多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝病疗效的Meta分析

陈 序,杨涛铧,陈观源,李震东

(暨南大学附属第一医院(广州市华侨医院)肝胆外科,广东 广州 51000)

酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由长期大量饮酒导致的一种常见的肝脏疾病。ALD在欧美国家是导致肝硬化的主要原因,ALD 早期一般表现为脂肪肝,以后可进一步发展为酒精性肝炎,肝纤维化,甚至肝硬化[1]。在ALD中,约有20%的酒精性脂肪肝患者可进一步发展为肝纤维化,而酒精性肝炎患者发展为肝纤维化也有8%,后续也容易发展成肝硬化和肝癌[2]。酒精性肝病已逐渐成为我国最主要的慢性肝病之一[3], 酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例不断上升,从2000年的2. 4%上升至2004年的4.3%[4];酒精性肝硬化占肝硬化的病因构成比也在逐年升高[5-6]。目前对于治疗酒精性肝病,多采取戒酒、药物改善肝功能、营养护肝等举措;其中多烯磷脂酰胆碱以及还原型谷胱甘肽是临床上常用于改善ALD患者肝功能异常的药物[7]。多烯磷脂酰胆碱是从大豆中提取的高浓缩产物,主要起效的成分多聚乙酰卵磷脂,该成分对修复和再生肝脏细胞有积极作用,同时抑制肝纤维化的发生[8-10]。而还原型谷氨甘肽则是增加肝脏细胞膜稳定性,从而缓解肝脏损害的重要抗氧化物质[11]。对于多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽治疗ALD的疗效目前已被大量的研究证实有效,但对于二者联合用药目前尚无定论。本研究采用 Meta 分析法评估了多项研究,以了解 ALD 患者在多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷酰甘肽治疗中的效果和安全性。可提供一定的循证医学依据,用于 ALD 患者的药物治疗选择。

1 资料获取与方法

1.1 检索文献与资料在网络上进行检索,包括PubMed、EMbase、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方等数据库,检索时间设定至数据库建库至今。其中使用的中文检索词有“酒精性肝病”、“酒精性脂肪肝”、“酒精性肝炎”、“酒精性肝硬化”、“还原型谷胱甘肽”、“多烯磷脂酰胆碱”、“治疗”、“随机对照试验”;使用的英文检索词有:“alcoholic liver disease”或“ALD”、“alcoholic hepatitis”、“alcoholic liver cirrhosis”、“alcoholic fatty liver”、 或“ALC”、“glutathione” 或“glycine”、“phosphatidylcholine”以及 “randomized control trial”或“RCT”。将这些检索词排列组合成检索式,在数据库检索并导出文献。其中英文检索式为:((alcoholic liver disease) OR (ALD) OR (alcoholic hepatitis) OR (alcoholic fatty liver) OR (alcoholic liver cirrhosis) OR (ALC)) AND((glutathione) OR (reduced glutathione)OR(polyene phosphatidylcholine)) AND (phosphatidylcholine),限定研究类型为随机临床对照研究(RCT)。中文数据库使用检索词排列组合构成检索式逐一进行检索,收集全部检索到的文献后剔除重复文献,得到初步筛选的文献。

排除标准:(1)非随机临床对照实验。(2)研究对象不符合酒精性肝病诊断标准。(3)合并肾、内分泌、严重心脑血管等系统疾病的研究对象的文献。(4)有严重数据缺失的文献。(5)无法获得全文的文献。(6)重复的文献。

1.2 纳入文献的质量评价参与本研究的其中两名研究者独立阅读文献摘要并对文献进行筛选,然后对初步入选文献进行阅读全文、按照纳入排除标准剔除不符合的文献,决定最终纳入研究的文献。当两人对同一文献纳入意见不一致时,则由第三人介入并共同讨论后决定。采用风险偏倚评估工具(Cochrane系统评价员手册5.1.0版本)评价纳入文献的质量,评价内容包括以下七项:分配隐藏(选择偏倚)、随机序列的产生(选择偏倚)、实施者与参与者双盲(实施偏倚)、结果评估者盲法(测量偏倚)、选择性报告(报道偏倚) 、结果数据不完整(失访偏倚) 和其他偏倚。

