免疫靶向治疗结合异基因造血干细胞移植治疗成人Ph阴性急性B淋巴细胞白血病

杨露欣 罗依

虽然成人急性淋巴细胞白血病(ALL)化疗完全缓解(CR)率接近90%,但长期生存率仅40%～50%[1]。急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)中2/3患者为费城染色体(Ph)阴性,其临床表现及预后具有较大异质性。传统Ph阴性的B-ALL治疗以多药联合化疗为主,临床疗效与患者年龄、遗传学特征、化疗敏感性及缓解后微小残留病(MRD)密切相关。目前异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)仍是治愈Ph阴性B-ALL最重要的手段,尤其是高危患者[2-3]。但仍有24%～58%患者面临异基因移植后复发,复发后长期生存率不足20%[4-6]。随着细胞免疫治疗及靶向药物治疗的快速发展,复发难治性Ph阴性B-ALL临床疗效有了极大改善。如何将免疫靶向治疗与allo-HSCT结合以更好改善Ph阴性B-ALL患者长期生存是未来研究探索热点。本文将阐述不同靶向药物及免疫治疗与allo-HSCT联合治疗Ph阴性B-ALL。

一、贝林妥欧单抗(Blinatumomab)

Blinatumomab是一种靶向CD3-CD19分子的双特异性单克隆抗体,可同时与CD19阳性B淋巴细胞(简称B细胞)和内源性CD3阳性T淋巴细胞(简称T细胞)结合,激活内源性T细胞,进而杀伤CD19阳性的B细胞急淋肿瘤细胞,达到治疗B-ALL的目的。CD19广泛表达在B细胞,90%以上B-ALL患者CD19表达阳性。多项研究报道Blinatumomab治疗复发难治性Ph阴性B-ALL CR率可达33%～50%[7-8]。鉴于其在复发难治性B-ALL中的疗效,2014年Blinatumomab被美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市,美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐用于复发难治性或MRD阳性的成人及儿童B-ALL。

1.作为挽救性化疗桥接移植

复发B-ALL再缓解率低,长期生存率约为25%～50%[9-10]。化疗后取得再次缓解后桥接allo-HSCT有可能改善复发患者的长期生存率。一项全球多中心Ⅲ期研究纳入208例1～30岁首次复发的B-ALL患者,诱导强化疗后随机接受强化疗巩固或Blinatumomab治疗,1个疗程后Blinatumomab组患者MRD阴性率明显高于强化疗组(75%比32%,P<0.01),73%接受Blinatumomab治疗的患者后续衔接allo-HSCT巩固治疗,而强化疗组仅45%有移植机会(P<0.001)[11]。Ⅲ期TOWER研究报道了65例成人复发难治性ALL患者在Blinatumomab治疗缓解后桥接移植,18个月总生存(OS)率为57%,其中首次复发且Blinatumomab治疗后获得MRD阴性后进行allo-HSCT患者OS率可达80%[12]。美国多中心真实世界研究报道Blinatumomab桥接allo-HSCT治疗(106例)后3年OS率和无进展生存(PFS)率分别为48%及53.6%[13]。

2.MRD阳性患者移植前清除残留

移植前的MRD水平与移植后复发及生存密切相关[12-13],B-ALL患者移植前达到MRD阴性至关重要。NCCN推荐Ph阴性ALL患者在诱导巩固过程中应密切监测MRD,持续不能转阴患者推荐Blinatumomab清除残留治疗[14]。多中心单臂BLAST研究显示对强化疗后MRD持续阳性(MRD≥10-3)的116例B-ALL患者予以Blinatumomab治疗,第1周期治疗后78%患者获得MRD阴性,其中73%接受HSCT;MRD阴性患者接受allo-HSCT后中位OS为36.5个月,5年OS率为43%[15-16]。Boissel等[17]的真实世界研究数据结果显示,83例MRD阳性Ph阴性B-ALL患者治疗后MRD转阴率可达93%,56例可评估患者移植后1年累积非复发死亡率(NRM)为10.1%。

3.移植后维持治疗

高危复发B-ALL移植后早期预防治疗是否能降低移植后复发及如何选择预防方案是未来的研究方向。复发难治性B-ALL、移植前MRD阳性等高危患者移植后复发率明显较高,报道约为48%～59%[18-19]。一项前瞻性单臂Ⅱ期临床研究对高危复发B-ALL患者在HSCT后100天预防性使用Blinatumomab(每日28 μg,持续静脉输注28日,每隔3个月为1周期,共4周期),共21例患者接受至少1周期治疗,中位随访时间14.3个月,1年OS率和PFS率分别为85%及71%,累积复发率(CIR)为29%。Blinatumomab耐受性良好,无治疗相关死亡,最常见的严重不良事件是血细胞减少,包括白细胞减少(19%)和中性粒细胞减少(19%)。Blinatumomab预防无效患者多为T细胞功能缺陷,T细胞表面表达更多抑制性免疫检查点,提示移植后Blinatumomab预防治疗疗效依赖于T细胞功能[20]。未来需要更多allo-HSCT后维持治疗进一步验证疗效及优化预防方案。

