男性性功能障碍鉴定标准的研制及相关解读

王飞翔，朱广友

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

男性性功能鉴定是法医学领域非常重要且专业性较强的鉴定项目，在强奸、伤情、伤残、离婚、医疗纠纷等案件中都会涉及。宋慈的《洗冤集录》中就有“玉茎、阴囊”检验的记载[1]。20世纪30年代《法医季刊》中就有论文《强奸之确证》[2]。但对于阴茎勃起功能的客观检测，临床上一直缺乏有效的手段，先后经历了“邮票试验”、Snap-Gauge 测试阶段，直到1985 年RigiScan测量仪被首次应用于临床[3]，从而开启了勃起功能评估的新时代。20 世纪90 年代以来，随着阴部神经诱发电位[4]、阴茎多普勒超声技术、血液生物化学指标检测技术的运用及大量动物模型实验研究的开展[5-6]，勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的发病机制日渐清晰，相应的评估体系逐渐成熟，为法医学鉴定的开展提供了理论与技术支持。

司法鉴定科学研究院自1983 年开始关注性犯罪的研究，当时由于检测技术手段的局限性，主要采用“邮票试验”以及阴茎外形测量，为性功能鉴定完成了生物学基础准备工作。20 世纪90 年代初，朱广友在国内率先开展阴部诱发电位研究[4]，联合RigiScan 测量仪、多普勒超声，建立了阴茎勃起功能评价的客观方法。在此基础上，根据法医学鉴定需要，参考临床相关指南，于2004 年开始起草《男子性功能障碍法医学鉴定标准》（草案），并于2009 年由司法部向国家标准化管理委员会提出立项申报，自此开启了国家标准研制过程。其后多方征求专家意见，并反复修改完善，最终于2018 年12 月28 日由国家标准化管理委员会正式发布《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）[7]。

本文从男性性功能鉴定现状、标准研制过程、相关内容解读及展望4 个方面展开阐述。

1 男性性功能鉴定现状

1.1 男性性功能障碍概述

阴茎勃起是一个复杂的心理-生理过程，本质上是高级中枢控制下的一系列神经血管活动。人体接受视觉、听觉、触觉等性刺激后，兴奋大脑皮质并由其发生性冲动，最终作用于阴茎勃起组织，海绵体平滑肌舒张，同时由于白膜的闭塞功能，海绵窦内压力增高，从而导致阴茎勃起。阴茎勃起的高级中枢位于大脑皮质性感觉相关区，胸12～腰2 脊髓节段是心因性勃起的脊髓控制中枢，骶2～骶4 脊髓节段则是反射性勃起的脊髓控制中枢[8]。

阴茎勃起功能障碍是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程达3 个月以上[8]。阴茎勃起功能障碍包括心理性、器质性和混合性三类，其中器质性勃起功能障碍从病因学上又分为神经性、血管性、内分泌性。在全球每百万人中就有236～1 008 人遭受过脊柱外伤，其中男性占80%[9]，脊柱外伤后20%～30%的患者出现勃起不能或勃起硬度不足导致性交不能[10]。骨盆骨折患者中勃起功能障碍的发生率约为11.6%，合并尿道损伤时，勃起功能障碍的发生率高达42%～72%[11]。

1.2 男性性功能障碍鉴定概述

性侵害、性损伤、性伤残、离婚和医疗纠纷等案件中经常涉及男性性功能鉴定。与临床诊疗时患者的配合度不同，司法鉴定需要辨识被鉴定人为谋求自身利益而进行的伪装或夸大，因此，必须用客观的实验室检测数据作为鉴定的支撑材料。

性侵害案件发生后，嫌疑人往往声称自己性无能、不能完成性交，为自己开脱。随着法治建设的推进，在没有充分物证的前提下，确认嫌疑人是否存在阴茎勃起功能障碍及功能障碍的程度，成为案件审理过程中一个非常重要的证据，尤其是受害人系低龄或智障女性时。最高人民检察院发布的白皮书显示，儿童受性侵害的案件数量呈逐渐递增趋势，反映出家长维权意识的增强。性侵害案件在性功能司法鉴定中约占5%[12]，近年来呈上升趋势，一般由公安局、检察院、法院委托，大部分嫌疑人经鉴定阴茎勃起功能正常。

离婚案件在性功能司法鉴定中约占5%[12]，一般由法院委托。与性侵害不同的是，此类案件中男方往往声称自己勃起功能正常。其鉴定程序和过程与性侵害案件相似，大部分被鉴定人经鉴定阴茎勃起功能正常。此外，也有一部分案件由于涉及子女抚养权之争，需要对男方的生殖功能进行法医学鉴定。

