白彦萍基于“浊毒内蕴,瘀阻皮络”病机论治淤积性皮炎*

张维明,于鸿妲,董晓宛,陈柏林,黄秋晨,白彦萍

1.北京中医药大学研究生院,北京 100029; 2.中日友好医院皮肤科,北京 100029

淤积性皮炎,又称为静脉曲张性湿疹或重力性湿疹,是慢性下肢静脉功能不全的常见表现,多发生于小腿胫前或侧面,常呈亚急性或慢性湿疹表现,出现局限性红棕色斑片、弥漫密集丘疹、丘疱疹,可伴瘙痒、糜烂、渗出、皮肤脂肪硬化、色素沉着,久之近踝区可发生营养障碍性溃疡,处理不当甚至可引起全身泛发性湿疹[1-2]。现代医学认为该病因静脉高压使微脉管系统的血流减慢,局部毛细血管扩张且内皮细胞间隙增加,使蛋白(尤其是纤维蛋白)渗入间质沉积于毛细血管周围,形成套袖样屏障抑制物质交换,造成局部皮肤缺氧和营养不良[3]。中医经典古籍尚未有对该病的具体记载,根据临床症状可将其归类于“湿毒疮”“臁疮”“下注疮”范畴,现代医家多认为淤积性皮炎是由于内外因导致气血运行不畅,血瘀于肌肤脉络,日久生湿溢于脉外,郁而生热,外客肌肤而成[4]。

白彦萍教授是著名中医皮肤病学者,岐黄学者,首都名中医,第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,具有30余年皮肤病诊疗经验。白教授基于浊毒理论,从皮肤络脉角度认识浊毒“脏腑-络脉-肌表”的致病特点,根据淤积性皮炎的临床特征及发病规律,总结出“浊毒内蕴,瘀阻皮络”的病机特点,现将经验总结如下,为临床治疗淤积性皮炎提供思路。

1 浊毒理论的提出与认识

古代医家对于浊与毒均为单独记载。“浊”指的是与“清”相对的概念,《素问·阴阳应象大论》[5]云:“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”在生理意义上“浊”指的是水谷精微中相对浓浊的部分和代谢过程中排泄的污浊物质,到汉代之后大多医家即认为“浊”乃湿之渐邪[6]。《诸病源候论》中则多处提出“疫毒”“风毒”“寒毒”“热毒”“湿毒” 等多种毒邪,均指出毒是一种致病因素;而尤在泾在《金匮要略心典》[7]中进一步将毒释为:“邪气蕴结不解之谓也。”李佃贵教授创新性将“浊毒”合而称之,提出浊毒理论,认为浊具有胶结、黏滞、重浊、浑秽的特性,而毒具有燔灼、剧烈、迅猛、易入血络、伤津耗气的特性[8]。两者作为致病因素相兼为害,稽留体内,更加胶结秽浊,阻碍脏腑、气血津液的正常运行,产生新的病理产物对人体脏腑、经络、气血、阴阳造成严重损害[9]。

基于此理论,白彦萍教授认为浊邪蕴积体内,可随脏腑经络运行停于全身,结滞脉络,增加血液的浓稠度,造成血液的动力学异常,进一步演化成血瘀,胶着不去而酿毒邪,毒浊瘀互结引起皮肤络脉瘀积及失养的病理状态。浊毒瘀阻滞皮络影响气血津液运输,导致肌肤气血生化乏源,失于濡养,则表现为瘙痒、干燥、萎缩;若浊毒伏藏致皮络营血运行不畅,溢于脉外,潴留于组织皮肤之间则可见水肿、皮肤色素沉着、丘疹、水疱,日久可见局部硬块[10-11]。

2 病机关键:浊毒内蕴,瘀阻皮络

2.1 浊毒内蕴,瘀停于脉西医认为淤积性皮炎是一种复杂的多因素疾病,但毫无疑问本病最初是由慢性静脉高压本身引起的。白彦萍教授结合多年临床经验认为血瘀是淤积性皮炎形成的始动因素,而浊毒内生则是血瘀形成的内在机理。浊毒作为一种对人体脏腑、经络、气血、阴阳均能造成严重损害的致病因素,具有以伤于身体下部或流注关节为主的致病特点,正如《伤寒论》所言:“清邪中于上焦,浊邪中于下焦[12]。”在久站等诱因作用下,浊毒一方面损伤下肢血脉,破坏脉管的正常功能与结构;另一方面浊毒质重性稠,导致气血难以正常速度运行,由此形成下肢血瘀的基本病理特征,从而表现为下肢的静脉曲张与水肿。因此浊毒内生乃是淤积性皮炎的致病因素,血脉受损、瘀血阻滞是淤积性皮炎的致病基础。

2.2 浊毒伏络,气血失和在浊毒形成的基础上,白教授认为皮肤络脉是脏腑病变反映到皮肤的必经之路,因此浊毒伏于络脉也是由浊毒内生出现淤积性皮炎种种症状的重要环节。皮肤络脉可分为气络、血络、津络。气络为运转气机的通道,具有卫外、气化的功能;血络为运输血液的通道,具有滋养灌注的功能;津络是布散津液的通道,具有渗灌润泽的功能,对皮肤保湿有重要作用。皮肤气络、津络均依附于皮肤血络,故皮肤血络是病机传变的枢纽,也是皮损产生的前提和基础。三者相辅相成,共同维持皮肤正常的生理功能[13-14]。