1.3 统计分析方法Meta分析在RevMan 5.4软件中进行。对于数据的统计学描述指标包括加权均数差、标准差(SD)、95%可信区间(95%CI) 、相对危险度(RR)。其中对于连续变量如ALT、AST采用WMD、SD及95%CI进行描述;对二分类变量如不良反应发生情况采用RR及95%CI描述。此外,进行Meta分析前还需进行异质性检验与固定效应和随机效应模型的选择,采用Q检验评估异质性,异质性大小可用I2衡量;若P<0.1,I2>50%,则提示存异质性较大,若P>0.1,I2≤50%,则提示异质性较小可以接受;异质性大时采用随机效应模型,异质性小时则采用固定效应模型进行Meta分析。合并统计量的检验采用z(u)检验,得到概率(P)值,只有P≤0.05是才说明合并统计量具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及文献质量评价在网络使用上述的检索词检索相关文献,最终有 981 篇文献被初步检索;然后初步筛选检索到的文献,通过阅读题目和摘要选择23篇文献入选,最后阅读23篇文献全文,进一步排除不符合纳入标准的文献8篇,因此最终共纳入15篇文献[13-27]。纳入所用文献均为中文文献,表 1、图 2 中为其特点及质量评价。

表1 纳入文献基本特征表

2.2 临床总有效率可用下列公式计算:临床总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。其纳入的15篇研究中报道了无效、有效、显效例数和临床总有效率的文献有13篇。Meta分析前进行异质性检验,结果显示P=0.68,I2=0%,考虑不存在明显异质性,因此Meta分析使用固定效应模型。最终Meta分析结果显示治疗组的临床总有效率明显高于对照组的临床总有效率(RR=1.21,95%CI:1.15～1.26,P<0.000 01),差异均具有统计学意义,因此提示多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽对比单用多烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽更能提升酒精性肝病的临床治疗总有效率,详见图3。

2.2.1 AST水平 血清AST与ALT是评估患者肝功能的重要指标。其中有13篇文献有报道治疗前后AST(U/L)水平的变化,陈倩[16]和李亚兰[24]的研究仅报道治疗后AST、ALT、γ-GT、TBil水平,未报道治疗前水平,故被排除在本组分析之外。Meta分析前进行异质性检验,结果显示P=0.000 8,I2=64%,有统计学异质性,因此Meta分析采用随机效应模型。最终结果显示治疗组的AST下降水平程度明显高于对照组组的AST下降水平(MD=-26.42,95%CI:-30.57～-22.28,P<0.000 01),有统计学上的差异。提示多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽对比单用多烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝病能显著降低患者AST水平,详见图4。

2.2.2 ALT水平 报道ALT水平变化的13篇文献也报道了对照组与治疗组治疗前后的ALT(U/L)水平的变化。Meta分析前进行异质性检验,结果显示P=0.0004,I2=66%,具有统计学上的异质性差异,因此Meta分析使用随机效应模型。结果显示治疗组ALT下降水平显著高于对照组(MD=-25.00,95%CI:-29.06～-20.94,P<0.000 01),差异有统计学意义,提示多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗ALD对比单用烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽更能显著降低患者ALT水平,详见图5。

2.2.3 γ-GT水平 共计12篇文献报道了对照组与治疗组治疗前后γ-GT(U/L)水平变化。Meta分析前进行异质性检验,结果显示P=0.000 01,I2=82%,具有统计学上的异质性差异,因此Meta 分析采用随机效应模型进行。结果显示治疗组γ-GT下降水平高于对照组,差异具有统计学意义(MD=-40.99,95%CI:-48.49～-33.49,P<0.000 01),多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗ALD对比单用多烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽更能降低患者γ-GT水平,详见图6。

2.2.4 TBil 水平 报道了治疗前后TBil(μmol/L)水平变化的有13篇文献。Meta分析前进行异质性检验,结果显示P<0.000 01,I2=97%,有明显异质性,因此Meta分析采用随机效应模型进行。结果显示治疗组TBil下降水平显著高于对照组(MD=-20.72,95%CI:-28.16～-13.29,P<0.000 01),提示多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗ALD对比单用烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽能显著降低TBil水平,详见图7。

2.2.5 不良反应发生率 共计10篇文献报道两组治疗后不良反应发生情况,其中只有4篇报道发生不良反应事件,其余6篇文献中两组均未发生不良反应事件。异质性检验结果显示,P=0.31,I2=17%,无统计学异质性,因此使用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示治疗组临床总有效率明显高于对照组(RR=0.33,95%CI:0.17～0.64,P=0.009),提示多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗ALD比单用多烯磷脂酰胆碱或还原型谷胱甘肽导致的不良反应的事件发生概率更低,详见图8。

2.2.6 发表偏移的评估 为了评估发表偏移,使用漏斗图分析治疗组与对照组总有效率及不良反应发生率(图9、10),结果图显示漏斗图两侧的各研究在分布并不对称,说明纳入的这些文献存在发表偏倚,这可能对合并效应产生部分影响。

