乙类乙管后北京市某三级医院Omicron 新冠肺炎临床特征的回顾性分析

薛丽 孙晓静 李东洋 韩素红

新型冠状病毒肺炎（Coronavirus diseases 2019，COVID-19）简称新冠肺炎，是一种由新型冠状病毒（Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）引起的具有高度传染性的呼吸道疾病，SARS-CoV-2 在全球200 多个国家和地区持续蔓延并不断进化变异，陆续产生多种SARS-CoV-2变异株并最终进化成适应性更强的优势毒株[1]。

2021 年11 月，Omicron 变异株（B.1.1.529）从南非开始蔓延至全球，目前有研究[2]提示，Omicron变异株传染性比Delta 变异株、原始株都高[3]，可能出现免疫逃逸，并造成疫苗效果降低，给疫情防控带来挑战和不确定性。自2022 年12 月8 日，我国实施乙类乙管，开始疫情防控常态化后，国内SARS-CoV-2 感染人数明显增加。本研究对北京市某三级医院收治的120 例Omicron 感染患者进行回顾性分析，从基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学表现、合并症、中医分型及预后转归深入分析，为Omicron 感染的防治提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2022 年12 月8 日～2023 年1月31 日北京市某三级医院收治的120 例Omicron感染患者的临床资料，使用制定的新冠病例数据收集表进行整理。病例定义和临床分型参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第十版》诊断标准。

1.2 方法通过北京市某三级医院的电子病历系统收集感染患者的病历资料。包括：①基本情况 一般情况、既往病史、临床分型、临床症状。②实验室检查结果 血常规（包括白细胞计数、淋巴细胞计数）；生化指标（包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等）；炎症指标（包括C反应蛋白、降钙素原）；凝血指标（血浆D-二聚体）。血气分析（包括氧分压、二氧化碳分压、乳酸等）；心肌酶（包括肌红蛋白、肌钙蛋白等）；SARS-CoV-2 鼻咽拭子核酸和抗原检测。③肺部影像学检查结果。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，采用卡方检验或Fisher 精确检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况120 例Omicron 感染患者中男69例，女51 例；高发于65～80 岁年龄段；入院分型以中型和重型为主：其中轻型患者12 例（10.00%），中型34 例（28.33%），重型56 例（46.67%），危重型18 例（15.00%）；既往基础疾病史中合并1 种慢性基础病者37 例（30.83%），2 种慢性基础病者46 例（38.33%），3 种及以上慢性基础病者32 例（26.67%，其中心脑血管疾病和慢性肺部疾病的占比分别为80.83%和52.50%）。患者入院首日新冠检测方式分析发现，通过鼻咽拭子核酸检测的患者多于通过抗原检测的患者。见表1。

表1 120 例Omicron 感染患者基本情况

2.2 临床表现实验室影像学检查结果

2.2.1 临床表现 主要临床表现有发热82 例（68.33%），咳嗽119 例（99.17%），气促 91 例（75.83%），咽痛 56 例（46.67%）、鼻塞40 例（33.33%）、流涕32 例（26.67%）、腹泻34 例（28.33%）、食欲减退101 例（84.17%）、味觉减退85 例（70.83%）、头痛48 例（40.00%）、肌肉酸痛 95 例（79.17%）、疲乏114 例（95.00%），不同临床类型患者的临床表现不尽相同。见表2。

表2 不同临床分型患者临床表现[n（%）]

2.2.2 实验室指标检查结果 氧分压降低51 例（42.50%），正常46 例（38.33%），仅有19.17%的患者氧分压升高。二氧化碳分压降低48 例（40.00%），正常63 例（52.50%），仅有7.50%的患者二氧化碳分压升高。乳酸升高53 例（44.17%）；白细胞计数正常或轻度降低86 例（71.67%），仅34 例（28.33%）白细胞计数升高，C 反应蛋白升高98 例（81.67%），降钙素原正常或升高118 例（98.33%），这类患者多合并或继发其他感染；淋巴细胞异常升高3 例（2.50%），其余大多数患者淋巴细胞计数正常；所有患者中谷丙转氨酶、谷草转氨酶异常升高的分别有26 例、41 例（21.67%、34.17%）；乳酸脱氢酶、肌酸激酶异常升高的分别有55 例、14 例（45.83%、11.67%），肌红蛋白升高的有49 例（40.83%）、肌钙蛋白正常111 例（92.50%）、D-二聚体升高69 例（57.50%）。

