我国本科生全科医学教育教学情况调查研究

齐殿君，江南，于晓松

110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院全科医学科

2011年我国提出要在国家层面建立全科医生制度，以构建覆盖全国人民的基本健康保障网［1］。近年来，国家对此加大了政策支持，并投入大量资金用于基层医疗卫生机构及其设施建设，取得了巨大进展，但全科医生的数量和质量问题却一直没有得到很好解决［2］。因此，有必要进一步加大全科医学人才的培养力度。目前的我国全科医学教育主要包括以下几个部分：本科生在校教育［3］、住院医师规范化培训［4］、研究生教育［5］和继续医学教育［6］。本科生教育是全科医学教育的基础，其主要目的是传播全科医学理念，吸引医学生将来从事全科医学相关职业［3］。目前，我国的本科生全科医学教育包括必修课、选修课、在社区卫生服务中心的毕业实习和在综合医院全科医学科的毕业实习［7-8］。我国本科生全科医学教育的师资主要来自以下4个部分：学校的非临床教研室、附属医院全科医学科、附属医院其他临床科室和社区卫生服务中心［3］。本文旨在报告2019年我国教育部全科医学教学指导委员会组织的大规模调查结果，希望通过了解全国高校全科医学教育现状，为指导今后我国全科医学教育的开展提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以全国开设临床医学专业的189所高校为研究对象，高校名单由中国教育部提供。

1.2 研究方法

调查问卷由教育部全科医学教学指导委员会制定，制定过程中征求了25名来自我国各地的全科医学专家的意见。调查问卷内容包括各高校的全科医学教学机构设置情况、师资情况及课程设置情况，本研究主要调查2019年的详细数据和2017年的部分重要数据。问卷由教育部全科医学教学指导委员会发送到各高校教务处，于2019年12月发放，2020年6月收回。为了比较不同类型院校的差异，将高校分为综合院校、单科院校（医学院或药学院）、中医院校、独立办学院校4类。

1.3 统计学方法

采用Excel 2017软件建立数据库，由两名经过培训的录入人员进行数据录入和复核。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 调查高校的基本情况

我国大陆地区开设临床医学专业的高校共189所（2019年），其中单科院校51所、独立办学院校31所、中医院校11所、综合院校96所。本次调查共回收有效问卷175份，应答率为92.6%。175所院校覆盖了我国大陆地区全部的省份，其中单科院校49所、独立办学院校30所、中医院校10所、综合院校86所。

2.2 教学机构设置情况

在175所高校中，设立本科生全科医学教学机构的高校有150所（85.7%）。其中，在高校校部设置全科医学教学机构的有44所（25.1%），在附属医院设置全科医学教学机构的有119所（68.0%）。有45所（25.7%）高校设置了全科医学院（学系、中心等）。有102所（58.3%）高校的附属医院设置了全科医学科。有108所（61.7%）高校有基层教学基地，但仅14所（8.0%）高校有高校附属的基层教学基地。

2.3 师资情况

2019年，全国高校共有全科师资3 371名。从师资构成来看，在高校校部地区工作的师资（主要从事公共卫生、卫生管理、全科、社会科学专业）有463名（13.7%），在附属医院全科医学科工作的师资有2 016名（59.8%），在附属医院其他专科工作的师资（主要从事急诊、老年医学、内科学）有230名（6.8%），在社区卫生服务机构工作的师资有662名（19.6%）。仅12.3%（333/2 709）的非社区师资（工作在校部地区和附属医院的师资）有2周以上的社区卫生服务机构工作经历。仅6.3%（42/662）的社区师资、22.1%（599/2 709）的校部和附属医院师资参与过教学文章发表或教学课题研究。

2.4 教学课程

2.4.1 必修课和选修课：175所高校中，有142所（81.1%）开设了全科医学选修课或必修课。其中，开设必修课的有121所（69.1%），开设选修课的有63所（36.0%），同时开设选修课和必修课的有42所（24.0%）。54.5%（66/121）的高校把必修课安排在大学4年级，52.4%（33/63）的高校把选修课安排在大学2年级。94.2%（114/121）的高校只面向临床医学专业开设必修课，73.0%（46/63）的高校同时面向临床医学专业和非临床医学专业开设选修课。必修课和选修课都有理论课，但仅23.9%（34/142）的课程有课间见习。66.9%（81/121）的必修课和79.4%（50/63）的选修课只采用讲授法，仅28.9%（35/121）的必修课和19.0%（12/63）的选修课采用形成性评价，见表1。

表1 2019年本科生全科医学必修课和选修课课程设置情况Table 1 Compulsory and elective course for undergraduate general practice in 2019

2.4.2 社区卫生服务中心毕业实习：共有68所（38.9%）高校开设了全科医学在社区卫生服务中心的毕业实习。其中，最早的一家于1999年开设，2000—2016年开设的有45家（66.2%），2017—2019年新开设的有22家（32.4%）。68所高校开设社区卫生服务中心毕业实习的平均时长为（29.1±5.2）d。其中，62所（91.2%）高校仅面向临床医学专业开课，5所（7.4%）高校同时面向临床医学专业和其他专业学生开课，1所（1.4%）高校仅面向非临床医学专业学生开课。

