从“脾主壅塞”论治卒中后运动功能障碍*

曾 阳 岳 鹏 邱华安 胡国恒△

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

缺血性脑卒中是危害我国国民身体健康的重大疾病，也是成年人致死、致残的首要病因，为家庭和社会带来了巨大的经济负担［1］。临床将缺血性脑卒中发病后2 周内称为脑梗死急性期，2 周至6 个月为脑梗死恢复期，超过6 个月为脑梗死后遗症期。目前，此病急性期的治疗包括血管内溶栓、机械取栓等手段，能恢复脑组织血供，降低患者残疾可能性［2］。但受溶栓时间窗和再灌注损伤的限制，临床上许多患者仍采取抗凝、抗血小板聚集、调脂降压等保守治疗方式［3］。据调查，我国绝大部分的脑梗死患者存在运动、言语、认知、吞咽功能障碍等后遗症［4］。其中，卒中后运动功能障碍发病率高，约占后遗症患者总数的80%，严重影响患者日常生活［5］。研究表明，中药汤剂配合针刺治疗能显著改善患者运动功能障碍，一定程度上使患者恢复独立生活能力，逐渐成为许多家庭的选择［6-9］。缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，其病机为阴阳失调，气血逆乱，病性属本虚标实，本为气血不足或肝肾阴虚，标为风、火、痰、瘀［10］。目前在论治中风时多强调滋养肝肾阴液，而忽略了中焦脾胃。笔者团队受《四圣心源》和《东垣试效方》启示，认为脾胃之气为中气，升降而化四象，浮沉而生阴阳，是机体脏腑、气血、精神、形体化生的关键，并提出脾虚湿滞、壅塞不通为卒中后运动功能障碍的核心病机，以健脾祛湿、固护脾阳为治法，临证颇有疗效，现介绍如下。

1 “脾主壅塞”的理论基础

脾胃为后天之本，可以运化水谷精微，充养脑髓，使人脑清神明。正如《灵枢·五癃精液别》记载“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。脾胃之气亦为人身之中气，主阴阳、气血的升降。黄元御在《四圣心源》中记载“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”。脾胃健运，中气充盛，气血、津液化生有源，升降协调，则机体血脉通利，脑窍得养，髓海充盈。若中土不足，脾失健运，升降失司，内生水湿、痰浊、瘀血等病理产物。《东垣试效方》记载“太阴湿土主壅塞，乃土来心下为痞满也”，指出脾胃失司，水湿痰浊内生，壅塞心下，则发为痞满。由此可见，水湿、痰浊、瘀血等病理产物壅塞经络或上犯清窍，均可导致疾病的发生。近年来，多位医家总结发现，若水湿、痰浊、瘀血等病理产物壅塞于腰部，可发为腰痹［11］；壅塞于脉内，则发为脉痹［12］；壅塞于脑窍，轻则头痛、眩晕［13-14］，重则发为中风［15］。

2 脾与卒中后运动功能障碍病机相关

2.1 脾虚湿滞，痰浊阻滞为病机之先 《素问·至真要大论》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为制水之脏，喜燥恶湿。当脾气虚时，机体无力运化水液，水湿停滞机体，聚而化痰，引起一系列的病理变化。其一，湿为阴邪，重浊黏滞，易阻遏阳气。阳气受阻则不能输布温煦全身，出现局部阳虚。其二，气机阻滞，水湿运化进一步受阻，病情迁延不愈，形成痰饮，流注于经络则出现肢体僵硬麻木，不能屈伸，半身不遂；运行于脑，蒙蔽清窍则出现神志恍惚，头晕目眩。其三，脾对湿邪易感，水湿迁延不化，易损伤脾阳，脾阳不振，累及肾阳，则出现善忘、痴呆等症。脾阳虚日久，湿聚更重，反过来加重阳虚，因此患者肢体活动不利，疲乏，纳食不馨等症状难以缓解。

2.2 土湿木郁，化火生风为病机之本 肝脾关系密切，脾主升清，肝气随脾上升，主疏泄功能正常。《四圣心源》记载“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁”。若脾不散精，升降失司，痰浊阻滞，则肝主疏泄功能受损，肝郁不舒。肝木郁久化热化火，轻则煎灼津液，出现筋脉涩滞，肢体僵硬；重则引动肝风，夹火夹痰，上扰清窍，使气血逆乱，出现眩晕欲仆、口眼歪斜、肢体震颤、半身不遂等临床表现。同时，肝木旺则乘脾土，使脾运化之力更弱，痰阻湿滞愈甚，加重患者病情［16］。

