人体损伤程度鉴定的因果关系及其在鉴定意见中的规范化表述

夏文涛

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

按照《中华人民共和国刑法》的规定，加害人故意实施伤害行为并导致受害人发生轻伤（二级）以上的人身损害，是故意伤害罪的构成要件。伤害罪具有“结果犯”的典型特征，人体损伤程度的法医临床鉴定意见往往成为决定案件性质和对加害人定罪量刑的关键依据。人身损害的后果就是伤者的人体损伤，由于加害人实施的加害行为各不相同，伤者的身体条件存在差异，加之医疗等诸多因素的影响，导致加害行为和损伤后果之间除了“一因一果”的简单因果关系以外，还存在“多因一果”的复杂因果关系，后者需要法医临床鉴定人剔除与加害行为无关的因素，直接对加害行为造成的后果作出评价，这也普遍被视为人体损伤程度法医临床鉴定中的难点和热点问题[1]。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤程度鉴定标准》自2014 年1 月1 日起实施，该标准“4.3 伤病关系处理原则”明确规定了伤病关系鉴定的基本原则，即：当损伤是引起损害后果的主要原因时，直接依据标准条款评定；当损伤与伤者的既往伤/病共同作用引发损害后果，两者作用相当时，依据标准相应条款降低等级评定；当损伤只是引起损害后果的次要或者轻微原因，而伤者的既往伤/病才是主要原因时，仅需说明因果关系，不应再评定损伤程度。

然而，如前所言，无论是对因果关系的分析还是伤病关系的处理，都存在着很大的困难，实际鉴定中究竟应当如何把握，面对不同因果关系类型时鉴定意见应如何规范表述，在《人体损伤程度鉴定标准》中不可能给出具体的建议，至今实践中依然存在着不同的认识和操作，有的鉴定意见表述易引起争议甚至是错误的。本文拟从刑法因果关系理论入手，梳理鉴定过程中可能遇到的不同类型的事实因果关系，提出个人观点，供同行在人体损伤程度鉴定中参考。

1 人体损伤程度鉴定中因果关系分析及其法律应用

因果关系理论是刑法理论中最为复杂也最具有争议性的理论之一[2]。《人体损伤程度鉴定标准》提及的“伤病关系”就是因果关系的一种特殊形式，已成为法医学领域约定俗成的专业术语，也已成为一个经典的法医学问题。伤病关系分析其实是指鉴定过程中应用医学、法医学的理论和技术，对致伤因素及其所造成的原发性损伤、伤者自身疾病或者既往陈旧性损伤以及医疗因素（如医疗过错或者医疗配合程度）与其损害后果之间的因果关系进行梳理、阐释和评定，其根本目的在于解决伤害行为在损害后果形成中原因力大小的问题。就哲学和法学层面而言，伤病关系分析需要解决损伤、疾病与人身损害这一后果之间在自然意义上引起与被引起的关系，具有客观性，是不以人的意志为转移的，当然属于事实因果关系的层面[2]。然而，由于伤病关系的分析结果需应用于人体损伤程度的鉴定，而后者又会成为确认加害人法律责任的关键依据，最终伤病关系鉴定意见将在相当程度上直接影响法律责任的判定。因此，法医临床鉴定人有必要认真研究刑法因果关系的理论及其判定依据和方法。

在分析人身伤害刑事案件相关事实因果关系时，通常需要明确：（1）危害行为是否造成人身伤害的后果，即是否存在足以导致人身伤害后果的客观的损伤基础；（2）只有以正确的医学理论、技术及合乎医学规律和逻辑作出伤害行为与人身伤害后果存在解剖学和（或）病理生理学上的引起和被引起关系的判定，才能确定伤害行为与人身伤害后果之间存在一定条件下的因果关系；（3）这种并非绝对的而是在一定条件下的因果关系，应结合实施伤害行为时的具体条件进行分析和评价[3]。