68所高校中，52所（76.5%）高校的社区卫生服务中心毕业实习仅采用床旁教学法和讲授法进行教学，余16所（23.5%）高校在此基础上采用了以问题为基础的学习（PBL）［9］、以案例为基础的学习（CBL）［10］、翻转课堂［11］、三明治教学法［12］等教学形式。37所（54.4%）高校的社区卫生服务中心毕业实习考试成绩仅包括笔试成绩。23所（33.8%）高校在社区卫生服务中心毕业实习中开展了形成性评价。

2.4.3 综合医院全科医学科毕业实习：共有22所（12.6%）高校开设了综合医院全科医学科毕业实习，2016年及以前开设的高校有12家（54.5%），2017—2019年新开设的高校有10家（45.5%）。

22所高校开设综合医院全科医学科毕业实习的平均时长为（45.9±14.2）d。21所（95.5%）高校仅面向临床医学专业开课，1所（4.5%）高校同时面向临床医学专业和其他专业学生开课。

15所（68.2%）高校的综合医院全科医学科毕业实习仅采用床旁教学法和讲授法进行教学，余7所（31.8%）高校还采用了PBL、CBL、翻转课堂、三明治教学法等教学形式。3所（13.6%）高校的综合医院全科医学科毕业实习考试成绩仅包括笔试成绩，余19所（86.4%）高校采用了其他考试形式。15所（68.2%）高校在综合医院全科医学科毕业实习中开展了形成性评价。

2.5 农村订单定向医学生培养

共有62所（35.4%）高校招收面向农村基层的订单定向医学生。其中，50所（80.6%）高校开设了必修课，27所（43.5%）高校开设了选修课，6所（9.7%）高校未开设任何全科医学课程。

33所（53.2%）高校为农村订单定向医学生开设了基层毕业实习，实习时间为9～360 d，平均时长为（32.8±8.3）d。15所（24.2%）高校为农村订单定向医学生开设了基层毕业实习，实习时间为9～300 d，平均时长为（57.8±7.1）d。仅16所（25.8%）院校为农村订单定向医学生单独制定了培养方案，余46所（74.2%）高校的农村订单定向医学生与临床医学专业使用相同的培养方案。

2.6 不同类型高校全科医学教育情况比较

在附属医院设置全科医学科方面，综合院校和单科院校的设置比例＞90.0%，中医院校的设置比例为70.0%，独立办学院校的设置比例为63.3%；在开设全科医学选修课或必修课方面，独立办学院校的开设比例为60.0%，其他3类院校的开设比例均≥80.0%；在开展社区卫生服务中心毕业实习方面，单科院校开展比例最高（61.2%），其次为综合院校（36.0%），独立办学院校和中医院校的开展比例≤20.0%；在开展综合院校全科医学科毕业实习方面，综合院校和单科院校的开展比例＞10.0%，独立办学院校的开展比例为6.7%，见表2。

表2 2019年不同类型高校全科医学教育情况比较［所（%）］Table 2 Comparison of general practice education in different types of universities and colleges in 2019

3 讨论

3.1 政府推动在我国全科医学教育发展中起关键作用

2000年以前，全国只有极少数高校开展了全科医学教育。2000年原卫生部发布《卫生部关于印发发展全科医学教育的意见的通知》（卫科教发［2000］第34号），此后全科医学教育开始在我国逐渐展开。2011年，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》［13］，提出了我国培养全科医生的总体目标、途径和办法，加速了我国全科医学教育的进程。2018年国务院再次出台《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》［14］，明确提出要向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习。本研究结果显示，到2019年，我国有150所高校建立了全科医学教学机构（占全部开设临床医学专业高校的85.7%），并面向本科生开展全科医学教育。我国全科医学20年的发展显示，政府的推动是发展全科医学教育的一条可行且有效的途径。

3.2 我国全科医学教育的发展经历了从非全科医学主导到全科医学主导的转变过程

20世纪80年代，全科医学的概念刚被引入我国大陆地区的时候，是由医学高校的公共卫生和预防医学师资率先接受了全科医学理念，并开始进行全科医学理念的传播［3］。这一阶段全科医学的课程内容主要是从公共卫生和预防医学、社会医学的角度介绍全科医学的意义。直到2010年，我国全部的59所高校中只有27所高校（45.8%）的全科医学课程由全科医学教研室来讲授，而这时的全科医学教研室也很少设置在医院，很少开展临床工作［3］。尽管这一阶段的全科医学教育对于全科医学理念在我国的传播发挥了巨大作用，但越来越多的专家学者认识到了全科医学临床实践的重要性。自2000年开始，越来越多的高校开始在附属医院成立全科医学科。这些全科医学科在开展全科医学临床实践、科学研究、课程设置的同时，还承担着培养社区师资、指导社区医疗和科研的工作。本研究结果显示，到2019年工作在附属医院全科医学科的师资人数达到2 016名（59.8%），成为我国本科生全科医学教育的主力军。同时，工作在基层实践教学基地的师资也由2009年的16名（8.0%）［3］增加到了2019年的662名（19.6%），主要在综合医院全科医学科的指导下承担课间见习和毕业实习的教学任务。

