从“心包-三焦-膜”系统探析膜原理论*

周哲旭,唐洲,陈星,尚艺婉,刘洋,刘娅茹,胡啸博,陈玉龙

河南中医药大学/河南省中医方证信号传导重点实验室/河南省中医方证信号传导国际联合重点实验室,河南 郑州 450046

膜原自明清时期备受医家重视,后三焦、膜原学说大兴,三焦及膜原在形质结构及功能上出现了一定的重叠和混淆。笔者先前对三焦的形质及功能进行了梳理及再认识,提出了心包-三焦-膜系统[1],认为三焦是位于体腔内,由膜围成的独立存在的潜在腔隙。本文对膜原理论进行梳理及探讨,以明确其生理、病理功能及临床应用。

1 膜原的定义

膜原之名,考其源流,始于《黄帝内经》,其中已有募原、膜原两种表述存在;至后世,更有“膜”“募”相通,以及 “募”为“幕”之讹传等说法,“膜”“幕”“募”三字合而论之已不鲜见。《说文解字》云:“仓颉之初作书,盖依类象形,故谓之文,其后形声相益,即谓之字。文者物象之本,字者言孳乳而浸多也。”可见文字本身就有对所描述事物之形、物象的概括。出现“膜”“幕”“募”原三种表述,在一定程度上说明了历代医家对膜原形态和功能的认识上各有其侧重。

膜者,《广韵》言:“膜,肉膜也。”《说文·肉部》曰:“膜,肉间脉膜也。”本义为生物体内的薄皮样组织[2]。幕者,《说文·巾部》曰:“幕,帷在上曰幕”,本义为悬空遮在上面的帷帐,又引申为人或动植物体内的薄皮形组织[2]。《释名》言:“膜,幕也。”杨上善《太素·人合》曰:“幕当为膜,示幕覆也。”可见“幕原”之称,意指膜原当为覆盖在脏器及组织之外,具有防御作用的膜组织。募者,《说文·力部》曰:“募,广求也。”本义为广泛征求、征召、征集,又通“膜”[2]。募有招募、征集之意,募之募俞、募穴又为脏腑经气结聚输注之处。可见,以“募原”代“膜原”侧重指膜原具有招募和聚集气血津液的功能。综上,膜原应当为分布在躯体之内、脏腑之间,覆盖在脏腑、分肉等处,能够联络其他部位并汇聚气血津液且具有防御功能的膜状组织。见表1。

表1 膜原考

2 膜原与筋、脉、肉、骨、腠理的区别与联系

2.1 膜原与筋筋,《说文·筋部》曰:“筋,肉之力也。”本义为附在骨头或肌腱上的韧带[2]。《素问·五脏生成》曰:“诸筋者,皆属于节。”说明筋多附着、聚集于骨头关节部位。《释名》曰:“筋,力也,肉中之力气之源也,靳固于身形也。”《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关。”筋这一主要分布在肢体关节处的韧带、肌腱等组织结构,具有支撑和维系人体运动的作用。历代医家多将“筋”与“膜”混称为筋膜,膜原与筋在人体分布和形态结构上是截然不同的,筋之外有膜伴行,二者在功能上相互联系。《素问·平人气象论》曰:“脏真散于肝,肝藏筋膜之气。”《素问·痿论》言:“肝主身之筋膜。”筋为肝所主,肝与筋之间通过膜这一介质联通,发挥濡养功能,同时也说明膜原具有输布精微的作用,且与肝主疏泄的功能相关。

2.2 膜原与脉脉,《说文·部》曰:“衇,血理分袤行体者。”篆文从血,从,指会像水一样流动的血脉之义,隶变后写作衇,异体作脈,从肉(月),也作脉,从水(也是水流),含义相同[2]。《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也。”脉作为血的承载,主要指分布在人体内的血管。《素问·经脉别论》云:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”饮食物中较为浓稠的水谷精微归于心,心主血脉,再将精气注入于血脉之中进而运送到全身。膜原与脉关系密切,“膜为肉间脉膜也”。膜原的气血运输依靠血脉渗透的精微物质,膜原通过其中分布的血管来渗透气血,灌注于脏腑分肉处,《类经·痿证》曰:“凡筋膜所在之处,脉络必分,血气必繁,胡谓之膜原。”说明膜原是汇聚和输布气血的关键所在,与心主血脉密切相关。

