FURL对直径1～2 cm输尿管上段结石患者结石清除率和血清CRP、Cys-C水平的影响

徐乃奋 郑定钦 张志刚 林阳阳 周青英

输尿管结石发病率仅次于肾结石，以输尿管上段结石较为多见，其可引发输尿管狭窄或堵塞，致使患者出现血尿、肾绞痛、肾积水等症状，影响患者生命质量。输尿管结石体积通常较大，多需外科手术治疗[1]，近年来其治疗方式不断更新，如输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等。PCNL 可对肾脏造成损伤，FURL 可避免上述手术缺点，且安全性高，在临床上得到广泛认可[2]。因此，本次研究将FURL 应用于直径1～2 cm输尿管上段结石患者中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1 月至2022年5 月温州医科大学附属平阳医院泌尿外科诊治的84 例输尿管上段结石患者，其中男性54 例、女性30 例；年龄25～76 岁，平均年龄（50.87±10.52）岁；结石类型：单发65 例、多发19 例。本次研究经医学伦理委员会批准。纳入标准：①经腹部B超、CT检查确诊为输尿管上段结石；②符合手术指征；③结石直径在1～2 cm；④临床资料完整，签署知情同意书。并剔除：①结石位置非输尿管上段患者；②合并严重泌尿系统疾病患者；③合并严重感染、凝血功能障碍患者；④严重肾功能不全患者。根据不同治疗方法分为观察组和对照组，各42 例，两组患者一般资料比较见表1。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组行PCNL：给予全身麻醉，协助患者呈截石位，在患侧输尿管经膀胱镜置入输尿管导管，注入0.9%氯化钠注射液充盈肾盂集合系统后将患者置于俯卧位，在腹部放置软垫，应用B超定位肾脏位置后进行穿刺，穿刺成功后置入导丝进行扩张，至16～20F后置入肾镜并进行钬激光碎石，使用异物钳将较大碎石取出，并留置双J管及肾造瘘管[3]。术后第2 天复查，确认碎石情况及双J管位置。

观察组行FURL：给予全身麻醉，协助患者呈截石位，在患侧输尿管置入8/9.8F 输尿管硬镜并观察输尿管情况，确认有无狭窄或扭曲，上行至结石所在部位后观察结石情况，置入斑马导丝后退镜[4]。顺导丝置入12～14F 输尿管鞘（由美国COOK 生产），留置外鞘后保持水平（0°）插入5.3～8.4F 输尿管软镜，防止损伤输尿管，发现结石后置入200 μm钬激光光纤，选择能量0.8～1.5 J/10～30 Hz 进行钬激光碎石。在碎石过程中需将光纤头稍微伸出软镜，避免软镜遭到灼烧，同时注意碎石情况，若有碎石进入肾盂则进入肾内进行碎石，较大碎石则使用套石篮取出。碎石完成后使用X线探查有无较大碎石残留，然后退出软镜、输尿管鞘并放置输尿管内支架。术后2 d 使用广谱抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水，术后3 d 进行腹部平片检查观察残留碎石及支架情况，术后2 周取出支架。

1.3 检测指标 ①手术指标：记录两组患者手术时间、血红蛋白下降值、术中出血量、术后住院时间等指标，并进行比较。术后对两组患者行CT和尿路平片检查，观察患者结石清除情况，比较两组结石清除率。②应激情况：术前、术后1 d抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血管紧张素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、肾上腺素（adrenaline，AD）、皮质醇水平。③炎症因子水平：术前、术后3 d抽取两组空腹静脉血，测定外周血白细胞计数（white blood cell，WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。④肾功能：术前、术后1 d抽取两组患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、血肌酐（serum creatinine，Scr），比较两组肾功能水平。⑤并发症发生率：记录两组患者术后并发症情况，包括血尿、黏膜撕裂、腰部胀痛、尿路感染等，比较两组患者总并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及结石清除率比较见表2

表2 两组手术相关指标及结石清除率比较

由表2 可见，观察组患者的手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，血红蛋白下降值、术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=-2.69、6.89、10.62、4.33，P均＜0.05），两组结石清除率比较，差异无统计学意义（χ2=1.05，P＞0.05）。

2.2 两组术前术后应激指标比较见表3

表3 两组术前术后应激指标比较/ng/L

由表3可见，术前两组Ang-Ⅱ、AD、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（t分别=0.18、1.30、0.99，P均＞0.05）。两组术后1 d Ang-Ⅱ、AD、皮质醇水平均高于术前，差异均有统计学意义（t分别=7.92、7.21、12.16、6.12、8.86、10.66，P均＜0.05），且观察组术后1 d Ang-Ⅱ、AD、皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=12.05、7.19、7.63，P均＜0.05）。

