前哨淋巴结转移＞2 个的老年乳腺癌患者腋窝淋巴结转移影响因素分析

李仕亮 孙纷纷

乳腺癌位居女性恶性肿瘤的首位，占全身恶性肿瘤的7%～10%，发病率和死亡率均呈现升高趋势[1，2]。特别是我国现处于人口老龄化社会，老年乳腺癌的发病率也逐渐增高。目前大量文献已证实，老年乳腺癌预后较好，但患者对手术治疗方式耐受性较差[3～6]。针对前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）阳性是否必须行腋窝淋巴结清扫术（Axillary lymph node dissection，ALND），一直困扰着乳腺外科医师。而对于预后较好的老年乳腺癌人群其临床手术方案的选择则面临更大挑战。本研究选取我院2016～2023 年接受前哨淋巴结活检术证实SLN 转移＞2 个，并进行了ALND 的120 例老年乳腺癌患者为研究对象，分析其临床病理特征，旨在为SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌患者避免行ALND 提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2016～2023 年的120 例SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌患者为研究对象，根据腋窝淋巴结（Axillary lymph node，ALN）转移情况，将120 例患者分为ALN 阳性组与ALN 阴性组，各60 例，年龄60～78 岁。ALN 阳性组平均年龄（65.40±4.26）岁，平均肿瘤大小（3.08±0.63）cm，ALN 阴性组平均年龄（71.40±4.09）岁，平均肿瘤大小（2.20±0.91）cm。120 例均为浸润性导管癌，其中Ⅱ期72 例、Ⅲ期48 例（依据2022NCCN 制定的TNM 分期标准），术前均行超声检查显示为腋窝淋巴结阴性，所有病例均有完整的临床病理信息及完整的Her-2、Ki-67、ER、PR 免疫组化记录。纳入标准：①术后病理证实为乳腺癌；②年龄≥60岁；③均接受乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检术（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）+ALND，术前超声结果均未发生腋窝淋巴结转移且临床病理信息完整者。排除标准：①年龄＜60 岁；②术前合并其他肿瘤；③再次手术或乳腺癌复发者；④未行SLNB且临床病理信息不完整者。

1.2 研究方法120 例患者均接受手术治疗，方案均为乳腺单纯切除术+SLNB+ALND，收集所有纳入患者的淋巴结常规病理检查及免疫组织化学检查资料。

1.3 SLN 的鉴别、活检及病理检查采用4 点法在乳腺肿块周围注射1mL 纳米炭，注射后局部按摩3min，在胸大肌外缘做弧形切口，并逐层切开，直视下或借助红外光装置寻找到黑染的淋巴结即为SLN，将所有黑染淋巴结取出并进行快速淋巴结冰冻切片检查，SLN 转移＞2 个者立即行ALND。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行处理和分析数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；将各个变量逐个引入单因素分析明确临床病理指标及实验室等定量指标与ALN 的关系，在α=0.05 的标准下筛选出存在统计学差异的相关指标。将筛选出的指标纳入多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的比较SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌患者ALN 转移情况与Her-2 阳性表达（P=0.003）、年龄（P=0.000）、肿瘤大小（P=0.000）、Ki-67 阳性表达率（P=0.000）、ER（P=0.000）、肿瘤侵及脉管（P=0.007）、临床分期（P=0.002）有关，与组织学分级（P=0.238）、肿瘤位置（P=0.197）、肿瘤个数（P=0.173）、PR（P=0.096）无关。见表1。

表1 两组临床资料的比较

2.2 SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌患者ALN 转移的多因素Logistic 回归分析年龄较小、临床分期高、Ki-67 阳性表达率高、肿瘤侵及脉管是SLN 转移＞2个的老年乳腺癌ALN 转移的独立危险因素。其中年龄的Wald值为5.467，相伴概率为0.019，说明年龄在SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌ALN 转移中是最重要的独立危险因素。见表2。