3.3 目前本科生阶段全科医学教学体系已经建立起来

必修课主要面向临床医学专业开设，目的在于帮助临床医学专业的学生接受全科医学理念，熟悉全科医生的工作环境，并吸引其将来成为全科医生。选修课主要面向非临床医学专业开设，主要目的在于向学生介绍全科医学理念，为其将来与全科医生开展合作奠定基础。对于少数尚不能面向临床医学专业学生开展全科医学必修课的学校，暂时用选修课代替必修课。开展社区卫生服务机构毕业实习的主要目的在于帮助学生全面熟悉社区全科医生的工作环境和工作内容，开展综合医院全科医学科毕业实习旨在帮助学生深入了解综合医院全科医学生的工作环境和工作内容。未来的目标是面向所有的临床医学专业本科生开设全科医学必修课和社区卫生服务机构毕业实习，面向其他专业的学生开设选修课或必修课，有条件的高校开展综合医院全科医学科毕业实习。从本次调查的结果来看，我国目前的全科医学教育开展情况距离上述目标尚有一定差距。

3.4 尽管我国的全科医学教育取得了很大进展，但仍然存在较多问题

第一，全科医学教学机构和课程设置尚未覆盖全部院校。按照国务院相关文件要求，我国的目标是面向所有医学生开设全科医学课程，向全部医学生介绍全科医学理念。目前，尚有25所高校没有任何全科医学教学机构，33所高校没有开设任何全科医学相关课程，54所高校没有给临床医学专业的学生开设全科医学必修课。这可能与各高校对全科医学教育的重视程度和客观实际情况限制有关。因此，全科医学教学机构和课程设置尚需进一步普及。各个医学的专业认证将有助于推动各高校加紧设置全科医学教学机构和相关课程。

第二，我国的全科教育发展不均衡。本调查发现，不同类型学校的全科医学教学发展不均衡。整体来说，综合院校和单科院校发展较好。尽管少数中医院校和独立办学院校的全科医学教育发展较好，但整体来看，中医院校和独立办学院校的全科医学教育情况堪忧，特别是独立办学院校。目前，我国政府已着手全面整顿民办医学院校，取消办学能力不达标的民办医学院校［15］。

第三，目前我国各高校开展的本科生全科医学教育缺乏必要的标准和规范。本研究发现，各高校的本科生全科医学教育课程形式、学时数、课间见习场所等存在较大差异。此外，目前尚缺乏本科生全科师资准入标准、教学内容、教学目标的文献报道和共识。各高校根据自身实际情况制定教学策略有利于尽快实现本科生全科医学的普及，但随着全国全科医学本科生教育的不断深入，制定相关标准和规范有利于保障并不断改善教学质量。

第四，教学方法和教学评价方法单一，缺乏形成性评价。调查结果显示，本科生全科师资目前普遍缺乏参加教学研究的经验。教学方法以讲授法为主，教学评价以理论笔试为主，缺乏形成性评价。故今后需加强师资培训，丰富教学方法和评价方式，鼓励师资参与教学研究和发表教学论文，通过教学改革推进教学质量的提高。

第五，高校及其附属医院的师资（非社区师资）普遍缺乏基层实践经验是另外一个严峻的挑战。本次调查结果显示，只有不到20%的高校和附属医院的全科医学科/教研室师资有3个月以上的基层工作经历。由于缺乏对基层全科医生工作环境、工作内容的了解，这些师资难以深刻理解教学目标，可能会严重影响教学效果。因此，今后还要安排高校和附属医院的师资“零距离”深入社区，使其通过实践了解基层全科医生的工作环境和工作内容，这样才能保证全科医学教学质量。

综上所述，近年来我国本科生全科医学教育发展较为迅速，教学机构数量、师资规模、教学覆盖面和学生数量明显增加。但目前仍然存在很多问题和挑战，如全科医学本科教育开展不普及、发展不均衡，非社区师资缺乏基层实践经历，教学方法和评价方式简单等。因此，今后仍需要进一步提高发展的普及性和均衡性，并加强师资培训，丰富教学方法和评价手段。本研究的局限性在于部分高校没有返回问卷，可能对研究结果造成影响。

致谢：感谢所有协助问卷设计和问卷调查的专家和师资。

作者贡献：齐殿君参与课题设计，负责资料收集、数据录入与分析，撰写论文；江南负责资料收集，参与数据录入；于晓松负责课题设计，负责对论文进行审阅和质量控制，对文章负责。

本文无利益冲突。