在进行法律因果关系的评判时，应当遵循其限制刑罚的宗旨，尽可能排除没有刑法意义的因素。对于事实因果关系层面确认的人身伤害，需进一步判断该行为对伤者的人身损害后果是否具有一定的原因力，以及该原因力是否值得作为犯罪的构成要件[4]。然而，绝大多数刑事案件中，刻意区分事实因果关系和法律因果关系的意义并不大，因为两者在通常情况下是一致的。而在一些有介入因素的复杂情况下，刑法中的事实因果关系只有经过法律价值的规范评价才能转化为法律上判定犯罪的因果关系[2，5]。例如，甲朝乙的臀部刺了一刀，乙被救护车送往医院途中被醉酒驾车的丙撞击，导致乙肋骨骨折合并胸腔积血，抵达医院后出现失血性休克（中度），达到重伤（二级）的范畴。在该事件中，甲和丙各自对乙造成损伤的严重程度、两者在乙失血性休克伤情中的原因力大小，都属于事实层面因果关系分析需要解决的问题。然而，按照刑法价值进行评价，没有甲的加害行为就不会有乙之后的交通伤，而甲和丙的伤害行为又是分别独立的非共同实施的行为，乙重伤的法律责任究竟归属甲还是丙，就需要在事实因果关系分析的基础上作出符合刑法价值的判断，不仅仅属于事实因果关系分析的范畴。

2 确定性判断的鉴定意见

2.1 必然性因果关系及其应用场景

明确自然意义上客观存在的事实因果关系是解决法律因果关系的前提和基础。在英美法系刑法理论中最早通过“若非-则不”这一必要条件的检验（butfor test）进行事实因果关系的判定，简单解释就是：“如果没有A（B、C……），就不会发生Z”这一检验成立，那么，A（B、C……）就是Z 事实上的原因。一般认为，“条件说”是刑法因果关系最先发展成熟的“源”理论。条件说的本质是站在事后的角度回顾案件过程，从事实层面确立行为是后果发生的原因。当需要查明事件A 是否为结果Z 的条件时，只要判定“如果没有A，就不会有Z”，那就足以判定A 就是Z 的必要条件[6]。

作出上述必要条件的判断往往需要采用涵摄模式（即逻辑三段论）的思维过程。刑法因果关系理论中把这种判断称为合法则性条件说，经验法则往往成为主要的判断依据，并作为逻辑推理的大前提[6]。人体损伤程度鉴定中，作为判断依据的医学、法医学理论和规律，属于科学法则范畴，而科学法则是人类经验的最高形式，当然也属于经验法则[5]，是当然适格的判断依据。如案例1，在一起交通伤害案件中，因机动车驾驶人严重违反交通规则导致翻车事故，作为乘客的伤者在过程中被车辆内的硬物撞击胸部后出现局部剧痛并很快出现呼吸困难的症状，就医后影像学检查显示其双侧多发性肋骨骨折伴左侧血气胸、左侧肺萎陷达70%以上。在该案的鉴定论证中，大前提就是胸部遭受暴力撞击可导致肋骨骨折，肋骨骨折的断端刺破胸膜和肺组织会导致血气胸，严重的血气胸会使肺萎陷，而肺萎陷达到一定的程度将出现呼吸困难；小前提则是乘客在翻车事故中胸部受到了撞击；结论就是伤者的损伤及其临床表现系交通伤所致。

上述因果关系的分析输出了具有必然性意义的判断结果，被视为具有排他性意义的因果关系判断。因为根据鉴定资料，没有发现伤者存在可能引起肋骨骨折、血气胸和肺萎陷的自身疾病，也没有发现存在医疗过失、不配合医疗等介入因素，事实上排除了交通伤以外的其他可能性。这种分析结果自然也最符合刑事法律的要求。

