音乐疗法对乳腺癌患者疼痛及负面情绪影响的Meta分析

郭梦佳,熊 怡,陶思路,严章荣,董美君,叶子翔,吴冬梅

(1.成都中医药大学护理学院,四川 成都 610075;2.电子科技大学成都脑科学研究院临床医院,四川 成都 610054)

乳腺癌是以乳房肿块、腋窝淋巴结肿大为主要症状,且发病率位居女性恶性肿瘤首位的癌症[1]。根据世界卫生组织(WHO)的最新统计数据,乳腺癌已取代肺癌成为全球第一大肿瘤。在中国,每年约有42万新发乳腺癌病例被确诊,而且每年的发病率持续上升[2]。乳腺癌患者因活检,化疗或术后乳房缺失更容易出现焦虑,抑郁等心理问题,长此以往会导致患者的睡眠质量下降、病理性担忧、疲劳、免疫功能降低[3],一项系统评价[4]指出,癌症幸存者的焦虑,抑郁患病率要高于健康对照组,前者的生活质量和心理健康水平也低于后者,消极的心理状态同样不利于疾病的远期及预后。因此,寻找有效的干预方法以改善乳腺癌患者心理健康尤为重要。

与药物治疗相比,非药物干预具有成本低廉,操作性强,副作用小等优点,音乐疗法(Music Therapy,MT)作为一种非药物疗法,是由取得资格认证的音乐治疗师使用音乐或旋律,节奏等音乐元素对患者实施干预[5]。因经济便捷且无不良反应被广泛应用于精神障碍、心理等领域。然而,关于音乐治疗对乳腺癌患者的系统评价较为单一,且文章年份较早,对乳腺癌患者疼痛、疲劳等指标的干预效果尚不明确。因此,本研究通过Meta分析音乐疗法对乳腺癌患者的疼痛、疲劳、焦虑和抑郁的效果,为乳腺癌患者的干预措施提供依据。

1 资料与方法

本研究已在国际前瞻性系统综述平台注册(International Prospective Register of Systematic Review,PROSPERO),注册号为CRD42023413664。

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型:临床随机对照试验;(2)研究对象:年龄≥18岁,符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中的乳腺癌诊断标准[6],在治疗期间或完成治疗的乳腺癌患者。(3)干预措施:试验组采用包括小组、家庭音乐治疗或者音乐治疗,对照组采用乳腺癌患者常规护理或积极对照;(4)结局指标:以疼痛,焦虑,抑郁为主。

1.1.2 排除标准 (1)重复发表的文章;(2)会议论文;(3)原始数据不全、无法提取或没有全文的文献。

1.2 文献检索策略检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase数据库。检索时限为数据库建库至2023年3月。采用主题词与自由词结合的方式检索,英文检索词为:musictherapy、sing、rhythm*、tempo*、musicotherapy、instrument、breast cancer、Breast Neoplasm、Mammary Cancer、Breast Tumors、randomized等。中文检索词为:音乐疗法,音乐治疗,心理音乐疗法,歌唱,乐器,韵律,节奏,乳腺癌,乳房癌等。英文数据库以PubMed为例,如图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取将相关文献纳入文献管理软件Endnote,两位研究人员按照纳排标准独立的筛选文献,并从最终纳入文献中提取信息。在筛选过程中,两名研究者遇到分歧,与第三名研究者进行讨论。提取的信息包括作者、出版年份、样本量、干预措施与时长、测量时间、结果指标和工具。

1.4 文献质量评价两位研究员根据Cochrane手册中的随机对照试验偏倚风险评估原则[7],单独评估了纳入文献的方法学质量。如有差异,则咨询第三位研究员。评估的项目包括随机试验设计、分配隐蔽性、盲法(包括对试验参与者和干预者的盲法)、结果测量者的盲法、结果测量数据的完整性、选择性报告和其他偏倚。文献以低偏倚,高偏倚和不清楚来进行评价。文献的质量等级用字母表示,如每项标准均为低偏倚,则为A级,如评价结果无高偏倚但有不清楚为B级,评价结果有高偏倚则为C级。