2.3 肝郁脾虚，痰瘀互阻，肢体不用为病机之要 脾在体合肉，主四肢。《素问集注·五脏生成篇》记载“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”。脾气健运，则肌肉壮实，四肢灵活，强劲有力。患者有脾虚痰阻，肝风上扰之病机在先，已出现半身不遂等肢体活动不利的表现。再兼痰瘀互结于经络，脾胃运化的水谷精微难以输送濡养肢体，致卒中后运动功能障碍短期内难以恢复，正如《四圣心源·中风根源》记载“脏腑者，肢节之根本，肢节者，脏腑之枝叶。根本既拔，枝叶必瘁”。

2.4 土壅水寒，神机失用为病机之变 肾藏癸水，脾象己土，己土一升，癸水随之上升而化君火，此乃《素问·气厥论》所记载“五行之理，升极必降，降极必升，升则阴化为阳，降则阳化为阴”的体现。若脾虚己土不升，癸水亦不能上升化阳，反内寒于下，损伤肾中阳气。肾阳虚衰，反侮脾土，脾虚更甚。水土不旺，肝木不能生长，郁而不发，化火生风，增加卒中再发的可能性。正如《四圣心源·厥阴风木》记载“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”。肾主藏精，精生髓，若肾寒于下，难以涵养精、髓。患者本有脑络受损，精减髓消，若肾精不能充盈脑髓，轻则健忘痴呆，重则神迷不清，神机失用［17］。因此笔者团队在治疗上亦注重补肾中阳气，使脾肾相生，脑髓得充。

3 论治思路

3.1 健脾祛湿，固护脾阳 笔者团队在治疗卒中后运动功能障碍时强调健脾祛湿，固护脾阳。临证时多用团队自制方调中醒脑汤（黄芪30 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮15 g，赤芍15 g，当归尾15 g，川芎10 g，地龙15 g，炙甘草10 g）加减。调中醒脑汤重用黄芪益气填精，健脾温中，《本草经解》记载“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”，为大补元气之首选药物。同时，黄芪入少阳胆经，禀春生之气，既能托毒生肌，又能升阳散郁，故为君药。茯苓性平味淡，善理脾胃，既能益气补中，又能燥土渗湿，与黄芪配伍，补中有泻，可消中焦壅塞；法半夏燥湿祛痰，陈皮顺气消痰，与茯苓共为臣药，加强化痰祛湿之功。《医方考》谓之“益脾则土足以制湿，利气则痰无能留滞”。当归尾、赤芍、川芎、地龙四药为佐药，共奏活血祛瘀、通经活络之功。炙甘草为使，一为调和诸药，二为加强全方健脾之功。调中醒脑汤旨在内健中气，外通经络，中气旺则肌肉丰，四肢健，水湿得化，五脏得安，经络得通，筋脉得养，故肢体活动不利之症可缓解。若肢体麻木明显者，加葛根30 g疏通督脉；脾虚肌肉无力明显者，加党参15 g健脾养血；腰腿疼痛或步态不稳者，加杜仲15 g强筋壮骨。

3.2 疏肝利胆，平降肝风 肝胆与脾胃关系密切，脾土壅塞不通，影响肝胆的升降，因此论治时要注意疏肝利胆。患者若胆热不降，烦热口渴、口苦重，可加竹茹15 g 以除烦解渴；烦热兼风痰重者，可加天竺黄10 g 清热痰，定惊痫。患者若兼有头痛、血压难降、性情急躁等表现，此时病机仍余肝风内扰，在治疗上应肝脾同调，祛痰息风。常在调中醒脑汤的基础上配伍天麻、全蝎、蜈蚣等息风药物，酌加柴胡、郁金等疏肝理气药物，旨在健脾祛痰，平肝息风，具有较好的临床疗效。

3.3 通达经络，濡养四肢 卒中后出现肢体活动不利者，为痰浊、瘀血壅塞经络，气血津液难以濡养四肢所致。此时可以酌加风药，取其通络之功。笔者团队在临证时常用桂枝3 g，羌活10 g，独活10 g 或桑枝15 g，助气血达于四肢。若患者病久或肢体活动不利重，加入虫药疗效显著。虫类药通达之力强，能除络中瘀血积滞。在临床上多用乌梢蛇15 g，全蝎3 g，水蛭3～5 g或蜈蚣1条，取其除风活络、通利肢体之功。

3.4 培土固水，填精益髓 若患者兼有腰膝酸软、乏力体倦、髓海空虚等肾精不足表现，在治疗上应培土固水，填精益髓，使先后天之本相生相滋，充养脑髓。此时常用团队经验方肾脑复元汤［18］加减，较调中醒脑汤而言，其功效重在双补脾肾，益气培元，秘精填髓。

