以确保培训计划的顺利实施。2021年5月—2022年1月有8名的专业基地督导老师，10名基层指导医师、27名住院医师参与了本项目，共完成了57人次“分层督导式教学门诊”，每位基层指导医师参与4～7次，住院医师以7名2019级全科住院医师为主，每人参加4～8次，3名2018级住院医师在结业考核前亦参与了本项目，每人参与1～2次，其余17名2020级和2021级住院医师每人参加1～2次。

2.3.2 利益相关人员的反馈：对全科住院医师和基层指导医师的半结构化深度访谈结果提示了“分层督导式教学门诊”培训项目在实施过程中得到的认可与面临的阻碍因素。在成果上，受访者一致认可基层实践基地为教学门诊专设了独立的诊间，拥有完备的硬件设施，能满足日常门诊教学需求；部分受访者提及基层实践基地设置兼职教学秘书负责教学门诊相关人员排班、各项表单的准备和整理等相关工作，在程序上确保了教学门诊的顺利开展；此外，亦有受访者对教学门诊中基层指导医师和全科住院医师的较高的积极性和参与度表示认同，并肯定了督导老师在教学门诊中的积极作用。另一方面，受访者反映培训项目面临3个方面的实施阻碍因素。一是教学激励制度不健全：2家基层实践基地制定的《带教老师考核和激励制度》内容较为简单粗糙，激励措施不够细化，如仅表述为“与晋升挂钩、优先评优”等，缺少具体的考核办法和标准，忽视对教学质量的考察；二是教学门诊患者招募困难：社区教学门诊患者的参与积极性不高，时间充裕、病史典型的“优质”患者较少，难以满足教学门诊需求；三是教学培训内容适用性不足：部分基层指导医师反映全科专业基地督导老师对基层医疗工作不够熟悉，对患者病情及其家庭背景未能提前了解，在指导社会因素、患者依从性及健康教育等方面缺乏针对性。表4展示了部分利益相关人员的访谈结果。

表4 部分利益相关人员访谈结果Table 4 Results of interviews among partial stakeholders

2.4 结果评估

2.4.1 基层指导医师门诊教学能力得到提升：对基层指导医师的评价结果显示，随着师资培训工作的推进，基层指导医师门诊教学能力的评分结果整体呈上升趋势，从第1轮次的（78.6±5.7）分提升至第7轮次的（87.8±4.5）分，平均分值涨幅达11.7%。表5呈现了7轮评分的整体结果。

表5 基层指导医师门诊教学能力评分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

表5 基层指导医师门诊教学能力评分（±s，分）Table 5 Evaluation scores of community preceptors' abilities of ambulatory training

总分（100分）第一轮17.9±1.315.3±2.118.2±3.120.1±2.57.1±1.378.6±5.7第二轮17.3±1.415.5±2.217.9±3.220.5±2.57.3±1.478.5±6.0第三轮17.6±1.416.1±1.918.5±3.520.9±2.77.8±1.380.9±6.3第四轮17.7±1.516.8±1.818.7±3.920.3±3.17.8±1.581.3±7.1第五轮18.2±1.417.2±1.619.5±3.821.4±2.58.2±0.784.5±6.0第六轮18.4±1.317.7±1.620.3±3.021.6±2.28.4±0.786.4±4.6第七轮18.5±1.117.9±1.521.4±3.221.6±2.18.4±0.787.8±4.5轮次主观资料（20分）客观检查（20分）评估（25分）处置计划（25分）整体印象（10分）

2.4.2 全科住院医师各项考核结果：参与本项目的住院医师以7名2019级全科住院医师为主，其他年级住院医师参与频次较低，本研究仅分析这7名医师的考核结果。全科住院医师临床思维考核的成绩均在90分及以上；2021年12月全体通过年度考核，在病史采集、体格检查、临床思维和首程书写等门诊接诊相关技能考核项目成绩均超过合格分值（80分）。全科住院医师的基本特征和考核结果见表6。

表6 2021年度全科三年级住院医师基本信息及其社区实践基地出科考核及年度考核结果Table 6 Basic information and assessment results of third-grade GP residents in 2021

2.4.3 项目满意度评价：全科住院医师与基层指导医师对培训项目整体满意度良好。全科住院医师与基层指导医师对“教学场所与设施”“培训形式”“培训内容”及“培训效果”的满意度（即填写“满意”或“非常满意”的比例）分别为97.3%（36/37）、94.6%（35/37）、94.6%（35/37）和91.9%（34/37）；分别有81.5%（22/27）和92.6%（25/27）的全科住院医师对基层指导医师的“教学能力”和“教学制度的落实”表示“满意”或“非常满意”，但基层指导医师对“教学激励制度”的满意度仅为20.0%（2/10）。40.0%（4/10）基层指导医师对“教学制度及落实”的表示“不满意”或“非常不满意”。