性损伤案件在性功能司法鉴定中约占25%[12]，一般由公安机关委托。为了“惩罚”对方，伤者往往会伪装或夸大其性功能障碍的严重程度，因此，需要审查其外伤资料，并通过全面且客观的实验室检测，评估其性功能障碍的情况以及外伤与性功能障碍的关系，以评定其相应的损伤程度。

性伤残案件在性功能司法鉴定中最常见，约占60%[12]。交通事故后残疾等级评定案件一般由交警部门、保险公司或个人委托，进入诉讼阶段的案件则由法院根据审理需要委托鉴定。职工工伤致残程度案件一般由劳动和社会保障部门委托鉴定。人身伤害致残程度案件一般由法院委托，根据审理需要进行相应的鉴定。为了获得更多的赔偿，伤者往往也会夸大其性功能障碍的严重程度，因此，需要审查其外伤资料，并通过全面且客观的实验室检测，评估其性功能障碍的情况以及外伤与性功能障碍的关系，以评定其相应的残疾等级。

此外，部分医疗纠纷案件也会涉及性功能鉴定，主要是协助法官审查医疗机构在对患者提供的诊疗服务中是否存在过错，与患者的不良后果之间有无因果关系，诊疗过程中诊断是否正确、治疗是否得当、是否尽到注意义务（包括具体标准和抽象标准）等。医疗纠纷鉴定在性功能司法鉴定中约占5%[12]，一般由法院委托，也有部分由医疗纠纷人民调解委员会委托。

目前临床上主要关注性功能障碍的康复治疗，如药物、负压吸引、低能量冲击波、假体手术等[11]，而司法鉴定中更关注性功能障碍是否存在、程度、病因等，要求进行精细化评估，辨识诈伤、诈病情形，因此与临床诊疗形成了一定的互补关系。

1.3 男性性功能障碍鉴定存在的问题

截至2021 年底，全国经司法行政机关审核登记的司法鉴定机构有2 900 多家，司法鉴定人有3.7 万余名，司法鉴定年度业务量达到280 万余件。国内开展性功能司法鉴定的机构受理案件数量差别比较大，有的机构1 年受理200～300 例性功能鉴定案件，有的机构受理数则为个位数，多数机构每年受理数在数十例。从近几年参加能力验证的机构反馈结果看，鉴定机构对实验室结果的判断能力普遍提升，但仍然有少数机构存在明显差距。

在鉴定实践中，部分机构进行男性性功能法医学鉴定时尚不够规范，归纳起来主要有以下几种情况：（1）鉴定时仅根据患者的主诉进行鉴定，没有进行相关性功能实验室检查；（2）通过视听性刺激（audiovisual sexual stimulation，AVSS）勃起功能检测，结果为阴性即认定性功能障碍，未进行夜间勃起功能监测，往往存在假阳性；（3）虽然进行了一些电生理检查，如躯体感觉神经诱发电位检测，但结果没有可重复性；（4）神经电生理检查不全面，没有进行躯体运动神经、自主神经检查，容易造成漏诊，该现象较为普遍；（5）对阴茎勃起功能障碍程度与鉴定标准条款之间的对接缺乏认识，极少数存在套用条款错误。

2 标准研制过程

2.1 标准研制背景

在各类刑事和民事诉讼案件中，性犯罪、人身伤害、残疾等级、劳动能力、离婚及医疗损害等案件均涉及男性性功能鉴定，但既往已经建立的损伤、伤残鉴定标准中都未规定男性性功能障碍鉴定的依据和分级方法，由此导致男性性功能障碍鉴定工作的随意性，严重影响了司法鉴定活动的严肃性和司法审判的公正性。为此，亟须制定男性性功能障碍法医学鉴定标准，明确规定男性性功能障碍法医学鉴定的具体内容和具体方法，规范司法鉴定活动，促进司法公正。

2.2 标准起草过程

在《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）起草过程中，起草人查阅了国内外文献，并对男性性功能实验室检测技术研究和司法鉴定工作进行了系统总结。查阅并收集的主要文献[13-16]有中华医学会男科学分会编制的《男性勃起功能障碍诊治指南》、《中国男科疾病诊断治疗指南》，美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）男性性功能障碍工作组制定的《男性性功能障碍评估与治疗临床指南》（Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and treatment of Male Sexual dysfunction），欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）制定的《勃起功能障碍指南》（Guidelines on Erectile dysfunction）和《射精障碍指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation），英国勃起障碍联盟指导小组制定并经英国泌尿外科学会和泌尿生殖医学会批准的《英国勃起障碍诊疗指南》（UK Management Guidelines for Erectile Dysfunction）。本院男性性功能实验室检测方面的研究[17-20]包括阴部神经诱发电位研究，阴茎皮肤交感反应及其在法医学鉴定中的应用，神经性阴茎勃起障碍的法医学鉴定，阴茎多普勒超声血流研究，交通事故导致男性阴茎勃起功能障碍的法医学鉴定分析，神经性勃起功能障碍检测进展，阴茎定量感觉检测技术在神经损伤后性功能障碍评估中的应用。