2.3 膜原与肉、骨《灵枢·经脉》曰:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”肌肉、骨骼和关节的完整性是维持人体体态和运动活力的基础。骨骼为肌肉提供支撑,而关节是连接骨骼、维持躯体收缩和运动的关键。肾主骨,脾主四肢,在体合肉,人体躯干、四肢骨骼又由筋相连,即《素问·痿论》所言“宗筋主束骨而利机关”。但无论是肌肉或是骨骼,其外均有膜的包裹,膜渗灌脾胃运化的水谷精微,充养四肢,包裹在肌肉外,起到收束肌肉、维持肌肉形态和运动功能的作用;膜与筋伴行,协助筋起到连属骨节、稳固身形的作用;包裹在骨骼外的膜能够渗津液而滑关节,减少机体运动时关节之间的摩擦。躯体的活动由筋与膜的屈伸和牵拉、肌肉的收缩共同协助完成,筋与膜柔韧,骨与关节滑利,肌肉收缩自如,则躯体活动流利。

2.4 膜原与腠理《金匮要略》曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气之所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。”众医家关于腠理的认识莫衷一是,有医家认为,腠理是广泛存在于人体内的组织间隙及纹理[3-4];有腠理为皮肤、毫毛、脏腑纹理说[5];更有腠理为三焦腑说[6]等,存在将腠理范围扩大之嫌。丹波元简言:“腠理……血气之所灌渗也。理者,有粗理,有小理,有密理,有分理,有肉理。此皮肤之理也。腑之环回周叠,脏之厚薄结直,此脏腑之理也。”《素问·刺要论》曰:“百病之始生,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去。”前者点明了腠理具有渗灌气血的作用,后者则说明了腠理位于皮毛之下,是邪伤皮毛后首先侵犯的部位。人体内无论脏腑、分肉、皮肤均有其纹理,而腠理则是皮毛之下、肌肉之上的组织间隙及纹理,具有转输气血津液以及抵御外邪入侵的功能。人体内脏腑、分肉外有膜组织存在,围成或大或小的组织间隙,与广泛分布于人体皮表腠理之间隙相通,皮下肉上之腠理与脏腑、分肉之纹理亦相互交通。故腠理与膜原相辅相成,是人体气血津液运行和代谢的场所,亦是沟通机体上下,联通脏腑内外的重要通路。膜原与筋、脉、肉、骨、腠理的区别与联系见表2。

表2 膜原与筋、脉、肉、骨、腠理的区别与联系

3 膜原的生理功能

膜原是广泛分布于人体内的膜组织结构,具有约束脏腑及肌肉形态和位置、滑利关节的功能。其附着于脏腑、肌肉、骨节外,与筋伴行,协同发挥“约束”的作用,以维持脏腑稳定的形态结构,亦能使肌肉和骨节伸缩自如,维持人体正常运动。膜原具有渗灌气血津液的作用:膜原与血脉伴行,其中亦有小的脉络存在,血脉遍布全身,膜原能将脉中精微之气布散至全身。膜原具有抵御外邪入侵的屏障作用。从部位来看,膜原位于皮肤腠理之内,脏腑肌肉之外,处在半表半里之位,作为脏腑之外的屏障,抵御外邪的侵袭,如张介宾所言:“膜,犹幕也,凡肉理脏腑之间,其成片联络薄筋,皆谓之膜,所以屏障血气者也”。同时,膜原具有透邪外出的作用:膜原位于人体内外之交界,能将脏腑内生之邪气,从膜原透散而出,即《素问·疟论》中:“邪气内薄于五脏,横连募原也”,《黄帝内经灵枢集注》曰:“邪留而未发者,留于脏腑募原之间。”