3 讨论

3.1 培训项目实施现状分析

本研究基于CIPP模型，从背景评价、输入评价、过程评价和结果评价4个方面对浙大二院“分层督导式教学门诊”培训项目的阶段性实施情况进行评价。对相关政策文件的分析结果表明，加强全科医学师资队伍建设，是培养高质量全科医生和促进全科医学发展的重要保证。基层指导医师作为基层实践培训的实际实施者，其教学能力的培养已逐渐受到我国全科医学研究者的重视，有关其培养思路、模式和成效的观点和研究在近十年的报道越来越多。与此同时，很多研究也指出了基层指导医师在教学积极性和教学能力方面普遍存在短板，影响了全科基层实践基地的教学质量［15］。为加快基层实践基地全科师资队伍的建设，本研究所在单位启动了“分层督导式教学门诊”培训项目，对2家基层实践基地的教学门诊按标准进行完善，并遴选了10名基层指导医师参与培训，根据中国医师协会和浙大二院教学部的相关政策和培训制度拟定了社区教学门诊的操作规范与评价标准，为培训项目的顺利开展提供了必要的保障。

不同于以短期理论授课为主的师资培训班［20］，“分层督导式教学门诊”培训项目重视实践在基层指导医师门诊教学能力提升中的核心地位，通过督导老师连续在社区教学门诊开展现场评价并提供及时反馈意见，基层指导医师尽可能在教学实践中获得更直观的门诊教学水平提升，因而该培训项目在实施过程中获得了基层实践基地的支持。从过程评价的结果上看，在9个月的培训周期中10名基层指导医师共完成了57人次社区教学门诊培训，通过对基层指导医师和全科住院医师代表的深度访谈，多数受访者提及了教学门诊具备“硬件设施完善”“组织安排合理”和“培训参与度高”的优势，表明培训项目中基层实践基地及各方人员对培训项目的实施较为重视，培训项目的运行已经步入正轨。

另一方面，深度访谈结果提示“分层督导式教学门诊”培训项目在实施过程中面临3个方面的阻碍因素，即“教学相关激励制度不健全”“教学门诊患者招募困难”“教学培训内容存在隔阂”。首先，基层指导医师参与教学门诊的积极性仍有提升空间。对激励制度的优化能促使基层指导医师在参加教学门诊前更专注地准备教学内容。其次，教学门诊患者招募困难，有客观层面患者配合度较低等方面因素，亦与基层医疗卫生机构对教学门诊的宣传重视不足相关。部分社区患者由于不了解教学门诊的过程和作用，参与教学门诊的积极性不足。第三，全科专业临床基地督导老师提出的教学改进建议存在适用性不强的问题，这一问题可能与全科专业临床基地的督导老师缺少基层医疗实践经验、在参与社区教学门诊活动前未提前与基层指导医师深入沟通有关。

3.2 对培训项目结果评价的探讨

本研究统计了基层指导医师在培训期间参加的7轮门诊教学能力考核结果，评价总分呈逐步上升趋势，该结果与国内相关基层指导医师培训结果类似。例如，南京医科大学附属江宁医院对临床教学基地及5家基层实践基地的60名全科师资（其中基层指导医师25名）开展了包括社区教学门诊在内的培训，结果显示参与培训后全科师资在理论考试、基本技能考试和教学查房3个方面均有显著提升［21］。鉴于多数基层指导医师已能够适应培训项目的评价规范，下一阶段的培训应适当提升对基层指导医师门诊教学能力的考核要求，鼓励其更充分地准备教学内容。

本研究收集了7名2019级全科住院医师出科考核和年度考核成绩，结果显示7名住院医师均通过两考，且其具备合格的社区门诊接诊能力。既往研究表明，对基层指导医师的教学能力培训有助于提升全科住院医师的临床能力。例如，上海市枫林街道社区卫生服务中心对16名基层指导医师进行理论课程、教学演练、教学实践三阶段形式的系统培训，培训后期带教的全科住院医师在全科理论知识、体格检查和临床操作技能3个方面均有显著提升［22］。目前的门诊接诊能力偏重于疾病的诊断，鉴于慢病管理在社区全科医生日常工作中的重要性，在下一阶段的培训中，本研究团队考虑加强对全科住院医师门诊环境下慢病管理能力的培训。

除考核评价外，本研究还使用问卷调查了基层指导医师和全科住院医师对培训项目的满意度。满意度调查结果显示，项目培训的形式、内容、效果和设施得到认可，但仅有二成的基层指导医师对教学激励政策表示满意，提示激励制度可能没有发挥预期作用。本研究调查得到的满意度高于短期理论授课为主的师资培训班，例如重庆市全科医学教育中心在2008年对参与短期培训的136名全科师资（其中基层指导医师53名）开展的培训满意度调查显示，培训的整体满意度为58.8%，仅有30.9%的受访者认可其能够掌握培训内容［20］。对培训项目的满意度差异可能与不同的培训模式有关，但由于本项目纳入的研究对象较少，且无法排除人际关系等因素的影响，调查结果应当得到谨慎解读。