作出必然性因果关系的判断，一方面高度依赖鉴定材料的完整性和充分性，另一方面也需要有成熟、可靠且统一、规范的医学理论和技术可供应用，实际鉴定中经常难以达到上述要求。笔者认为，该判断的应用场景应当具备以下要件：（1）导致人身损害的暴力达到相当的程度，其单独存在就足以导致损害的发生，故应同时符合充分条件的判断（即“如果有A，就会有B”）；（2）根据鉴定材料分析，不存在可能加重或者促进损害的其他因素（如伤者自身原有疾病、陈旧性损伤或者医疗因素的干预），或者即使存在其他因素，也足以证明其在损害后果的发生中根本没有发生作用；（3）因果链条的成立完全可以用医学理论和规律作出清晰、明确的解释，不存在无法确定的因素。

此类因果关系分析结果还包括否定因果关系存在的情形。例如，根据提供的病历和医学影像资料，认定肋骨影像学异常征象为陈旧性骨折后改变，故直接作出其与本次外伤之间不存在因果关系的否定性判断。

2.2 符合性因果关系及其应用场景

2.2.1 基于鉴定材料的符合性判断

在鉴定实践中较常遇到的情况是判断所基于的材料及其信息是有限的，也难以进一步获得补充，鉴定人只能根据有限的鉴定材料进行科学的分析和必要的推理，并出具鉴定意见。如案例2，甲、乙双方因邻里纠纷相互撕扯、推打，甲自称胸部受伤并报警，乙承认有推搡致甲倒地并以膝部顶压甲胸部的致伤行为，但无现场视频或其他证据提供支持。当日甲自觉胸部疼痛前往就医，胸部X 线片显示左侧第4 肋骨腋段隐约见骨皮质欠连续，考虑“疑似骨折”。3 d后甲因症状未明显缓解而再次就诊，经胸部CT 扫描发现左侧第4、5、6 肋骨腋段均存在线形骨折（断端无明显移位），近1 个月后复查CT 见上述3 处骨折均有骨痂生长，骨折尚未愈合。鉴定人认为，虽然外伤当日X 线片未显示全部3 处肋骨骨折，但之后运用更加先进的影像学技术发现的另两处骨折与首次发现的第4 肋骨骨折在形态及愈合过程中的表现具有高度一致性，在部位上相邻且处于同一力线范围，结合案情提供的致伤方式可以解释甲的成伤机制，据此认定甲的胸部多发性肋骨骨折属于轻伤二级。

在案例2 中，鉴定意见虽然是认定的，但并非确定无疑的，当另有证据显示存在其他与伤情有关的情节时，则可能需重新作出分析和判断。现有鉴定意见可能受到的质疑主要包括：外伤后3 d 内是否存在再次胸部外伤，本次外伤前是否存在陈旧性肋骨骨折。本例鉴定人在充分应用现有鉴定材料，分析其多发性肋骨骨折具有同一时期骨折的特征并符合一次性形成的基础上，作出了符合性判断的鉴定意见。因此可以说，该鉴定意见在案件现有证据的条件下，其价值接近必然性判断，同样具有很强的证明作用。笔者认为，基于有缺陷的鉴定材料作出判定意见时应注意：（1）足以认定其伤情在伤害行为后发生是大概率事件；（2）应当结合解剖学、病理生理学理论进行扎实的“论证”，以证明其伤情的发生符合医学规律；（3）尽可能排除可能存在的其他影响因素。

2.2.2 基于医学理论和流行病学方法的符合性判断

应用“若非-则不”检验进行事实因果关系分析时，若单纯依据医学客观规律等自然法则，有时难免会陷入困境。例如，人体损伤程度的鉴定中，经常需要对外伤当时伤情的危重程度作出判断，而由于介入了临床救治的因素，其伤情的自然转归被中断，故需由鉴定人依据伤者当时的临床表现对外伤当时的伤情是否足以危及生命作出合理的推断。因此，有学者[7]提出，此种情况下可引入流行病学方法作为因果关系分析的手段，依据充分的资料和可靠的推理从流行病学角度证明伤者伤情的危重程度，即使无法采用严格控制的实验加以验证，亦不影响因果关系的成立。这是因为，基于恰当的资料和正确的统计分析，结果虽然仍属于相对“不确定性”的描述，但其揭示了一类对象或者一个群体中随机现象的概率特征及总体因果关系的规律，本身具有客观性，并不违反刑法因果关系要求的“必然性”，因此，流行病学方法应用于刑法事实因果关系的分析具有必要性和正当性。