2.3 标准内容

本标准依据《标准化工作导则 第1 部分：标准的结构和编写规则》（GB/T 1.1—2000）进行编制，内容包括前言、引言、正文、附录4 个部分。其中正文部分包括范围，术语和定义，总则，基本要求，男性性功能障碍检测方法，男性性功能障碍判定共6 章。与《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）比较，本标准的结构与内容都有较大变化，为符合国家标准的编写要求，术语和定义全部按照标准编写规则并参考最新指南起草，在总则中增加了鉴定原则，删除了原附则部分，增加了基本要求。此外，参照最新进展[8]，对相关内容进行了修改。

2.4 标准编制原则

本标准在编写过程中遵循以下原则：

首先，适用性原则。研制男性性功能障碍法医学鉴定标准的目的是规范男性性功能鉴定的活动，因此，要有可操作性和适用性：一是与法医男科学的学科内容和最新技术相适应；二是与当前我国男性性功能鉴定的实践需求相适应；三是与男性性功能鉴定实验室规范化、标准化建设的需求相适应；四是标准具有可操作性；五是标准既能被法医男科学专业以及司法领域其他部门认可，也要被临床男科学专业接受，便于使用、被引用（如实验室/检查机构认可）。基于这一原则，依据《标准化工作导则 第1 部分：标准的结构和编写规则》，参考目前国内外主要的男性性功能障碍诊疗指南、著作、文献或标准，根据目前我国司法鉴定领域男性性功能鉴定实践中常见的鉴定项目和涉及的技术问题进行编制。

其次，统一性原则。男性性功能障碍鉴定标准与现行标准之间保持统一性：一是男性性功能鉴定与现行系列标准之间的统一性；二是与国内外最新指南之间的统一性，如各标准之间在结构、目次、专业术语、表达方式等方面保持一致，防止使用时产生歧义。

再次，协调性原则。男性性功能障碍鉴定标准既相互独立，又共同构成法医学鉴定标准体系的一部分，故在标准的设计、编写和颁布中应考虑相互之间的协调性，如某些需要相互引用且联系紧密的内容应当同时实施。

3 相关内容解读

作为目前法医临床学领域特殊功能鉴定的唯一国家标准，《男性性功能障碍法医学鉴定》（GB/T 37237—2018）从鉴定方法到评判指标，与国内外临床基本接轨，但又保持了司法鉴定的独有特色。

3.1 勃起功能的评估方法

目前临床上对勃起功能的评价主要根据国际勃起功能指数（International Index of Erectile Function，IIEF）评分，部分医院进行AVSS 勃起功能检测，较少进行夜间阴茎勃起硬度（nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR）检测。而NPTR 作为评估勃起功能的“金标准”，已写入国内外各大临床指南[8，13-16，21]，作为司法鉴定必备的评估手段。此外，针对勃起功能障碍的病因学检查，包括阴部神经诱发电位、阴茎多普勒超声血流、性激素、血糖等，其检查方法及技术要点均已成熟，近期研究主要集中于小神经纤维评估[19-22]及睡眠监测。

以阴茎硬度测量仪为例，司法鉴定要求使用RigiScan 测量仪监测结果作为区分心理性和器质性勃起功能障碍的“金标准”，具有Provocative 和Nocturnal两种工作模式，分别适用于AVSS 检测和NPTR 检测两种模式[3]。目前临床上多采用AVSS进行快速评估[23]，而司法鉴定则必须严谨、准确，以排除假阴性。因此，在本标准中，AVSS 检测可以作为初筛手段。当受试者AVSS 检测结果显示阴茎最大勃起时头部和根部的平均硬度≥60%且持续时间≥10 min，可以判定其阴茎勃起功能正常；若AVSS 检测结果未能记录到正常的勃起反应，则不能作为勃起功能障碍的判定依据，应进行NPTR 检测[7]。

3.2 勃起功能的评价标准

作为勃起功能评估的特殊实验室检查，NPTR 检测先后被AUA 和EAU 指南推荐[14-16，21]，国内中华医学会男科学分会和中国医师协会男科医师分会关于勃起功能障碍的诊疗指南或共识也均予以推荐[8，13]。