膜原因其分布广泛,常与三焦作为“一身之大腑”相混淆,有医家认为三焦为膜,膜即三焦。笔者认为,二者有别但功能上相互联系,并提出了心包-三焦-膜系统作为除五脏系统外的第六大系统[1],三焦为腑,膜原为体,心包为脏,心包与三焦相表里,在体合膜原。三焦位于体腔内部,由膜围成,独立存在而不容纳其他脏器,呈中空腔隙形态的结构组织,具有通调水道、调节气机以及游行元气和相火的功能。根据三焦在体腔内上、中、下部位分布的偏向,以及联络临近脏腑的不同,从而在功能上有所侧重。在上联系心、肺,发挥“如雾”的功能,布散津液,调控人体气机的升降;在中联系肝胆、脾胃,发挥“如沤”的功能,运化水谷精微,同时调节气机;在下联系肾、膀胱、大小肠,发挥“如渎”的功能,排泄糟粕与废液。三焦作为体腔内由膜围成的中空腔隙结构,借助膜原在体内的广泛分布,协同其他脏腑,将水谷精微之气布散至全身,调节气、血、津液的运行。见表3。

表3 膜原生理功能

4 膜原病的病理表现

膜原作为机体内外之屏障,出里而入外,外邪由膜原而深入脏腑,内生之邪气由膜原流散,至全身各处,外达肢节肌腠。膜原处在半表半里之位,既容易感受外邪如风寒、暑湿、湿热等兼秽浊之气,又易受内生邪气的影响;既会导致膜原本身功能的异常,出现膜的拘挛或无力收束等表现,同时也会引起气血津液运行不畅等膜原功能的异常。膜原病多以气郁、水湿、痰凝、血瘀为主要病理表现。

4.1 外邪伤人膜原为三焦之门户,易感风、寒、暑湿、湿热、秽浊之邪。风寒暑湿之邪属于外感六淫的范畴,秽浊之邪在雷少逸《时病论》中有载:“秽浊者,即俗称为龌龊也,是证多发于夏秋之间,良由天暑下逼,地湿上腾,暑湿交蒸,更兼秽浊之气,交混于内,人受之,由口鼻而入,直犯膜原”。邪气多由上受,自口鼻而入,侵袭膜原,在薛生白《湿热论》和吴又可《温疫论》中亦有提到。薛生白《湿热论》云:“膜原者……即三焦之门户,实一身之半表半里也,邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。”吴又可《温疫论》中提出:“邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络……是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。”

《素问·举痛论》曰:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”可见膜原受邪会出现收缩与舒张功能的异常,如“筋”般出现“耎短”“弛长”等病变。寒主收引,寒邪客于膜原则拘急而痛;湿性重浊、黏滞,湿邪阻滞则使膜原肿胀、收束无力;热邪煎灼津液,伤及膜原会导致其挛缩,引起抽搐、角弓反张等症状。

此外,邪气停聚膜原,除了导致其形质结构异常,还会致使膜原通利功能失常,甚则传入三焦,影响心包等。如秽浊之气多与暑湿及湿热之邪相兼为患,合而侵犯膜原,其证可见:“初起头痛而胀、胸脘痞闷、肤热有汗、频欲恶心、右脉滞钝者是也。然有暑湿之分,不可不察也。如偏于暑者,舌苔黄色、口渴心烦,为暑秽也。偏于湿者,苔白面腻、口不作渴,为湿秽也”。但秽浊之气也并非局限于夏秋之际,如新型冠状病毒感染作为大流行之疫病,属于吴又可所言疫病“非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种杂气所感”,多兼秽浊之气。吴鞠通《温病条辨》云:“疫者,疠气流行,多兼秽浊”,结合时邪而发,在不同体质的人身上有不同的表现。此外邪气由上自口鼻而入,突破膜原这一屏障,继而发生传变。膜原作为三焦之门户,邪气从膜原入里至三焦,影响三焦的通利和气化,三焦病则传及心包,如新型冠状病毒感染在膜原-三焦-心包系统内发生传变[1]:初则邪伏膜原,以外感症状为主,继而影响三焦,导致气机及津液代谢异常,出现肺及胸腔大量炎症渗出、积液,以及消化道症状等,严重者邪闭心包,导致神志功能障碍,以及内闭外脱之危证。