当依据流行病学方法可以确定某一损伤后发生某种不良后果可能性大小的时候，若该可能性极大（如概率几乎为100%），就足以认定涉案的伤害行为是实际发生的损害后果的原因；若可能性很大（如概率接近100%），而没有发现足以引起损害后果的其他原因时，也应认定该伤害行为就是损害后果的原因[7]。这种判断的实质仍然是条件说的“若非-则不”检验，只是其证明过程变成了“如果没有A，很可能就没有Z”，事实上变成了概率判断。当然，依据发生概率未达100%的统计学结果作出刑事案件的因果关系证明，需要慎之又慎。笔者认为：（1）必须从循证医学和流行病学方面证明类似的伤害行为足以形成与此相当的损害后果；（2）应当结合案件发生当时的实际情况，不能脱离实际进行空泛的“论证”；（3）需排除可能存在的其他影响因素。

如案例3，伤者遭他人用木棒打击头部致左侧颞顶部头皮创伴局部开放性颅骨粉碎性凹陷性骨折、左侧颅内血肿、左侧颞顶叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血等，经CT 测量，硬脑膜外及硬脑膜下血肿总量近50 mL，伴有中线结构移位及脑疝，病历中有“伤者入院时意识模糊、烦躁、检查欠合作”等记载，但神经系统查体未见确切的异常体征，入院后急诊行清创、开颅、血肿清除术等治疗。实际鉴定中，鉴定人依据上述影像学所见，综合脑外伤的一般规律及流行病学资料分析认为，该伤者具有引起脑受压体征的损伤基础，损伤当时的伤情危重，若未经紧急救治，足以危及生命。

再如案例4，伤者在市区被他人用水果刀割伤形成长约3 cm 的头皮创，其未赴就近的市内医院，而是驱车4 h 余到远离市区的农场医院（事后调查显示，伤者的父亲为该农场医院的院长），急诊诊断为头皮砍伤、失血性休克，病历记载入院后输入红细胞悬液4 U、血浆800 mL，并经重症监护、营养支持及抗生素应用等综合治疗。当地鉴定机构依据病历显示的生命体征变化，评定伤者属于失血性休克（中度）。重新鉴定中，鉴定人根据医学规律和流行病学资料分析认为，案例4 伤者头皮创不具备导致严重失血的损伤基础，且案情材料中有伤者自行驾车就医等情节，故认为其存在失血性休克并达危及生命程度的依据不足。

2.3 确定性因果关系鉴定意见的规范化表述

2.3.1 必然性因果关系

鉴定人应以客观陈述的方式体现因果关系判断结果的事实属性。鉴定意见书中可以参考下列方式进行表述：（1）因加害行为A 致被鉴定人发生损害B，两者之间存在因果关系，A 起完全作用；（2）被鉴定人的损害B 为加害行为A 所致，A 和B 之间存在因果关系，A 起完全作用；（3）加害行为A 与被鉴定人的损害B 之间不存在因果关系，A 对B 的发生没有作用。

参照《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021）[8]对于死亡原因鉴定意见规范化表述的建议，上述必然性因果关系的法医临床人体损伤程度鉴定意见可以“系”“致”或“构成”等词语作为谓语，表示明确认定的意见。如案例1 的鉴定意见建议表述为：被鉴定人因胸部交通伤致双侧多发性肋骨骨折伴左侧血气胸、左侧肺萎陷70%以上等损伤，其伤情已构成重伤二级。