4.移植后复发治疗

移植后复发患者再次缓解率低,长期生存率不足20%,传统化疗治疗相关死亡率高[6,18]。一项多中心回顾性Ⅱ期研究报道64例allo-HSCT后复发患者接受Blinatumomab挽救性治疗,43%可获得CR或部分血液学恢复的CR(CRh)[21]。SFGM-TC的多中心回顾性研究比较Blinatumomab单药(50例)及Blinatumomab联合供者淋巴细胞输注(DLI,22例)治疗移植后的复发情况,Blinatumomab联合DLI组CR率高于Blinatumomab单药组(82%比50%,P=0.018),两组OS率比较差异无统计学意义(30.5%比43.0%,P=0.31)[22]。浙江大学医学院附属第一医院报道Blinatumomab治疗4例单倍体HSCT后HLA单倍体丢失(HLA-Loss)阳性复发患者均获得CR/CRh,提示Blinatumomab对HLA-Loss阳性复发患者仍有效[23]。

5.主要不良反应

与传统化疗相比,Blinatumomab不良反应较低,临床试验结果提示标准治疗后复发的B-ALL患者接受Blinatumomab治疗相比传统大剂量化疗疗效及安全性更佳[24]。Blinatumomab被报道的常见不良反应为细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性。TOWER研究显示,接受Blinatumomab治疗患者中3级及以上CRS的发生率为4.9%,3级及以上神经系统事件的发生率为9.4%[12]。值得注意的是,多数研究中排除了中枢神经系统或有髓外病灶的B-ALL患者,因此Blinatumomab对上述疾病疗效并不确切。目前普遍认为Blinatumomab治疗期间需要进行中枢神经系统鞘内注射以预防中枢神经系统白血病。

二、奥加伊妥珠单抗(Inotuzumab Ozogamicin,Ino)

CD22广泛表达在B-ALL细胞表面,而在正常组织及造血干细胞中不表达,是理想的ALL治疗靶标。Ino是一种抗体药物偶联物(ADC),由抗CD22人源化单克隆抗体与一种细胞毒制剂卡奇霉素(calicheamicin)偶联组成。当药物与ALL细胞表面CD22靶向结合后,CD22-结合物复合物被内吞进入胞内,而后释放细胞毒制剂卡奇霉素,诱导双链DNA断裂从而引发肿瘤细胞凋亡。值得一提的是,其抗肿瘤作用并不依赖于T细胞。Ino于2017年被FDA批准用于难治复发性成人B-ALL,2021年12月在我国批准上市,是国内目前唯一批准上市用于治疗ALL的ADC药物。

1.作为挽救性化疗桥接移植

INO-VATE是一项在复发难治性B-ALL患者中比较Ino与标准化疗的疗效和安全性的随机对照研究。Ino治疗组(164例)中有80.7%的患者获得CR或CR伴不完全血液学缓解(CRi),明显优于传统化疗的缓解率(29.4%),且78.4%的应答患者获得MRD阴性。Ino治疗组42.7%的患者接受HSCT,而传统化疗组仅11.1%患者有条件进行HSCT。综合INO-VATE和早期的Ⅰ/Ⅱ期1010研究中共101例患者在Ino治疗后接受了allo-HSCT,2年OS率为41.4%[25]。真实世界研究数据显示复发难治性B-ALL应用Ino治疗后CR率为62.4%～80.0%[26-28]。一项回顾性研究报道了Ino作为复发难治性B-ALL移植前桥接治疗(34例),80%患者可接受HSCT,移植后1年OS率达58%[29]。

Ino治疗肝脏不良事件较为常见。药物中的细胞毒药物卡奇霉素会损伤肝脏上皮细胞及干细胞,红细胞聚集阻塞肝静脉窦血流导致肝静脉闭塞病(VOD)发生。INO-VATE长期随访结果显示接受Ino治疗患者移植后VOD发生率为14%,高于标准治疗组的2.1%[30]。HSCT使用双烷基化剂预处理方案是患者发生VOD的关键因素。2021年美国临床肿瘤学会(ASCO)会议中一项真实世界回顾性研究17例患者在Ino治疗后接受HSCT,结果发现无患者出现VOD,此研究中allo-HSCT前Ino中位治疗周期为2个,allo-HSCT在Ino治疗结束后2个月实施,且避免了双烷化剂预处理[31]。因此,目前推荐Ino治疗2个周期后桥接allo-HSCT,建议停药4周后再进行移植。移植前后可预防性使用熊去氧胆酸降低VOD发生风险。

