Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素分析

徐汉乔 王泽帆 郑永科

压疮，又称压力性损伤、压力性溃疡，是由强烈和/或长期的压力或压力联合剪切力所致的局部皮肤损伤[1，2]，一般分为四期，其中Ⅲ～Ⅳ期患者由于全身情况较差，常伴发创面感染，导致其更易出现严重的感染性并发症，如全身败血症、脓毒性休克等[3]。目前，针对Ⅲ～Ⅳ期压疮患者预后及危险因素的相关文献报道较少。本次研究通过对Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者的病原菌种类及临床资料进行回顾性分析，探讨死亡相关危险因素，以期为临床预防和合理诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究，收集2019年9 月至2022 年6 月杭州市第一人民医院重症监护病房收治的Ⅲ～Ⅳ期压疮（Ⅲ期15 例、Ⅳ期54 例）合并血流感染患者69 例，其中男性42 例、女性27 例；年龄38～97 岁，平均（79.64±10.94）岁；住院时间17～713 d，中位时间127 d；基础疾病：糖尿病20 例、高血压44 例、肺部疾病55 例、肾功能不全22 例、恶性肿瘤5 例、心血管疾病23 例、脑血管疾病40 例、阿尔茨海默病26 例；侵袭性操作：机械通气21 例、气管切开15 例、留置胃管41 例、留置尿管66 例、中心静脉置管23 例、负压封闭引流48 例；使用抗生素0～8 种，平均（2.86±1.44）种。纳入标准为：①Ⅲ～Ⅳ期压疮，压疮分级参照美国压疮咨询委员会2016年制定的压疮指南[1]；②血流感染诊断明确，血流感染的诊断标准参照原卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准》[4]；③年龄≥18 岁。排除标准为：①临床资料不全；②失访。本次研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及授权的亲属均签署了同意参与研究的知情同意书。

1.2 方法 按照操作规范采集血液标本：于患者寒颤高热时，每次从不同的部位采集2份血液标本，每份标本采集量为8～10 ml，注入血液培养瓶中，摇匀，然后送检需氧及厌氧培养，送检时间不超过24 h。采用BacT/Albert3D 全自动血培养仪对采集的血液标本进行培养，待菌落形成后使用VITEK Ⅱ微生物全自动鉴定仪及API 生化鉴定系统（法国生物梅里埃公司）对相关病原菌进行鉴定。

1.3 监测指标 收集患者的性别、年龄、住院时间、所患基础疾病（糖尿病、高血压、肺部疾病、肾功能不全、恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病和阿尔茨海默病）和入院后采取的侵袭性操作（机械通气、气管切开、胃管、尿管、中心静脉置管和负压封闭引流）临床资料，收集患者确诊血流感染时的血白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原和血白蛋白浓度相关实验室指标，记录Pitt菌血症评分、抗生素使用种类和血液病原菌培养结果，记录血流感染病原菌种类及其构成比，同时记录患者确诊血流感染后30 d的死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析，正态分布的连续变量用均数±标准差（）表示，分析采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，分析采用Mann-WhitneyU检验。分类变量用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量进一步纳入多因素logistic回归分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅲ～Ⅳ期压疮患者血流感染病原菌构成分析见表1

表1 Ⅲ～Ⅳ期压疮患者血流感染病原菌种类及其构成比

由表1 可见，总计分离出病原菌97 株，病原菌分布以革兰阳性菌为主，共55 株（56.70%），其次是革兰阴性菌和真菌，分别为39 株（40.21%）和3 株（3.09%）。前四位致病菌分别为大肠埃希菌14 株（14.44%）、金黄色葡萄球菌11 株（11.34%）、肺炎克雷伯菌10株（10.32%）、耳葡萄球菌8株（8.24%）。

2.2 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d 死亡率24.64%（17/69），死亡组患者平均存活时间（10.65±5.10）d。Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡危险因素单因素分析见表2。

表2 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡危险因素分析

由表2 可见，死亡组患者年龄、肾功能不全比例、白细胞计数、Pitt 菌血症评分≥6 分及血白蛋白浓度≤30 g/L 比例均高于生存组患者（χ2分别=-3.29、32.98、-2.29、35.96、8.99，P均＜0.05）。

2.3 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d 死亡危险因素的多因素logistic回归分析结果见表3

表3 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的多因素logistic分析结果

由表3可见，年龄、肾功能不全及血白蛋白浓度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素（OR分别=1.28、37.32、41.52，P均＜0.05）。