2.3.2 符合性因果关系

鉴定人应以尽可能客观陈述的方式体现因果关系判断结果的事实属性。鉴定意见书中可以参考下列方式进行表述：（1）根据现有鉴定材料分析认为，加害行为A 与被鉴定人的损害B 之间存在因果关系，A 拟为完全作用；（2）根据现有鉴定材料分析认为，被鉴定人的损害B 符合加害行为A 所致，A 拟为完全作用；（3）根据现有鉴定材料分析认为，加害行为A 与被鉴定人的损害B 之间存在因果关系的依据不足，A 对B 的发生没有作用。

参照《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021），上述符合性因果关系的法医临床人体损伤程度鉴定意见可以“符合”及“评定为”等词语作为谓语，表示依据现有材料作出的支持性意见。如案例2的鉴定意见可表述为：被鉴定人左侧3根肋骨骨折符合本次胸部外伤所致，其伤情评定为轻伤二级。案例3 的鉴定意见可表述为：被鉴定人因外伤致开放性颅骨粉碎性骨折、颅内血肿、脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，伴有脑疝，其伤情危重，具有引起脑受压体征的损伤基础，其伤情评定为重伤二级。案例4的鉴定意见可表述为：被鉴定人因外伤致头皮创，其伤情构成轻微伤；其失血性休克的诊断依据不足，不宜据此评定人体损伤程度。

3 相当因果关系及偶然因果关系学说与人体损伤程度鉴定

3.1 相当因果关系学说及其在人体损伤程度鉴定中的应用场景

在大陆法系刑法理论中，法律上的因果关系以“相当性”作为判断标准，由此形成了相当因果关系学说。该学说最早形成于侵权法领域，认为：按照经验法则，某行为在通常情况下可以引起某结果的发生，就应认可两者之间存在因果关系。相当因果关系的存在必须符合两项要件：（1）作为原因的事件一般应为损害后果发生必不可少的条件；（2）该事件在事实上增加了损害后果发生的可能性。相当因果关系学说在刑法领域也受到了广泛的重视，但一直以来也饱受质疑，主要焦点在于：（1）有学者认为，相当因果关系学说太执着于经验性指标，缺乏规范、具体的评判标准；（2）该学说更适合从反面作出排除因果关系的判断，而很难从正面对因果关系作出确凿无疑的认定；（3）依据该学说作出的判断往往比较随意，甚至可能陷入循环论证。正是基于上述原因，有刑法学者认为，相当因果关系应当进行必要的修正：（1）认定过程必须更加规范、清晰，有明确的判断步骤，有科学的判断标准；（2）更注重实施行为对损害后果的实际影响；（3）有必要吸收客观归责论的合理内核[9]。

在人身伤害案件中，德国刑法学理论中客观归责论的主要观点可以理解为：（1）加害人实施了违法的伤害行为；（2）加害人的伤害行为事实上导致了受害人的损害后果；（3）加害人的行为虽然增加了损害后果发生的可能性，但如果该行为并不受法律的禁止，则应排除客观归责[9]。也就是说，吸收了客观归责论的相当因果关系学说，对于法医临床鉴定实际需要而言，其核心要素包括：（1）能够从事实层面证明伤害行为是受害人损害后果的必要条件，也就是应当满足“若非-则不”检验；（2）能够从医学层面证明伤害行为增加了受害人不良后果发生的可能性。简而言之，即受害人的损害后果确系在伤害行为发生之后出现，且伤害行为与该损害后果的发生可以建立医学上的因果联系。

实践中，依据相当因果关系理论作出的因果关系判断，可能包括各种原因力类型。如何正确理解相当因果关系学说并准确用于人体损伤程度的法医临床鉴定，笔者有如下建议：（1）在应用“若非-则不”检验的同时，还应注意充分条件的检验，当后者不一定成立时，就应当注意是否还存在其他原因或者条件；（2）正确应用流行病学方法，对伤害行为与损害后果之间是否存在相当性作出研判，一般只有当伤害行为在较大概率的情况下可以引起损害后果时，才能认为其符合相当因果关系的判断；（3）在多种原因或者条件同时存在的情况下，有必要应用医学理论和方法作出权衡，客观评估伤害行为的原因力大小。