当浊毒循脏腑至经络系统伏藏于皮肤络脉之中,干扰皮肤络脉灌注气血的正常生理功能。皮肤血络作为皮肤腠理所属的有形络道,具有渗灌营血作用,其细小迂曲,易留癥积[10]。秽浊黏腻之浊毒滞留于皮肤血络之中,致皮肤络脉瘀阻不通,有形实邪聚于皮下,可见脂肪皮肤硬化;营血无法正常渗灌而溢于脉外,可见红斑、色素沉着、紫癜。当瘀阻血络后,津络无法得到血络的正常灌注,肌肤皮毛失其濡润,表现于外即为鳞屑、瘙痒、皮肤萎缩、感觉减退;气络所化营气不能化津注入络道,潴留于组织皮肤之间而形成水湿之邪,表现为水疱、渗出,出现淤积性皮炎的诸多症状。因而,浊毒伏络、气血失和是淤积性皮炎的关键病机要点。

2.3 浊毒瘀互结,络坏肉腐浊毒的存在是形成血瘀的必要条件,而血瘀影响气血又可进一步促进络脉中浊毒的蓄积,浊毒、血瘀相互为害,导致症状不断发展,下肢经络气血严重受损,表现为小腿远端的皮肤、脂肪及深筋膜的渐进性硬化和粘连,病情迁延难愈。浊毒、血瘀蕴结日久,浊性黏腻,阻滞气机,留恋难去,郁久化热,浊毒瘀互结使其性更加剧烈,表现为皮温升高的丹毒样皮疹;甚可后期灼伤脉络,腐肉蚀筋,皮肉糜烂形成溃疡[10-11]。

3 辨治核心:化浊通络,通补兼施

白彦萍教授基于“浊瘀伏络”的病机,提出化浊通络,通补兼施的治疗大法。

3.1 清热利湿,化浊解毒淤积性皮炎以浊毒内蕴为病机基础,《格致余论·涩脉论》[15]曰:“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊。”可见情志失调、饮食不节、排汗不畅、滥用补药均可久积使 “清化为浊”。湿浊、水谷精微久蕴化热而成黏腻秽浊之浊毒,故当以化浊解毒。通过祛除体内浊毒,促进经络的正常气血灌注,自然无法形成血瘀的病理基础,为剔络搜邪做好准备。浊为湿之渐邪,白教授常以黄芩、黄连、黄柏、大黄之属苦寒燥湿,既能泻火解毒又能存阴,热毒重者加金银花、连翘、白花蛇舌草、紫花地丁等;同时给邪以出路,以茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁之类淡渗利湿使浊毒从小便而去。浊毒本身兼夹热邪,临证常加用四妙丸清利湿热以化浊解毒,四妙丸由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成,苍术、黄柏燥湿清热以化浊毒;薏苡仁祛下肢湿热而舒利筋络,如《本草新编》[16]所言:“薏苡仁最善利水,不至损耗真阴之气,凡湿感在下身者,最宜用之。”牛膝则领苍术、黄柏下行而祛湿热。

3.2 活血逐瘀,虫藤通络浊毒伏络是淤积性皮炎的关键病机,淤积性皮炎形成的病理基础即为血瘀,因此活血化瘀,通利络脉应贯穿治疗始终[17]。运用中医取象比类思维,联用虫-藤药物以作为引络之药,直达病位,逐瘀通络[18]。藤类药物,形状纤细蔓长,尤如络脉系统,其通利经络、行血活血之力尤强[19]。《本草便读·草部》即有言:“凡藤类之属,皆可通经入络[20]。”临床常用鸡血藤、首乌藤、金银藤、络石藤。而虫类药物多属血肉之品,擅长走窜,无微不入,取其善行疏通之性,攻逐络脉积留之邪[21],《临证指南医案》[22]即言明其“仗蠕动之物,以松透病根”。临床常用僵蚕、水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎,尤其《本草求真》论僵蚕“乃燥湿化痰,温行血脉之品。”对于逐络中之浊毒尤佳,现代药理学研究也证实,虫类药具有免疫调节、抗炎镇痛、改善微循环的作用[23-25]。虫-藤联用对于浊毒瘀伏络之证候疗效显著。临证还常配伍藿香、香附辛散开郁,疏通皮肤气络,并能祛除皮肤外邪;加用郁李仁、桃仁破血润燥以滋养皮肤津络,从而兼养气络津络。