4 典型病例

患者，女性，56 岁，主因“言语不清伴右下肢活动不利11 月”于2020 年7 月26 日初诊。家属代述病史：2019 年8 月，患者因过度疲劳突发右下肢活动不利伴麻木，于当地医院住院行颅脑MRI 示急性脑梗死（未见报告单）。因就诊时已错过溶栓时间窗，故予以改善循环、抗凝、抗血小板聚集等保守治疗后病情稳定出院。患者出院后余言语不清，右下肢活动不利、走路不稳等后遗症。患者及家属多处求医，疗效不著，特来我院门诊就诊。刻下，患者诉右下肢麻木胀痛，右足沉重难以抬起，走路不稳。右膝关节僵硬，活动时有弹响声。头枕部胀痛时作，发作时伴言语含糊不清。全身乏力，精神状态一般，纳可，夜寐安，二便调。舌淡，苔黄腻，脉沉细。查体：血压130/80 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），言语欠流利，右上肢肌力4+级，右下肢肌力3-级。西医诊断：缺血性脑梗死后遗症期。中医诊断：缺血性中风，中经络，后遗症期，痰瘀互阻兼脾气虚证。治疗：1）予以中药方剂益气健脾，化痰祛瘀。方用调中醒脑汤加减。处方：黄芪30 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙15 g，续断15 g，水蛭3 g，牛膝10 g，法半夏10 g，陈皮15 g，白术10 g，胆南星5 g，威灵仙15 g，大血藤15 g，姜黄10 g，葛根30 g，党参15 g，乌梢蛇10 g。15 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。2）配合中医外治，针刺双侧曲泉、足三里、太冲、三阴交、阴陵泉。3）嘱患者适度进行患肢主动活动，并逐渐增加活动量。2020 年8 月23 日二诊，药后全身乏力较前减轻，现右下肢不麻只木，走路尚稳，右膝关节行走时有弹响声。头胀痛时作，以枕部为主，言语欠流利，纳寐可，二便调。舌红，苔黄，脉细。查体：血压134/81 mmHg，右上肢肌力4+级，右下肢肌力3+级。前法有效，守原方加木瓜15 g，鸡血藤15 g。继服15 剂。2020 年10 月4 日三诊，药后全身乏力基本缓解，现偶有步态不稳，右侧头部及枕项部胀痛，右膝关节走路时弹响，纳可，夜寐安，二便调。舌淡红，苔黄腻，脉细。守原方，去鸡血藤15 g，加五加皮15 g，茯苓15 g。继服15 剂。随访3 月，患者乏力、步态不稳逐渐减轻。

按语：本案患者为老年女性，1 年前因疲劳过度，气血逆乱，突发急性脑梗死。急性期经西医治疗后症状未完全缓解，仍余右下肢活动不利，影响患者日常生活。现中风已久，气血逆乱虽已恢复，但虚实夹杂，痰瘀痼结，使病情趋于复杂。患者全身乏力，右足沉重难以抬起，走路不稳，此乃脾气亏虚，气血不能达于下肢。右下肢麻木胀痛，言语含糊不清，为痰浊瘀血壅塞经络，阻碍气血运行，故兼见言语障碍和肢体活动障碍。舌象示脾虚兼有痰热，脉象为血虚夹瘀，符合痰瘀互阻兼脾气虚证。治当益气健脾以治本，化痰祛瘀通络以治标。以调中醒脑汤为基础方，加大桃仁、红花、水蛭、大血藤、乌梢蛇等活血通络药物用量。患者二诊时患者右下肢不麻只木，僵硬，活动不利。提示经络壅塞较前减轻，此时加木瓜、鸡血藤各15 g进一步加强舒筋活络之力。三诊时患者肢体活动不利缓解，去鸡血藤，加五加皮、茯苓祛湿健脾，旨在健中气，化水湿，通壅塞，巩固疗效。同时，患者右膝关节行走时弹响，取五加皮坚筋骨之效。在治疗过程中，益气健脾、化痰祛瘀通络贯穿始终，故药后右下肢肢体活动不利、走路不稳、全身乏力等症明显缓解。

5 结 语

卒中后运动功能障碍是影响脑卒中患者生活质量的重要原因，也是临床急需解决的重要问题。笔者团队认为脾虚湿滞、痰浊阻滞是贯彻卒中后运动功能障碍的基本病机；土湿木郁，化火生风为病机之本；肝郁脾虚，痰瘀互阻，肢体不用为病机之要；土壅水寒，神机失用为病机之变。在治疗过程中，笔者团队强调健脾祛湿，固护脾阳，创立调中醒脑汤，侧重于内健中气，外通经络，使中气旺，肌肉丰，四肢健，经络得通，筋脉得养。配合中医外治法之针刺、灸法等，辅以功能锻炼，具有较好临床疗效。