如案例5，一名62 岁女性腰椎骨折的案件中，鉴定人发现其腰1 和腰4 椎体均存在陈旧性压缩改变，同时其本次外伤所致的腰2 新鲜损伤仅表现为椎体上缘终板下局限性轻微压缩改变，且案情调查发现该妇女系与一名80 岁老汉发生争执，被老汉推搡后身体背靠墙壁后致伤，从监控视频中可以看到该妇女仅在后退靠墙过程中有猝然弯腰的动作，当即手扶腰部，并被他人劝走就医。另外，该妇女在此前几年内有多次骨折史，本次外伤前半年许曾行双能X 线骨密度检测，结果为腰椎T 值-3.7、髋部T 值-2.6。本次外伤后2 个月余再次行双能X 线骨密度检测，结果为腰椎T 值-3.5、髋部T 值-2.9。据此，鉴定人认为，虽然本案存在可以导致腰2 椎体遭受屈曲外力的受伤过程，但该外力的程度显然相对轻微，而该妇女本身存在骨质疏松性骨折的高危因素，故外伤与其腰2 椎体压缩性骨折之间虽然存在因果关系，但外伤仅起同等作用，应降低等级评定人体损伤程度。

再如案例6，一名38 岁男性被他人摔倒在地后遭足踹上腹部致腹部闭合性损伤而就诊，当日CT 检查未见明显异常，但自诉腹部症状持续未缓解，约10 d后其腹痛加重再次急诊就医，CT 显示脾包膜下血肿伴腹腔积液（血），急诊行剖腹探查、脾切除术，证实脾膈面包膜下血肿形成，近下极处有近1.5 cm 的破裂口，存在少许活动性渗血，腹腔积血及血凝块约500 mL。鉴定人结合术后病理检验结果，认为其较符合外伤致迟发性脾破裂。根据迟发性脾破裂的流行病学资料，作出“本例因外伤致脾破裂的可能性为大”的倾向性鉴定意见。

在上述案件的鉴定中，伤害行为都已满足“若非-则不”检验，但案例5 中显然存在其他因素，而案例6中则因损害后果的发生存在一定的延迟，难免被怀疑存在其他介入因素，导致难以直接作出确定性的因果关系判断。鉴定人在应用医学理论和方法进行必要分析的前提下，充分权衡外界暴力与其损害后果是否相当，最终根据相当因果关系学说作出了事实因果关系的判断。就刑法因果关系而言，倾向性鉴定意见必须结合其他证据加以认定，其证明力较确定性判断的鉴定意见为弱，这是法医临床鉴定的局限性所决定的，鉴定人及鉴定意见的使用者均应客观对待。笔者还想指出，案例6 的鉴定过程中，鉴定人若能结合病理学的技术方法，对脾切除标本中血肿的形成时间作出分析和判定，势必极大地增加判断的信心，提升鉴定意见的证明力。

3.2 偶然因果关系学说及其在人体损伤程度鉴定中的应用场景

偶然因果关系学说认为，伤害行为本身并不包含直接形成人身损害后果的事实或理论依据，但是在涉案伤者的伤情（病情）进展过程中，由于偶然介入了其他因素，并因这一介入因素合乎医学规律地引起了损害后果的发生，伤害行为与损害后果之间就应归属于偶然因果关系，而介入因素与损害后果之间则是必然的因果关系[10-11]。毫无疑问，偶然因果关系事件中，伤害行为属于外在因素，对损害后果的形成并不起决定性作用，但由于伤害行为与伤者人身损害后果的发生在时间上存在着先后顺序，伤者往往坚信、他人可能也会认为两者之间密切相关，事实上加害行为对损害后果的发生确实也可能存在诱发或者促进的作用，因此在实际鉴定中判定伤害行为与损害后果的因果关系就变得十分困难，也更容易引发当事人对鉴定意见的不满。