与轻型和中型比较，重型、危重型患者氧分压降低的占比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；白细胞、C 反应蛋白和降钙素原大于正常值的占比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；与轻型和中型相比，重型患者乳酸脱氢酶、肌红蛋白、D-二聚体数值大于正常值的占比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同临床分型患者实验室检查结果[n（%）]

2.2.3 肺部影像学表现 12 例（10.00%）患者无肺部影像学改变且入院分型均为轻型，但随着入院分型严重程度的增加，重型、危重型病例的影像学累及肺叶数量和实变的比例增加。中型患者肺部影像学表现在：双侧（70.59%），胸膜下（73.53%），2叶、3 叶及以上（82.36%），磨玻璃密度影（73.53%）；重型患者肺部影像学表现在：双侧（87.50%），胸膜 下（67.86%），3 叶及以上（75.00%），磨玻璃密度影、GGO 伴小叶间隔增厚（均为53.57%）；危重型患者肺部影像学表现在：双侧（94.44%），胸膜下（66.67%），3 叶及以上（83.33%），磨玻璃密度影、GGO 伴实变晕征、细支气管壁增厚（分别为66.67%、61.11%、55.56%）。见表4。

表4 临床中、重、危重型患者肺部影像学表现比较

2.2.4 并发症 不同临床分型患者并发症发生情况比较，见表5。

表5 不同临床分型患者并发症情况比较[n（%）]

2.3 不同临床分型患者中医证候情况比较轻型患者中疫毒束表证较为多见（50.00%），中型患者中寒毒郁肺证较为多见（41.18%），重型患者中以疫毒闭肺证（39.29%）及阳气虚衰疫毒侵肺证（48.21%）为多见，危重型患者均为内闭外脱证（100.00%）。见表6。

2.4 不同临床分型患者治疗与转归轻型患者治疗以对症支持为主，预后和转归也很好，针对重型及危重型患者需给予无创呼吸机辅助通气（危重型中占比94.44%）、抗病毒治疗（37.50%、50.00%）、激素治疗（41.07%、55.56%）、住院时长＞10d 占比60%以上、死亡患者中危重型占比为55.56%。见表7。

表7 不同临床分型患者治疗及转归比较[n（%）]

3 讨论

Omicron 变异株具有人群普遍易感的传播特点，既往研究数据提示[4，5]，Omicron 变异株感染者大部分不出现临床症状，或多表现为轻型。本研究中纳入的感染患者的高发年龄段为65～80 岁，且发现既往基础疾病多（尤其是合并心脑血管疾病和慢性肺部疾病）、免疫功能低下、重度吸烟史、高龄人群是Omicron 感染患者发生重型、危重型的危险因素。这些病例大多来自于呼吸科、危重症医学科、肿瘤科，这也是本研究中发现中型和重型病例占比最大的原因。

不同临床分型患者表现的临床症状和特点不同，其中轻型以咳嗽、咽痛、鼻塞、肌肉酸痛为主要表现；中型、重型、危重型以发热、咳嗽、气促、食欲减退、味觉减退、肌肉酸痛、疲乏为主要表现；但重型患者大多合并有持续高热天数＞3d 或静息状态下吸空气时指脉氧饱和度＜93%或氧合指数（PaO2/FiO2）＜300，危重型患者更多伴有氧分压＜60mmHg 的血气分析指标和休克的表现。

白细胞是人体防疫系统的重要防线，它通过不同方式、不同机制消灭病原体、清除过敏原和参加免疫反应，机体出现细菌感染时，白细胞会明显升高；C 反应蛋白是由肝脏合成的一种急性反应性蛋白，其能激活补体、促进吞噬和调节免疫，是炎症反应的敏感诊断指标[6]。降钙素原[7]属于一种无激素活性的糖蛋白，相关研究结果显示，降钙素原升高是早期细菌感染的重要观察指标，正常情况下人血清中降钙素原水平相对较低，当机体发生感染后降钙素原水平出现升高，且与细菌感染严重程度呈正相关[8]。重型及危重型患者机体处于严重的炎症反应及肺组织损伤的状态时，白细胞计数、C 反应蛋白与降钙素原水平会随着疾病的加重而持续升高。COVID-19 患者上述三项指标水平均显著较高，且随着疾病的加重而持续升高[9，10]，本研究与之相符。低氧血症是重症感染患者典型表现，通常表现为动脉氧分压下降，二氧化碳分压升高。本研究结果显示，与轻型和中型比较，重型、危重型患者氧分压降低的占比明显增加。说明重症感染会释放炎症因子，降低白细胞的活性，增加肺组织损伤，影响肺部通气功能，最终影响动脉血气状态。