4.2 内生邪气五脏主藏精气,六腑主传化物,脏腑之精微物质可以通过膜原布散到全身;同样,脏腑之糟粕也要有代谢的出路。膜原作为联通脏腑上下,沟通人体内外的重要组织结构,是精气布散和邪气外达的重要通路,同时也是正气、邪气转换的枢纽。张介宾《类经·情志九气》云:“气之在人,和则为正气,不和则为邪气。”明代盛寅在《医经秘旨》中说:“要知邪气即吾身中之正气,治则为正气,不治则为邪气。”人体正邪之气可在和与不和、治与不治的情况下来回转化,正气从邪化恶,“恶气起,瘜肉生”又能导致肿瘤等疾病的产生[7-8]。膜原作为广布全身的膜组织,其位置虽广,但不乏隐蔽曲折之处。《素问·疟论》曰:“邪气内薄于五脏,横连募原也,其道远,其气深,其行迟。”若七情、饮食、劳伤等因素导致膜原不能正常的收缩和舒张,影响水谷精微的布散,引起气血津液运行失常,导致正气不生而变生邪气,最终引起气滞、血瘀、津亏、湿阻等病理表现。邪聚于膜原而不能外达,搏结而伏留,化为恶气,进而导致有形之物的生成,改变了膜原本身的形态结构,同时恶气在体内熏蒸、弥散,借助膜原分布、流散于全身,导致疾病的进一步加剧,如此往复而成恶性循环。见表4。

表4 膜原病的病理表现

5 治则治法

膜原病以开达膜原为主,以通利膜原为要,同时要兼顾舒展膜原,防止拘挛或收束无力。只有膜原形质结构正常,才能更好地发挥其通行气血津液的作用。膜原作为体内运行津液气血的重要通路,其病理表现以气滞、痰饮、水湿、血瘀为主。同时,膜原作为外邪入内、内在邪气外达之关隘,是扭转病势,阻挡外邪深入的部位。膜原病早期,病位尚浅,病情尚轻,应以透散解表、祛风胜湿为主;若邪气稍微深入,在半表半里,则以和解为主;若邪气内传,伏而化为湿毒、热毒等,弥散全身,则以清利宣泄为主。除此之外,膜原病多兼秽浊之气,故在治疗上应佐以行气开郁、芳香化浊之药。

以新型冠状病毒感染为例,初期邪在膜腠,正气尚足,可与邪气抗争。临床以无症状或者类感冒症状为主,见发热,咳嗽、咳痰等症状,兼湿邪阻滞而见头晕、纳呆、乏力等症,但总体病情较轻,以清透解表为主,选用金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒);若消化道症状明显者,见乏力伴肠胃不适,选用藿香正气胶囊(丸、水、口服液)[9]。若邪气深入,因膜原位于半表半里,其见少阳证者以和解法为主,选用小柴胡和解膜原;若湿热毒邪盘踞于膜原,症见发热、身重、乏力、舌苔白厚如积粉等症状,则以开达膜原之达原饮加减。疾病后期,邪气从膜原深入而影响三焦及心包,三焦不利则影响气机运行及津液代谢,导致其他脏腑功能失调,邪闭心包则可见内闭外脱的危急重症,治以回阳救逆、芳香开闭为主,临床可以人参、黑附片、山茱萸,送服苏合香丸或安宫牛黄丸为主,可联合中药注射剂血必净、醒脑静注射液等。见表5。

表5 膜原病治则治法

此外,膜原作为邪正转化及交争的重要部位,还要兼顾膜原形质结构的调节。伤于寒则散寒,伤于湿则利水化湿,热邪煎灼则清热养阴,使膜原恢复其正常形态。此外,还需要预防邪气内传伤及正气,同时又要把握诊疗时机,防止正气化邪,聚而化恶,形成癥瘕、肿瘤等,若病已内传,则以疏利开达膜原为要,扶正纠偏,以消散恶气,匡扶正气。

6 小结

本文通过对膜原定义及形态结构的梳理,并与筋、脉、腠理等加以鉴别,明确了膜原的生理功能及病理表现。膜原作为分布在躯体之内、脏腑之间,覆盖在脏腑、分肉等处,能够联络其他部位并汇聚气血津液且具有防御功能的膜状组织,与腠理相互交通,沟通机体,联络脏腑,同时又是三焦布散津液气血的重要通路,是心包-三焦-膜系统中的重要一环。膜原属于正邪出入及交争之地,对疾病的转归及预后具有重要意义。临床上从膜原论治疾病的理论及方药尚不完善,如何完善心包-三焦-膜这一脏腑辨证理论体系,有待进一步深入挖掘。