中老年人群打鼾与动脉粥样硬化心血管疾病10年发病评估风险的相关性研究

罗元欣，彭德荣，张琳，刘海英，谭军

200000 上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心

以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是心血管系统中的常见疾病，主要由动脉粥样硬化斑块积聚导致的动脉狭窄引起［1］。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国目前心血管疾病现患人数约为3.3亿，2019年在农村及城市的死因占比分别为46.74%和44.26%［2］，ASCVD作为心血管疾病的重要组成部分，近5年来患病率逐年上升，且呈现出年轻化态势［3］。打鼾是睡眠呼吸时由于气道狭窄或体位不正导致呼吸阻力增加，引起周围软组织和气管壁震动而产生的一种生理现象，长期或严重的打鼾常伴随低氧血症及高碳酸血症等病理变化，与糖脂代谢异常及胰岛素抵抗等问题相关，是阻塞性呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的重要指标之一［4］。多项研究表明，打鼾是高血压、心血管疾病、糖尿病及慢性肾病的影响因素［5-7］。本研究旨在通过监测打鼾频次及相关人口学信息，探讨打鼾与ASCVD发病风险及血脂指标的关系，为制定ASCVD的预防控制策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依托于上海市静安区彭浦新村街道开展的“心血管病高危人群早期筛查与综合干预”项目，按照国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的标准于2018—2021年采取多阶段分层整群抽样的方法对上海市静安区35～75岁常住居民（筛查前12个月内在上海市静安区居住6个月以上的居民）进行调查。第一阶段将辖区内的小区根据相对位置分为东部、西部、南部、北部及中部5类，分别随机抽取10%的小区。第二阶段在各小区中随机抽取20%的常住居民，将其中没有参与意愿且不符合条件的居民剔除后，其余的设为研究对象。并尽量使登记对象符合上海市静安区居民的年龄层结构，避免职业人群集体筛查。筛查对象均签署知情同意书。本研究依托于《国家心血管病中心心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目》，在该项目技术方案中对伦理问题进行了详细阐述。

1.2 研究方法

通过问卷调查和实验室检查收集数据。问卷调查的内容包括基本人口学信息（年龄、性别、学历等）、是否打鼾、打鼾频次、身高、体质量、腰围等信息，调查人员均经过统一的培训。实验室检查内容包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

1.3 诊断标准

（1）超重定义：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2；（2）肥胖定义：BMI≥28 kg/m2；（3）打鼾频率定义：每周打鼾1～2次为轻度打鼾；每周打鼾3～4次为中度打鼾；每周打鼾5～7次的为重度打鼾，回答“否”者为不打鼾；（4）糖尿病诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南2020》［8］制定；（5）高血压诊断标准根据《中国高血压防治指南2018年修订版》［9］制定；（6）吸烟定义：每天至少吸1支烟且持续时间≥6个月；（7）饮酒定义：每周至少饮酒1次且持续时间≥1年；（8）高三酰甘油血症定义：TG≥1.70 mmol/L；（9）高总胆固醇血症定义：TC≥5.18 mmol/L；（10）高低密度脂蛋白胆固醇血症定义：LDL-C≥3.37 mmol/L；（11）低高密度脂蛋白胆固醇血症定义：HDL-C＜1.04 mmol/L；（12）根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［10］中的流程及要求对研究对象进行风险评估，按ASCVD 10年发病风险＜5%、5%～＜10%、≥10%分为低危组、中危组和高危组。

1.4 统计分析

使用SPSS 23.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，理论频数＜5时，采用Fisher's确切概率法。对单因素分析有显著意义的因素行有序多分类Logistic回归分析，并计算OR及95%CI。分类变量用Mantel-Haenszel χ2检验进行趋势性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上海市中老年人ASCVD 10年发病风险

共计10 898名居民参与了本研究，剔除对个人打鼾情况不清楚的1 079名，共计9 819名被纳入研究。其中男4 376名（44.6%），女5 443名（55.4%）；年龄（58.2±9.7）岁。随着ASCVD 10年发病风险等级上升，年龄、男性、超重或肥胖、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症、打鼾频率比例均呈上升趋势，高中以上学历占比呈下降趋势（P＜0.001）。见表1。

表1 上海市中老年ASCVD 10年发病风险相关性分析［例（%）］Table 1 Correlation analysis of 10-year risk of ASCVD in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.2 不同性别中老年人群打鼾频率与ASCVD 10年发病风险相关性的Logistic回归分析

以ASCVD 10年发病风险为因变量，以年龄、性别、高血压、糖尿病、超重或肥胖、饮酒、高中及以上学历、吸烟、打鼾程度为自变量（赋值见表2）进行Logistic回归分析。在总人群中，模型1结果显示与不打鼾相比，轻度打鼾、中度打鼾及重度打鼾均是ASCVD 10年发病风险的危险因素（P＜0.05）。模型2在模型1的基础上调整了年龄，模型3在模型2的基础上调整了高血压、糖尿病、超重或肥胖、吸烟、饮酒、学历因素，结果显示打鼾频率上升会引起ASCVD 10年发病风险等级上升，且随着调整因素的增加，对应OR值降低。进一步将总人群按照性别划分为男性和女性后，与不打鼾组相比，重度打鼾与ASCVD 10年发病风险等级相关，且男性重度打鼾的风险大于女性，但轻度打鼾及中度打鼾与ASCVD风险不相关（P＜0.05）。见表3。