4 验案举隅

患者,女,68岁,2023年2月22日就诊于白彦萍教授门诊。主诉:双小腿红色散发斑疹伴瘙痒6年。患者6年前因蚊虫叮咬后,左侧脚踝出现蚕豆大红色丘疹,伴瘙痒,搔抓后面积逐渐扩大,并出现双小腿散发红色斑疹,未经系统治疗。4年前无明显诱因皮损加重,原有红色斑疹颜色加深,瘙痒加重,面积增大,并于左侧脚踝新发一暗红色斑块,就诊于多家医院,诊断为湿疹,先后外用红霉素软膏、莫匹罗星软膏、糠酸莫米松乳膏、除湿止痒软膏等,并间断口服中药汤剂,疗效欠佳,故为进一步治疗来诊。刻下症见:左侧脚踝可见5 cm×3 cm暗红色斑块,皮损中央破溃、渗液,周围皮肤可见干燥鳞屑、色素沉着。双小腿胫前可见水肿、散发斑疹,夜间瘙痒剧烈难以入睡,纳呆,口中有异味,大便黏腻不爽,2日一行。既往史:静脉曲张病史10年,未予治疗;高血压、高血脂、糖尿病史20余年。查体:双小腿胫前轻度水肿并可见散发黄豆大红色斑疹,双小腿内侧可触及静脉曲张团块,左侧脚踝可见一暗红色斑块,质地较硬,界限清晰,可略高于皮面,皮损中央破溃、渗液,周围皮肤可见细小干燥鳞屑、伴色素沉着。舌胖、舌质暗红,苔黄腻,脉弦微涩。中医诊断:湿毒疮,辨证:浊毒下注,瘀阻皮络。西医诊断:淤积性皮炎。治法:化浊解毒,逐瘀通络。处方:地龙12 g,僵蚕12 g,地肤子15 g,黄柏15 g,苍术15 g,知母 15 g,炒栀子10 g,秦艽15 g,桃仁12 g,鸡血藤15 g,黄芪 12 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,红景天5 g。水煎服,14剂,每日1剂,早晚饭后温服。嘱患者避免久站、久行,并抬高患肢,缓慢行高抬腿动作。

2023年3月8日二诊:小腿水肿明显减轻、散发红色斑疹减少,脚踝处斑块破溃、渗出程度明显减轻,瘙痒有所缓解,但夜间仍影响睡眠,舌胖、舌质暗红,苔微黄腻,脉弦。在原方基础上加乌梢蛇10 g,土鳖虫15 g,煎服法同前。

2023年3月22日三诊:小腿已无水肿,小腿前胫红斑几乎消失,脚踝处暗色斑块颜色明显变淡,破溃处已收口,遗留轻微瘙痒,可正常入睡。舌质红苔白微腻,脉微弦。在原方基础上去栀子、秦艽、土鳖虫,加黄芪用量至30 g,防风15 g,煎服法同前。

按语:本案女性老年患者,慢性病史,既往静脉曲张病史10余年,高血压、高血脂、糖尿病史20余年,本有痰湿浊阻的基础,且平素口中异味、纳呆、大便黏腻,中焦纳运失司,体内的水湿难以运化、病理产物不能及时排出致浊邪进一步蕴积体内而酿毒邪。浊毒质稠黏,影响气血津液运行,久病形成血瘀的病机基础,同浊毒留滞伏藏于肌肤皮络,导致下肢红斑、暗红色斑块、色素沉着;皮络具有调节气津之用,浊毒瘀久伏于皮络,导致气津失调,肌肤失养可见干燥鳞屑、瘙痒;津液潴留于肌肤之间导致渗出;浊毒瘀互结日久化热,灼伤脉络皮肉导致溃疡。舌胖质暗红、苔黄腻,脉弦涩为一派浊毒内蕴,瘀阻皮络之象。故治以化浊解毒,逐瘀通络。以清热利湿之四妙丸合虫藤药通络加减治疗。用苍术、黄柏清热燥湿解毒;薏苡仁、炒栀子、秦艽以清热利湿解毒、舒利筋络,使浊毒从小便而出;知母增其泻火解毒之力的同时防止过伤阴液;用地龙、僵蚕逐瘀剔邪通络;桃仁、鸡血藤活血通络兼具补血养津;用黄芪、红景天健脾益气活血,充养皮络、托毒生肌;并以牛膝活血通经同时引药下行,直达病所。二诊时皮损变少、颜色变淡、但瘙痒仍影响睡眠,加乌梢蛇 10 g,土鳖虫15 g加强破血逐瘀、窜络搜邪之功。三诊时水肿、红斑基本消失,暗红色斑块颜色减轻,溃疡收口,瘙痒、苔黄腻均较前明显改善,提示浊毒瘀已得化,去栀子、土鳖虫、秦艽,加黄芪用量以增强益气养络生肌之功,防风为风中润剂起到疏风止痒之用。

5 结语

淤积性皮炎病因复杂、缠绵难愈,血瘀是其始动因素,而浊毒是血瘀产生的病机基础,白彦萍教授从皮肤络脉角度阐述浊毒“脏腑-络脉-肌表”的致病过程,因此“浊毒内蕴,瘀阻皮络”是淤积性皮炎的重要病机,“瘀阻皮络、气血失和”是产生皮损表现的病机关键。临床治疗需通补兼施,以化浊解毒、逐瘀通络、益气养络为原则,重用虫、藤类药物加强剔络搜邪之功。临证治疗需结合患者具体情况辨证加减,尽可能改善患者的生活质量。