1.5 统计学方法使用RevMan 5.4软件进行数据分析。连续性变量使用均数和标准差描述,在测量方法和使用工具一致时,运用均数差(MD)作为效应值进行分析,反之,则采用标准化均数差(SMD),并报告每个效应值的置信区间(95%CI)。研究之间是否存在异质性由卡方检验决定:如果P>0.05和(或)I2<50%,提示研究间存在异质性,则使用固定效应模型;如果P<0.05(或)I2>50%,则使用随机效应模型。如果研究之间存在明显的异质性,则进行敏感性分析以确定异质性的来源。用漏斗图分析是否存在发表偏倚。纳入的两篇文章[8-9]标准差未知,但使用已知数据可以计算出两组数据的平均标准差,也可用于Meta分析[10]。

2 结果

2.1 文献筛选结果检索数据库共收集1963篇文献,最终纳入17篇文献[8-9,11-25],13篇英文文献,4篇中文文献。文献筛选过程与结果见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征纳入的17篇文献发表于2011-2022年,包括1 382例乳腺癌病人。文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价本研究共纳入17项随机对照试验,其中17项研究均描述了随机分组方法,明确了研究对象的纳排标准。考虑到音乐治疗的开放性,只有一项研究[8]报告实施了分配隐藏方案和盲法。4篇研究[16,18-20]报告了退出失访情况,也做出了解释说明。15篇研究[8,11-16,18-25]提到了试验组和对照组基线资料具有可比性(P>0.05)。纳入的研究详细描述了音乐疗法的实施步骤,保证试验的严谨性和结果的可靠性。两篇文献[8,18]的质量等级为A,10篇文献[11,13-17,20,22,24-25]的质量等级为B,其他为等级C,纳入文献的方法学质量尚可,如图3。

图3 纳入文献方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 对乳腺癌患者疼痛的影响 7篇文献[8,12-13,17,23-25]分析了音乐疗法对乳腺癌患者疼痛的影响。异质性检验P<0.001,I2=95%,选择随机效应模型,结果表明,音乐治疗组的患者的疼痛评分低于对照组[SMD=-1.21,95%CI(-2.10,-0.31),P=0.008],见图4。由于研究之间存在异质性,进行敏感性分析,每次剔除一项研究,发现结果变化不大,说明结果稳健。根据疼痛的评估工具进行亚组分析,其中5项研究使用了VAS,1项研究使用了NRS-101,1项研究使用了BPI,亚组分析表明,VSA与NRS-101合并效应量的95%置信区间重叠,表明分组不存在交互作用[26],因此使用不同的工具评估乳腺癌患者的疼痛情况均有效,见图5。再次根据年龄进行亚组分析,结果显示两组无明显差异,故年龄不是异质性的来源,见图6。

图4 音乐疗法对乳腺癌患者疼痛的影响

图5 不同测评工具对乳腺癌患者疼痛影响的亚组分析

图6 不同年龄范围对乳腺癌患者疼痛影响的亚组分析

2.4.2 对乳腺癌患者疲乏的影响 纳入的文献中,3篇文献[14,16-17]分析了音乐疗法对乳腺癌患者疲乏的影响。根据Cochrane手册[7],1篇文献采用的疲乏测量工具的赋分方向与其他2篇文献相反,对文献中的数据进行处理,使之相同。结果显示,异质性检验P=0.000 4,I2=76%,选择随机效应模型,结果显示,音乐干预的乳腺癌患者的疲乏评分低于对照组[SMD=-0.94,95%CI(-1.46,-0.42),P=0.000 4],如图7所示。在排除一项具高有异质性的研究后(P=0.34,I2=0),在固定效应模型中汇集的结果差异仍有统计学意义。

图7 音乐疗法对乳腺癌患者疲乏的影响

2.4.3 对乳腺癌患者负面情绪的影响 抑郁共有3项研究[9,15,21]评价了音乐治疗对乳腺癌患者抑郁的影响,汇总结果显示,研究之间的异质性较低(P<0.000 01,I2=39%),选择固定效应模型进行荟萃分析,结果如下,试验组乳腺癌患者抑郁改善效果优于对照组[SMD=-1.65,95%CI(-1.96,-1.33),P<0.000 01],如图8所示。