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 上海市中老年人群打鼾频率和未来10年ASCVD发病风险的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of snoring frequency and risk of ASCVD in the next 10 years in middle-aged and elderly population in Shanghai

2.3 打鼾频率与ASCVD风险因素相关性的Logistic回归分析

以打鼾频率为因变量，高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症为自变量（赋值见表2）进行Logistic回归分析。在总人群中调整了年龄、性别、高血压、糖尿病、超重或肥胖、吸烟、饮酒和学历后，结果显示与不打鼾相比，重度打鼾是高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素［OR（95%CI）=1.32（1.07～1.64）、1.56（1.21～2.01）、1.49（1.01～2.21）和1.14（1.00～1.31），P＜0.05］。中度打鼾是高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素［OR（95%CI）=1.39（1.03～1.87）、1.26（1.06～1.49），P＜0.05］。轻度打鼾与ASCVD风险因素无关（P＞0.05）。见表4。

表4 上海市中老年人群打鼾频率和ASCVD风险因素相关性的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlation between snoring frequency and ASCVD risk factors in middle-aged and elderly population in Shanghai

3 讨论

本研究选取的研究对象为上海市中老年人群，通过ASCVD风险评估结果将研究对象分为低危组、中危组和高危组，占比分别为60.4%、18.3%及21.3%，首先将可能与ASCVD发生相关的风险因素进行了相关性分析，结果显示肥胖、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症与ASCVD风险等级相关，进行趋势性检验后，随着ASCVD风险等级的上升，以上指标阳性占比呈上升趋势，年龄及打鼾频率的增加与ASCVD风险等级呈正相关关系。疾病负担研究（Global Bueden of Disease，GBD）结果显示，高BMI导致的死亡占CVD总死亡人数的11.98%，与脂肪的过度堆积有关［11］。吸烟作为ASCVD的高危风险因素，不仅与其直接相关，而且还可通过与高血压及糖尿病的协同作用，加速该病进程，降低个体预期寿命［3］。

进一步探讨打鼾频率与ASCVD的关系，Logistic回归分析结果显示，打鼾频率增加会引起ASCVD风险上升，二者显著相关，且随着调整因素的增加，对应的OR值下降。进一步将人群按照性别分为两组，与不打鼾组相比中度打鼾及重度打鼾与ASCVD风险等级显著相关，且男性组重度打鼾程度的风险大于女性组，但轻度打鼾则与ASCVD风险等级不相关。李岩［12］的研究结果显示，北京地区中老年人群的打鼾频率与动脉粥样硬化的患病率有正相关关系。孙海丽等［13］的研究显示，经过多因素调整后，随着打鼾频率的增加，ASCVD的患病风险呈上升趋势，本研究结果与之一致。打鼾作为OSAHS的重要指标，与患者睡眠时上呼吸道塌陷引起的呼吸暂停和低通气量相关，会导致儿茶酚胺分泌增加以及血氧分压的降低，前者会使血小板活性升高，后者则会增加患心血管疾病的风险［14］。

血脂异常作为ASCVD的主要危险因素，与该病的发生及进展密切相关，因此本研究探讨了打鼾与TG、TC、LDL-C、HDL-C的关系，为下一步研究打鼾影响ASCVD的机制提供依据。Logistic回归分析结果显示，在调整了年龄、性别、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒、学历因素后，与不打鼾者相比，重度打鼾是高三酰甘油血症的危险因素（OR=1.32）。刘玲娇等［15］陕西省的研究显示，TG水平与ASCVD风险呈现显著的正相关关系，本研究结果与之一致。可能是由于打鼾伴随的间歇性缺氧导致血氧饱和度降低，可导致机体产生缺氧至复氧的循环，引起大量活性氧（ROS）的产生，此时机体为了保证供血，会释放大量血管收缩内皮素增加供血压力，从而引起胰岛素抵抗及糖异生水平的增加，间接提升了TG及葡萄糖水平［16］。与不打鼾者相比，重度打鼾也是高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素，而中度打鼾仅是高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素。夏艳杰［17］研究显示，打鼾频率与高三酰甘油血症、高总胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率呈显著正相关关系。ZHANG等［18］的研究显示中度及重度打鼾是血脂异常的危险因素，OR值分别为1.229及1.222，而打鼾是高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素，而非高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症的危险因素。推测是由于高强度的打鼾常伴随由血氧饱和度降低引起血小板聚集和血流动力学改变［19］、机体炎症水平的升高［20］及交感神经功能障碍［21］，间接导致了血脂水平的异常。

打鼾有别于高血压、糖尿病、吸烟、饮酒及血脂异常等ASCVD的常见危险因素，目前人群流行病学研究较少且缺乏相关机制研究。本研究结果显示，打鼾频率与ASCVD的风险等级及血脂异常指标具有显著相关性，且仅集中在中度和重度打鼾人群，而与轻度打鼾人群无显著相关关系，提示可将轻度及中度打鼾人群作为早期干预的重点人群，进行睡眠质量检测，及时进行ASCVD相关临床指标的检查并纠正不良睡眠习惯，促进ASCVD的早期防治。

本研究局限性：打鼾频率的数据通过调查问卷收集，可能与实际情况存在一定的误差，且本研究为横断面研究，不能确定打鼾情况与动脉粥样硬化心血管疾病之间的因果关系，相关的机制仍需进一步深入探讨。

作者贡献：罗元欣提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；张琳、刘海英、谭军进行问卷设计，数据收集与整理及统计学处理；彭德荣负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。