2.3 两组术前术后炎症因子比较见表4

表4 两组术前术后炎症因子比较

由表4可见，术前两组WBC、CRP、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（t分别=0.18、0.18、0.12，P均＞0.05）。两组术后3 d WBC、CRP、IL-10 水平均高于术前，差异均有统计学意义（t分别=12.68、11.31、10.62、14.60、12.35、11.65，P均＜0.05），且观察组术后3 d WBC、CRP、IL-10水平低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.90、15.11、12.62，P均＜0.05）。

2.4 两组术前术后肾功能水平比较见表5

表5 两组术前术后肾功能水平比较

由表5 可见，术前两组BUN、Cys-C、Scr 水平比较，差异均无统计学意义（t分别=0.31、0.36、0.32，P均＞0.05）。两组术后1 d BUN、Cys-C、Scr 水平均高于术前，差异均有统计学意义（t分别=3.16、2.86、6.90、2.14、2.39、5.47，P均＜0.05），且观察组术后1 d BUN、Cys-C、Scr 水平低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.66、3.43、2.16，P均＜0.05）。

2.5 两组并发症发生率比较见表6

表6 两组并发症发生率比较/例（%）

由表6可见，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.23，P＜0.05）。

3 讨论

输尿管上段结石在输尿管结石疾病中较为常见，好发于青壮年男性，患者以腹部或腰背部剧痛为主要症状，部分患者还伴有血尿、发烧甚至肾绞痛等症状，若不及时进行治疗不仅会对输尿管造成损伤，还可能影响肾功能[5]。随着医学技术发展，微创技术在输尿管结石类疾病中得以广泛应用，如体外冲击波碎石术、FURL、PCNL等。体外冲击波碎石术对于小直径结石治疗效果较好，但对于结石较大、复杂性结石难以达到理想效果，碎石效率较低且碎石难以自行排出。PCNL 对于较大直径结石及复杂性结石具有良好治疗效果，且可通过水流将结石迅速排出，结石清除率高，但创伤较大，对肾可能造成一定损伤，且如果结石处于较高位置，碎石效果也不佳。而FURL 无需对机体造成创伤，通过输尿管定位结石即可完成碎石过程，且疼痛较轻，碎石效率高。随着FURL 不断应用，其适应证也不断扩大，但应用于直径1～2 cm 输尿管上段结石患者具体价值仍有待研究。

本次研究结果显示，观察组患者的手术时间长于对照组，但住院时间短于对照组，术中出血量、血红蛋白下降值也低于对照组（P均＜0.05），但两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示对直径1～2 cm 输尿管上段结石患者实行PCNL 或FURL均可有效清除结石，但FURL可降低术中出血量，缩短住院时间，更利于术后恢复。这与刘军等[6]的研究结果相似。分析其原因，PCNL手术时间较短可能是PCNL拥有较好的手术视野，手术过程顺利，时间得以缩短；但行PCNL时，穿刺扩张等操作易造成肋间血管、肾实质损伤，从而增加出血量，延长手术时间。而FURL是通过人体自然腔道进入肾脏内进行手术，可直接定位至结石部位，并使用软镜进入肾盂，有效避免了对肾实质及黏膜的损伤，对机体创伤小，术中出血量更小，且术后无需防止肾造瘘管，术后恢复时间更快。

BUN 是蛋白质分解产物，主要经尿液排出，是反映肾小球滤过率的重要指标，BUN值越高肾小球功能越差。Cys-C 主要靠肾脏进行清除，对反映肾功能具有重要价值，Cys-C 升高表示肾脏可能遭受损伤[7]。血肌酐是肌肉代谢的产物，也是评价肾小球滤过功能的指标之一。本次研究结果显示，观察组患者的BUN、Cys-C、Scr 水平均低于对照组（P均＜0.05），说明对直径1～2 cm 输尿管上段结石患者实行FURL可减少对肾脏损伤。分析其原因，FURL只需通过输尿管进行碎石，不会对肾实质造成损伤，因此对肾功能影响较小。FURL 虽然是微创手术，但仍会对机体造成一定损伤，应激因子水平Ang-Ⅱ、AD、皮质醇，炎症因子水平WBC、CRP、IL-10 都是反映体内损伤情况的重要指标，应激因子、炎症因子水平越高，损伤越严重[8]。本次研究结果中，观察组患者的Ang-Ⅱ、AD、皮质醇、WBC、CRP、IL-10 及并发症发生率均低于对照组（P均＜0.05），说明对直径1～2 cm 输尿管上段结石患者实行FURL可减轻机体炎症及应激反应，分析其原因，可能是FURL 无需进行肾穿刺，且在操作过程中角度适宜，减少了对黏膜的损伤，术后并发症发生率也较小。

综上所述，对直径1～2 cm 输尿管上段结石患者行FURL，可有效清除结石，减轻机体炎症及应激反应，降低并发症发生率。但本次研究存在选取样本有限、研究时间较短等局限，在后期研究中，可增加样本量进行多中心对比研究。