3.3 培训项目的改进策略

3.3.1 持续优化基层指导医师激励制度：建立细化与合理的教学能力考核和激励制度是促进社区师资队伍建设的重要保障。相关制度的制定应在充分听取利益相关者意见的基础上，囊括基层指导医师准入标准、考核标准、评优标准、教学津贴发放标准、职称晋升及外派进修名额等方面，从而在基层医疗机构能力范围内有效激励基层指导医师保质保量地完成教学工作。临床专业基地亦应当加强对基层指导医师的培养和激励，如招募其参加医院常规的各项师资培训活动，包括临床知识技能、教学能力及科研能力提升培训等，提供基层指导医师外出培训机会并承担相关费用，基地内评选优秀带教老师时优先考虑表现突出的基层指导医师，重点打造基层指导医师中的“种子”选手等。

3.3.2 拓展招募途径，为教学门诊招募适合教学患者：为应对社区教学门诊患者招募难的问题，基层指导医师有必要积极拓宽招募途径，在日常诊疗工作中留意适合教学的典型患者，在沟通中适当引导，鼓励其预约教学门诊。在社区教学门诊中，基层指导医师应重视健康管理的理念和方法，指导住院医师对患者进行全面的风险评估和适当的健康教育，提升患者就医获得感和满意度；同时，基层医疗机构应注重对社区居民进行有关教学门诊的宣传，结合老年人体检、社区义诊等活动提高教学门诊在居民中的知名度，吸引其主动预约教学门诊，并通过对患者的深度评估和健康管理，打造全科医疗的连续性特色，提升社区卫生服务质量。

3.3.3 开展面向基层医疗实际需求的教学方法培训：面向基层指导医师的教学技能培训，内容上应基于基层医疗的实际需求结合实际社区临床教学场景，以提升其以教学能力为目标开展有针对性的教学技能的培训。例如，在门诊教学中的“一分钟教学法”“三明治反馈法”等内容，都是基层指导医师在实际教学工作中需要熟练使用的教学技能。通过反复培训实用教学技能，能够帮助基层指导医师快速掌握并在实际教学工作中应用教学技能，从而提升对全科住院医师的门诊教学效果。针对基层指导医师反映的教学改进建议不适用问题，可鼓励基层指导医师在教学门诊活动前主动联系督导老师，共享患者的病史资料和门诊中需要解决的问题，由后者提前评估门诊教学中适合使用的方法及注意事项，从而提升门诊教学培训内容的适用性。

3.4 小结

本研究采用CIPP模型对浙大二院“分层督导式教学门诊”培训项目的实施情况进行系统评估，其优势在于使用了多种研究方法收集定性和定量资料，为全科专业基地的管理者提供了全面的观察视角，将整个评价活动贯穿于培训项目的全过程，充分体现了评价的形成性功能，并有机地结合多种方法探明培训项目存在的不足，有助于切实提出问题导向的质量改进措施。然而，CIPP模型自身存在适用性不足的局限性，由于本培训项目实施的时间较短，参与其中的全科住院医师和基层指导医师的数量有限，评价指标的选择不够客观全面，因而需要结合培训的实际谨慎地分析评价结果，进一步扩大研究范围以加强研究结果的可推广性。

综上，本培训项目在初步实施9个月后在基层指导医师门诊教学能力提升、全科住院医师临床能力以及对培训项目的满意度上取得了较为理想的反馈。然而，在完善教学相关激励制度、加大教学门诊患者招募力度、传授基层指导医师教学方法等方面仍有较大的改进空间，在下一阶段的培训中需要结合基层实践基地的实际情况制定相应的策略，以持续地改进培训质量。

致谢：对小营街道社区卫生服务中心罗原医师、周晔宁医师，南星街道社区卫生服务中心许美群医师、叶华医师参与社区教学门诊项目的效果评估工作表示感谢，同时感谢参与深度访谈的其他社区全科指导医师和全科住院医师，并特别感谢首都医科大学月坛社区卫生服务中心杜雪平教授为项目实施提供的宝贵指导意见！

作者贡献：吴玲燕负责文章的构思与设计、文献和资料收集与整理、论文撰写与修订；徐志杰负责文章的构思与设计、论文撰写与修订；李博涵、孙雪负责文献和资料收集与整理；宋震亚、童钰铃、郭谊、毛玲娜、俞莹莹负责文章的质量控制及审校；宋震亚对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。