图8 音乐疗法对乳腺癌患者抑郁情绪的影响

焦虑纳入的文献共有9篇研究[9,11,15,17-20,22,24]对乳腺癌病人的焦虑进行评价,Meta分析结果显示,由于研究之间的异质性较大(P<0.000 01,I2=93%),选用随机效应模型分析得出,音乐治疗组受试者的焦虑水平低于对照组[SMD=-1.17,95%CI(-1.74,-0.6),P<0.000 1],见图9。逐一剔除各项研究,最终合并结果并无明显改变,表明结果稳定,对年龄进行亚组分析,结果无显著差异,如图10所示。

图9 音乐疗法对乳腺癌患者焦虑情绪的影响

图10 不同年龄对乳腺癌患者焦虑影响的亚组分析

2.5 发表偏倚以上四个结局指标纳入的文献数量均<10篇,故不做漏斗图分析发表偏倚。

3 讨论

3.1 音乐疗法缓解乳腺癌患者疼痛的效果本研究Meta分析结果显示,音乐疗法可以减低干预组乳腺癌患者的疼痛感受,差异具有统计学意义,与肖扬帆等人[27-28]的研究结果一致。原因可能在于,音乐治疗可使病人处于一种放松的状态,分散患者的注意力,增强自我控制感,增强其对疼痛的耐受程度,减低痛感。同时,音乐会刺激与情绪有关的大脑边缘系统,进而释放内啡肽,调节内分泌系统、机体循环及呼吸功能从而减少痛感[29]。提示音乐疗法可以减低乳腺癌患者的疼痛感,因此护理工作者可根据患者的喜好选择音乐,将音乐疗法运用到乳腺癌患者的疼痛管理中,以减轻乳腺癌患者的痛苦。

3.2 音乐疗法改善乳腺癌患者疲乏的效果Meta分析结果显示,音乐治疗组患者的疲乏水平较对照组有所下降,差异具有统计学意义,这与Freitas等人[30]的研究结果一致。分析原因,这可能与音乐作为一种振动的声波,人们在听音乐时,身体的细胞会与音乐的节奏相呼应,细胞与声波振动产生共振,此时身体与音乐处于一种和谐状态,利于协调身体机能,激发潜能,减低机体疲劳感[29]有关。因此护理人员在乳腺癌患者的护理过程中,要及时评估患者的疲乏情况,并提倡辅以音乐疗法来降低其疲乏水平。

3.3 音乐疗法改善乳腺癌患者负面情绪的效果本研究结果表明音乐治疗可以减低患者的焦虑和抑郁水平,这与王霞,Rossetti,Toole等研究[31-33]结果一致。结果归因于音乐经听觉系统传入大脑,刺激中枢神经系统,产生内脏调节,醒觉、内分泌功能等作用,唤起机体愉悦等感觉,从而减轻乳腺癌患者的焦虑。此外,患者通过音乐治疗还能降低机体的血浆皮质醇水平,进而减轻抑郁和焦虑情绪[34]。提示护理工作者加强对乳腺癌患者的焦虑,抑郁水平的关注,必要时借助音乐疗法以维持其心理健康。此外一项系统综述表明[35],以中国传统音乐为主的音乐疗法可以缓解癌症患者与肿瘤相关的抑郁状态,因此护理人员在实施音乐疗法时,可结合中国传统文化元素,如加入中国传统音乐或五行音乐。

本研究局限性:检索了已发表的中英文文献,没有考虑未发表的文献,所以文献的选择可能不全面。纳入研究的异质性较高,可能与纳入文献使用的测评量表不统一,干预周期和干预频次存在差异有关。部分研究没有实施盲法可能会导致其他偏移。

综上所述,音乐疗法可以减低乳腺癌患者的疼痛感受,增强自我控制感,缓解癌因性疲乏,减少抑郁和焦虑等负面情绪,维持患者的心理健康水平。音乐疗法目前仍存在以下问题:一是测评量表不统一,干预的歌曲内容无统一规定,干预的时间和频次也未形成统一标准;二是国内外差异,国外是由资格认证的音乐治疗师进行干预,我国的音乐疗法应结合国内文化背景,如传统五行音乐,中医音乐;第三,不同形式和内容的音乐干预可能有不同的效果,如个人与团体干预,家庭音乐与环境音乐。未来,需要更高质量的随机对照试验来进一步研究音乐疗法对乳腺癌患者的影响,并为乳腺癌患者的干预提供更全面的证据。