如案例7，加害人在争执过程中抓住受害人（男，58 岁）的衣领并将其推倒，受害人伤后行CT 扫描发现腰1 椎间盘突出，未见脊椎骨折、脱位征象；MRI 显示相应椎间盘高度及信号均降低，且周边软组织未见损伤信号影。卧床治疗数周后，受害人要求进行人体损伤程度鉴定。鉴定人根据上述影像学表现，认定其不属于创伤性椎间盘突出，并分析认为受害人“外伤后”出现腰腿部症状的根本原因是其自身疾病因素，外伤可能只是起到了诱发症状显现的作用。类似的还有在争吵或者身体纠缠后一方出现冠心病或者缺血性脑卒中发作等情形。

在此类案件中，伤害行为无疑并非伤者人身损害后果的决定性因素，不符合“若非-则不”检验的要求，在没有伤害行为的情况下，伤者完全可能因为其他原因或者仅因为自身疾病因素而导致损害后果的发生，且这种可能性完全可以用流行病学统计结果加以证明，如调查绝大多数发生类似病变的患者，其临床表现的发生并非由于外伤造成，按照医学理论，外伤也并非此类后果的常见原因和主要病因。

3.3 相当及偶然因果关系鉴定意见的规范化表述

3.3.1 相当因果关系

鉴定人应在说明因果关系判断成立的条件或者阐述多因一果的基础上，描述加害行为对损害后果的原因力大小。鉴定意见书中可以参考下列方式进行表述：（1）若经（委托人）查证，被鉴定人在本次外伤至首次检出损害B 期间无再次外伤史，可以认定B 符合加害行为A 所致；（2）若经（委托人）查证，被鉴定人在本次外伤前其损伤部位无明确伤病（功能障碍）史，可以认定其损害B 符合加害行为A 所致；（3）被鉴定人在自身疾病C 的基础上，遭加害行为A 的作用，共同导致其发生损害B，分析认为A 起相当作用；（4）根据现有鉴定材料，加害行为A 单独作用导致被鉴定人损害B 发生的依据不足，分析认为A在B的发生中起一定作用。

参照《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021），案例5 的鉴定意见可以表述为：被鉴定人在自身骨质疏松改变的基础上，遭他人外力作用致腰2 椎体轻微压缩性骨折，分析认为外伤起同等作用，评定其伤情在轻微伤范围。案例6 的鉴定意见可以表述为：若查证被鉴定人于本次外伤至临床检查确诊期间无腹部再次外伤史，其脾破裂的伤情可评定为重伤二级。

3.3.2 偶然因果关系

鉴定人应在阐述多因一果的基础上，描述加害行为对损害后果所起的仅相当于轻微作用原因力大小的判断意见。鉴定意见书中可以参考下列方式进行表述：被鉴定人在自身疾病C 的基础上，因加害行为A 诱发损害B，分析认为A 起轻微作用。

参照《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021），案例7 的鉴定意见可以表述为：被鉴定人因遭他人推倒，诱发腰1 椎间盘突出症状的显现，分析认为外伤起轻微作用，不宜针对其腰椎间盘突出评定人体损伤程度。

4 总结

人体损伤程度鉴定中的因果关系及伤病关系分析是永恒的主题，几乎在每一个案件中都需要鉴定人加以考量，其中鉴定材料是前提和基础，与人身损害后果可能有关的各种因素（包括医疗因素）都是应当关注的方面。鉴定人应当规范应用正确的因果关系分析方法，尽可能以更严格的标准进行因果证明，在鉴定意见书的论证过程中清晰、准确地反映证明过程，并在鉴定意见中加以规范化表述。只有伤害行为与损害后果相当且因果关系能够获得有效的证明时，才能依据《人体损伤程度鉴定标准》相关规定进行鉴定。