表2 SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌ALN 转移的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，有研究[7，8]显示，其有两个发病高峰，即40～60 岁的绝经期前后与70～74 岁的绝经后。SLN 是原发肿瘤发生淋巴结转移的第一站，文献报道[5]若无SLN 转移，原发肿瘤的其他后续淋巴结也不会发生转移。鉴于此原理，SLNB 已被乳腺外科医生作为早期乳腺癌的腋窝标准术式[9]。但IBCSG 23-01 和ACOSOG Z0011 两项重要实验[10，11]研究结果显示：在1～2 枚SLN 微转移的早期乳腺癌患者中，单独行SLNB 患者的生存率不低于ALND 组，为此目前绝大多数指南推荐对于符合Z0011 研究入组标准的患者可免行ALND。国内文献也显示即使SLN 转移1～2 枚，也仍有50%～70%的乳腺癌患者ALN 阴性（特别是早期乳腺癌患者）[12]，鉴于老年乳腺癌患者预后一般均好于中青年乳腺癌患者，对于SLN 转移＞2个的老年患者，是否可以有选择的免行ALND 是本研究探讨的主要方向。本研究结果显示，在120 例SLN 转移＞2 个的老年患者中，有60 例未发生ALN转移，与前期实验[13]SLN 转移1～2 个发生率相当，但考虑为本实验纳入样本量较少所致，而实际发生率并不清楚。为此在如今乳腺癌领域兴起的微创手术的大背景下，如何科学制定手术方案，最大限度地减少过度治疗成为了老年乳腺癌领域的难点问题[8]。

本研究结果显示老年乳腺癌生物学特性较好，恶性程度较低，与文献[4，14]报道一致，特别是在ALN阴性组，主要表现为组织学分级低（66.67%）、ER（90.00%）、PR（53.33%）阳性表达高，以及Ki-67 阳性表达率（21.4±12.8）%低。本研究所有患者病理类型均为浸润性导管癌，病理表现预后较好的病理类型较多与前期文献相似[15]。从单因素分析结果我们可以看出，SLN 转移＞2 个患者ALN 转移情况与Her-2 阳性表达、临床分期、年龄、肿瘤大小、Ki-67阳性表达率、ER、肿瘤侵及脉管有关，与组织学分级、肿瘤位置、肿瘤个数、PR 无关。多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄较小、临床分期高、Ki-67 阳性表达率高、肿瘤侵及脉管是SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌ALN 转移的独立危险因素。其中年龄的Wald值为5.467，相伴概率为0.019，说明年龄在SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌ALN 转移中是最重要的独立危险因素，说明年龄越小，腋窝淋巴结转移概率越大。

ACOSOG Z0011 临床实验[11]表明，对于cN0、T1～2 及SLN 转移不超过2 枚的患者，仅实行SLNB的患者与同时施行ALND 的患者相比，两组之间的无病生存率、总生存率及局部复发率差异无统计学意义。这对于比中青年乳腺癌预后更好的老年乳腺癌患者更加无需再行ALND。有报道[16]对于老年乳腺癌患者不一定常规做ALND，甚至可以仅做SLNB，且Mandeblatt 等[17]证实接受ALND 的67 岁以上老年患者更易发生术后并发症（如上肢淋巴水肿）。本实验证实年龄为最重要的SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌ALN 转移中的独立危险因素，表明老年乳腺癌确实与中青年乳腺癌有明显差异。然而本实验存在样本量较少，研究时间间隔短等不足，为进一步明确SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌具有哪些高危因素时有必要行ALND，需在以后的临床工作中进行多中心大样本的数据分析。

综上所述，对于SLN 转移＞2 个的老年乳腺癌患者在行ALND 治疗时，需要全面进行术前评估，特别是对于年龄较大、临床分期低、肿瘤未侵及脉管及Ki-67 阳性表达率低的老年患者尽量避免过度手术治疗，是提高患者术后生存质量的关键所在。