2.2.7 敏感性分析 临床总有效率的敏感性分析通过逐一剔除单个纳入的研究,将剩余研究的效应量进行合并。其中首先对并无明显异质性的临床总有效率结果(I2=0%)进行敏感性分析,结果显示逐一剔除前与剔除后的研究结果变化不显著,无统计学差异改变,提示该Meta分析临床总有效率结果有较好的稳定性(图11)。然后再对该研究的重要观测指标且具有显著异质性的AST变化结果(I2=64%)作敏感性分析,敏感性的分析结果也提示逐一剔除前与剔除后的研究结果相差不大,改变无统计学差异,提示结果亦较为稳定(图12)。

图1 纳入文献的偏移风险

图2 纳入纳入文献的偏移风险总结

图3 对照组与治疗组临床总有效率的 Meta 分析森林图

图4 对照组与治疗组AST下降水平的Meta分析森林图

图5 对照组与治疗组ALT下降水平的Meta分析森林图

图6 两组 γ-GT下降水平的Meta分析森林图

图7 两组TBil下降水平的Meta分析森林图

图8 对照组与治疗不良反应发生情况的Meta分析森林图

图9 临床总有效率的漏斗图

图10 不良反应发生率的漏斗图

图11 临床总有效率的敏感性分析

图12 AST的敏感性分析

3 讨论

随着现代人生活水平逐渐提升, 酒精性肝病已经成为威胁人们健康的常见疾病。对酒精性肝病使用护肝类药物改善患者肝功能异常状态是常用的治疗措施。多烯磷脂酰胆碱与还原型谷胱甘肽单独应用于治疗ALD患者均可以改善肝功能,但对二者联使用的治疗LAD效果尚缺乏证据。因此本研究Meta分析入选的15份随机临床对照(RCT)研究,最终结果显示:联合使用多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽治疗ALD对比单独使用多烯磷脂酰胆碱或者还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝病,其临床总有效率得到显著提高, ALT、AST、TBiL、γ-GT水平明显降低,同时并不会增加不良反应发生率,不良反应发生甚至减少,差异均具有统计学意义。

多烯磷脂酰胆碱是从大豆中提取的,据研究显示其对肝细胞的保护机制包括:(1)减少自由基的生成并抑制细胞色素p450 2E1(CYP2E1)的含量及活性、增强过氧化氢酶、谷胱甘肽还原酶和超氧化物歧化酶的活性,从而对肝脏起保护作用[26,28];(2)增强胞膜流动性,加速膜的修复;(3)通过抑制胶原蛋白的生成和脂肪变性,延缓抑制肝脏纤维化[26,29-30]。还原型谷胱甘肽是细胞内重要的抗氧化物,具有很好的清除氧自由基的作用,并且能够抑制脂质过氧化反应, 保护细胞膜,减少肝损伤[26,31]。多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽两者在药物作用机制上从不同的方面修复肝细胞、减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生,进而改善患者肝功能。因此,理论上联合使用多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱比单一用药具有更好的治疗效果,并且本研究结果提示联合用药还可减少不良反应的发生。

本研究仍有部分不足和局限。其一便是纳入文献的质量问题,其中纳入的所有文献未提及双盲及有无退出,使得研究具有局限性,Meta分析结果也提示存在发表偏倚。此外吴晶晶[21]的研究随机分配方法按入院顺序分配,奥敦托娅[23]的研究随机分配方法按就诊顺序分配,余洪春[25]的研究是按照用药方法随机分配,随机分配方法有不严谨性。除了张新民[15]、陈倩[16]、章丽等[17]和龙思琴等[27]的文献表明采用随机数字表法进行随机分配,其余的文献均未表明具体的随机分配方法。其次,部分分析所得结果存在较大的异质性,异质性来源与纳入研究的ALD患者病程差异、病情严重程度差异、疗程差异、以及研究存在发表偏移等方面有关。但是本研究Meta分析所采用的各项指标均表明联合用药比单一用药具有更好的治疗效果。

综上所述,联合使用多烯磷脂酰胆碱+还原型谷胱甘肽比仅单用二者之一治疗酒精性肝病,具有更高的临床治疗总有效率,可以更好地改善肝功能指标,降低不良反应发生率,差异有统计学意义,结果具有较好的稳定性。在临床工作中对于肝功能损害较明显的ALD患者,使用单一护肝药无法有效恢复肝功能时可以考虑联合使用多烯磷脂酰胆碱+还原型谷胱甘肽,或许会有更佳的获益效果,但该研究结论仍需要进一步的临床对照试验以验证安全性。