2.4 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者预后的预测ROC曲线见图1

图1 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者预后的预测ROC曲线

由图1 可见，以Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡为因变量，绘制ROC曲线，年龄、肾功能不全和血白蛋白浓度≤30 g/L预测Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者预后30 d 死亡的曲线下面积分别为0.77（95%CI0.66～0.88）、0.87（95%CI0.77～0.98）、0.70（95%CI0.57～0.83）。

2.5 预测模型的列线图构建及验证见图2、图3。

图2 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d预后的列线图模型

图3 Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d预后的列线图模型校正曲线

由图2 可见，使用列线图进行30 d 预后的预测风险评估，组合预测模型包含年龄、肾功能不全和血白蛋白浓度≤30 g/L。

由图3 可见，配置的校准曲线表明上述组合预测模型具有较高的稳定性。

3 讨论

压疮多发生于截瘫、高龄及活动困难等人群，由于早期得不到有效处理，创面常久治不愈。住院的压疮患者具有全身营养不良、创面深、护理难度大等特点，易受到来自外界各种微生物感染，特别是Ⅲ～Ⅳ期压疮患者，由于缺乏完整的皮肤组织，溃疡面暴露肌肉和筋膜等组织，更有可能产生严重并发症，最终导致患者住院时间延长，住院期间费用增多[5]，并影响患者后续治疗方案的按时执行，严重时甚至危及患者生命。近年来有研究指出，引起血流感染的病原菌以革兰阴性菌为主[6]。而本次研究通过对Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者的血液进行病原菌检测，结果显示，69 例患者共计分离出病原菌97 株，其中革兰阳性菌占比最高（56.70%），革兰阴性菌占比40.21%，造成结果的差异可能与患者自身的基础情况、地域条件、相关医疗环境的差异以及纳入的样本量偏少等有关。在革兰阳性菌中病原菌分布以金黄色葡萄球菌为主，而在革兰阴性菌中则以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，这与2020年全国血流感染细菌耐药监测报告[7]相似。

本次研究多因素logistic回归分析显示，年龄、肾功能不全以及血白蛋白浓度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者死亡的危险因素。国外也有研究提示高龄为血流感染患者死亡的独立危险因素[8]。高龄患者由于机体功能衰退，机体的免疫功能无论是获得性免疫还是固有免疫均呈进行性下降，最终增加感染病原菌的风险，发生血流感染后病情危重，感染后其死亡率也较高[9]。合并肾功能不全的患者，其体液免疫和细胞免疫功能均明显下降，同时这些患者营养摄入减少，机体抵抗力下降，使其更容易发生血流感染[10]，而且由于肌酐水平的升高，需要降低抗菌药物使用剂量，限制了相关抗菌药物的使用，最终导致患者治疗上的不充分。另外，合并肾功能不全患者其细菌毒素清除率降低，使这些患者的病情更加危急[11]，死亡风险也更大。本次研究显示死亡组患者发生低白蛋白血症的比例明显高于生存组患者，血清白蛋白是反映机体营养不良与病情严重程度的重要标志之一，也是维持血浆胶体渗透压的基础。机体的免疫防御反应基于充足蛋白质供应，而低白蛋白血症可引起血浆胶体渗透压降低，机体有效血容量减少，还可导致抗菌药物的有效血药浓度降低，最终使患者的预后不良，死亡率增加，这与国内外研究结果[12，13]基本一致。另外有研究表明，在严重的脓毒症或感染性休克患者中，使用人血白蛋白并不能降低患者病死率[14，15]，然而，其作为支持治疗，它可以改善血流动力学障碍，并可能对休克所引起的多器官功能衰竭有益，因此监测血白蛋白浓度在判断患者预后上仍然具有重要意义。

本次研究仍然存在以下不足之处：①本次研究为回顾性研究，可能存在选择性偏倚；②收集病例为单中心样本，不能代表本区域的整体情况，应谨慎对待；③研究样本量相对不足，研究对象跨度时间较长，结论仍待前瞻性大样本多中心验证。

综上所述，Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者的病原菌分布以革兰阳性菌为主，其中以金黄色葡萄球菌、耳葡萄球菌最为常见，革兰阴性菌中以大肠埃希菌肺炎克雷伯菌最为常见。年龄、肾功能不全及血白蛋白浓度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素。