D-二聚体是一种特异性纤溶过程标记物，该指标升高提示凝血酶生成增加和纤溶酶对纤维蛋白的溶解增多，提示机体处于高凝状态[11，12]。病毒感染引发机体缺氧、炎症风暴、细胞功能障碍等导致 D-二聚体显著升高[13]。Omicron 感染者D-二聚体升高与不良预后相关，此类患者是发生深静脉血栓和肺栓塞的高危人群。本研究发现，D-二聚体异常升高的占比与分型严重程度存在一定关系，后期值得进一步研究。吴迪等[14]研究发现，D-二聚体对COVID-19 疾病分型具有较高的诊断价值及临床意义，可辅助临床分级诊疗。本研究结果与之相符。

与轻型和中型相比，重型患者中乳酸脱氢酶、肌红蛋白大于正常值的占比明显增加，但肌酸激酶及肌钙蛋白的比较差异无统计学意义，表明重症感染的患者合并心肌损伤的概率更大，本研究同时也发现，两项指标的异常主要与患者自身既往心血管疾病也密切相关。

影像学检查尤其是胸部CT 对COVID-19 的检出、疗效监测具有辅助价值。SARS-CoV-2 感染后首先引起肺间质损伤，继而发生肺实质损伤。本研究发现，胸部CT 特征主要有单侧或双肺外周/胸膜下区多发磨玻璃密度影，可出现实变、网状结构、铺路石征、空气支气管征、血管束增粗、晕征及反晕征、肺结节及纤维化等，其他表现还包括纵隔淋巴结肿大、心包和/或胸腔积液、胸膜改变等。随着入院分型严重程度的增加，肺部影像学表现越严重[15]。

结合本研究收集的患者年龄段中65～80 岁、大于80 岁占比较大，与年轻患者相比，老年人群感染新冠肺炎病毒后有诸多影响预后的因素：老年患者本就因自身脏器功能衰退、自身免疫力下降，加之多数患有高血压、冠心病、糖尿病、COPD、慢性肾病等慢性疾病，比年轻人更易感染，一旦感染后进展为重型、危重型及发生并发症的比例高、预后差。从本研究数据分析可知，老年患者在感染COVID-19 后不仅会诱发低氧血症、呼吸衰竭、肺栓塞，既往有心脑血管疾病的患者还会继发心血管并发症如心肌损伤、心律失常、心力衰竭，中风及静脉血栓；胃肠功能差的老年患者在感染后极易发生电解质紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等，严重影响患者预后[16]。

从中医学角度来看，COVID-19 属 “疫病”范畴。吴又可《瘟疫论》曰：“夫瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感……此气（戾气）之来，无论老少强弱，触之者即病”，指出本病非外感六淫之邪，乃是疫气所感，且有人群易感、传染性强的特征；“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而不发，不知不觉”，指出疫气具有一定潜伏期，传播途径从口鼻而入，初期可无临床症状。潜伏期过后疫邪侵透肌表进入人体，首犯肺脏，肺气失宣，子盗母气，子病及母，随之脾土受损，临床可见食欲不振、恶心、腹胀等脾系证候[17]。结合本研究结果，临床中医证型多以疫毒束表证、寒毒郁肺证、疫毒闭肺证及疫毒侵肺证多见。说明疫病的病位主要在肺、脾，以热、湿、毒、瘀为基本病机[18]。

综上，通过对Omicron 感染的临床特点进行回顾性分析发现，老年人是重症COVID-19 的高危人群，合并心脑肺疾病是重症患者死亡的相关危险因素，有明显的胸部CT 表现可区分轻型和其他类型，典型的临床症状和化验室指标如白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原是鉴别病毒和炎症的可靠指标，乳酸脱氢酶和肌酸激酶、D-二聚体对评估疾病的严重程度和预后均有积极作用。本研究结果也提示我们应早期识别可能转为重型的患者，积极给予相应的预防性治疗，有利于获得相对较好的转归及预后。