作为区分心理性、器质性勃起功能障碍的“金标准”，目前NPTR 检测的正常勃起参考标准在国际上并不完全统一，AUA 指南[21]判定正常勃起的标准为头部硬度≥70%且持续时间≥10 min，EAU 指南[14-16]判定正常勃起的标准为头部硬度≥60%且持续时间≥10 min，国内中华医学会男科学分会采用标准[13]同EAU 标准。而司法鉴定不仅考虑头部硬度，同时要考虑根部硬度，有效勃起的判定标准为头部与根部平均硬度≥60%且持续时间≥10 min，此外，还要从勃起的硬度、持续时间、有效勃起次数3 个维度进行评估，引入影响勃起功能（平均每晚阴茎有效勃起≤2 次）、严重影响勃起功能（平均每晚阴茎有效勃起≤1 次）两种情形[7]。

此外，关于NPTR 检测的夜间监测时长，要求每晚连续监测10 h，EAU 指南要求至少检测2 晚，AUA指南没有明确要求几晚，由于床位问题，临床上以监测1 晚居多，而司法鉴定则要求连续监测3 晚，尽可能避免因睡眠质量影响检测结果，必要时应加做动态睡眠监测，这也写入了相关共识[11]。司法鉴定中，连续3 晚进行NPTR 检测，只要有1 次有效勃起，则评判其无器质性勃起功能障碍[7]。

3.3 与现行残疾标准的衔接

2017 年两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》中，对于性功能受损有四级、六级、八级、九级、十级5 个等级，而此前颁布的《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014），对于性功能受损只有重度障碍、中度障碍、轻度障碍3 个等级。因此，与现行标准衔接，有利于操作。本标准中增加了严重影响勃起功能、影响勃起功能，将阴茎勃起功能受损程度分为重度障碍、中度障碍、轻度障碍、严重影响勃起功能、影响勃起功能5 个档次[7]，分别对应《人体损伤致残程度分级》中四级、六级、八级、九级、十级5个等级。其中严重影响勃起功能是指阴茎最大勃起时头部与根部平均硬度≥60%，持续时间≥10 min，但平均每晚阴茎有效勃起≤1 次。影响勃起功能是指阴茎最大勃起时头部与根部平均硬度≥60%，持续时间≥10 min，但平均每晚阴茎有效勃起≤2 次。

3.4 吸收最新研究进展

在本标准的起草过程中，起草人充分吸收了“十三五”期间的最新进展，如针对夜间勃起功能监测过程中的睡眠质量问题，可以联合动态睡眠监测来评估，因此，当发现被鉴定人睡眠不好，且又未能记录到夜间勃起现象时，标准建议联合动态睡眠监测或者增加检测次数，确保检测结果的可靠性。如针对直径5 µm以下的小神经纤维功能，阴茎定量感觉检测（penile quantitative sensory testing）可以作为评估局部神经末梢感觉的有效手段，在性功能障碍评估中得到应用[19，22]。因此，本标准增加了最新实验检测方法的相关表述，“阴茎定量感觉检测，能够反映阴茎末梢小神经纤维功能，对于判断性功能尤其是射精功能具有重要意义，可与阴部诱发电位互相补充。”

3.5 涉及伤病关系判定的变化

本标准对伤病关系情形做了较大修改，仅对其做原则性规定，不做具体量化。比如年龄大于50 岁是否降等级，大于60 岁是否不予鉴定，存在争议，毕竟50 岁以上性功能正常的占多数，60 岁以上性功能正常的亦不在少数，机械地以年龄这个影响因素进行区分对伤者不公。年龄增长后往往是先发生基础疾病进而影响性功能，因此，鉴定时更应该关注基础疾病的检查，并进行伤病关系分析，根据损伤在后果中的作用力大小确定因果关系的具体形式。

3.6 增加了对鉴定机构及人员的要求

本标准在“基本要求”中增加了关于鉴定机构、鉴定人、实验室的相关要求。上述要求是实验室认证认可的要求，也是保证鉴定内在质量的要求。

鉴定机构应以实验室检测结果为依据，客观评估阴茎勃起功能。无论何种程度的阴茎勃起功能受损，鉴定人都应该从损伤（病理）基础、临床表现、检测结果、病因学分析等方面进行全面论证，形成完整的证据链，作出客观公正的鉴定意见。

4 展 望

虽然目前的鉴定中已基本解决了勃起功能障碍问题，但对于射精功能及女性性功能仍然是司法鉴定的难点与痛点。现行的损伤、伤残标准仅对阴茎勃起功能障碍做了相应的条款规定，而对于射精功能障碍缺少相应的条款规定。而鉴定实践中，也经常遇到高位脊髓损伤后不射精以及盆腔术后不射精的病例，还有部分损伤后出现逆行射精的病例，由于其发生机制尚不清晰且缺乏客观的评价体系，如何判断外伤后不射精、逆行射精及其与外伤的因果关系成为目前司法鉴定的难点。此外，女性性功能障碍客观评价指标的建立也是今后法医性医学亟待解决的难题。