2.移植后复发治疗

鉴于Ino的高缓解率,也被应用于HSCT后复发B-ALL患者。日本一项真实世界研究报道10例HSCT后复发患者应用Ino挽救性治疗,CR率达70%,所有缓解患者均获得MRD阴性,1年PFS率及OS率分别为40%和60%[32]。意大利一项研究将Ino联合DLI应用于移植后复发,8例患者中75%获得CR且MRD阴性,中位PFS为12个月,中位OS未达到,没有患者出现VOD[33]。复发难治性B-ALL伴髓外侵犯患者化疗反应差、预后不良。Kayser等[34]报道了Ino治疗31例成人伴髓外侵犯的复发难治性B-ALL,2疗程后17例(55%)患者取得CR,9例患者(29%)取得部分缓解(PR),1年OS率为53%,但大部分患者再次出现疾病进展,2年OS率仅18%。小样本临床研究开始探索高危患者HSCT后维持治疗,临床疗效及安全性有待进一步验证。

3.Ino的剂量探索

近期来自MD Anderson的研究提出一种mini-hyper-CVD联合剂量调整Ino的挽救性治疗方案,分为两个阶段:早期诱导阶段Ino每个疗程总剂量为1.3～1.8 mg/m2,巩固阶段Ino每个疗程总剂量为1.0～1.3 mg/m2,方案调整后Ino诱导及巩固阶段总剂量分别为0.9 mg/m2及0.6 mg/m2,且加入Blinatumomab巩固治疗。110例患者总体反应率及CR率分别为82%及63%,53例患者后续接受了allo-HSCT。方案调整后Ino剂量下调,VOD发生率由13%下降至2%[28]。国内各中心也尝试了剂量调整的Ino挽救性治疗方案,中国医学科学院血液病医院采用Ino 0.6 mg/m2联合或者不联合化疗;博仁医院采用2次给药方案(成人每次最大给药剂量分别为1 mg)均取得不错疗效,相关研究结果在2023年第28届欧洲血液学协会年会上展示[35-36]。Ino剂量调整及联合治疗方案需要更大病例数的临床研究探索及证实。

三、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫疗法

CAR-T免疫疗法采用经过基因工程改造的能表达靶向特定抗原的嵌合抗原受体T细胞。CAR-T精确识别体内肿瘤细胞,并高效、定向杀灭肿瘤细胞,从而达到治疗恶性肿瘤的目的。过去十年,CAR-T疗法取得较大进展,极大提高了血液系统恶性肿瘤的缓解率和长期生存率。目前,全球共有9款CAR-T产品获批上市,6款靶向CD19,其中Tisagenlecleucel被批准用于复发难治性B-ALL。

1.CAR-T治疗桥接allo-HSCT

CAR-T治疗复发难治性B-ALL疗效明确,缓解率可达80%以上[37-39],相关报道结果显示CAR-T治疗后B-ALL远期复发率为20%～70%[40]。CAR-T治疗获得缓解B-ALL患者是否需要桥接移植仍存在争议。一项Tisagenlecleucel的全球Ⅱ期临床试验中,61例缓解患者中仅8例接受allo-HSCT,随访12个月无事件生存(EFS)率及OS率分别为50%及76%。此研究中CAR-T持续存在时间较长,输注6个月后仍有83%存在B细胞缺乏[38]。然而,在Fred Hutchinson癌症研究中心的一项1/2期临床试验中,接受CD19 CAR-T治疗的53例患者中45例获得MRD阴性CR,其中18例接受allo-HSCT,多因素分析结果证明CAR-T治疗后桥接allo-HSCT患者具有较好的EFS[41]。国内胡豫团队报道58例复发难治性B-ALL接受CAR-T治疗后,无既往HSCT及移植禁忌患者均推荐allo-HSCT巩固。Allo-HSCT可提高患者的无复发生存期,尤其是HSCT MRD阳性或具有不良遗传学改变的患者[42]。陆佩华团队开展的Ⅰ/Ⅱ期临床研究报道110例B-ALL患者接受CD19 CAR-T治疗,其中73.5%接受allo-HSCT,结果显示1年无白血病生存(LFS)率(76.9%比11.6%,P<0.000 1)及OS率(79.1%比32.0%,P<0.000 1)明显优于未接受移植患者,多因素分析结果证实allo-HSCT可改善CAR-T的预后[43]。黄河团队开展了一项多中心回顾性研究评估患者在CAR-T治疗后是否可以从单倍体HSCT中受益,共入组122例接受CD19 CAR-T治疗患者,其中55例进行单倍体HSCT,67例未接受allo-HSCT;与非移植相比,接受单倍体HSCT患者2年OS率(77.0%比36.4%,P<0.001)和LFS率(65.6%比32.8%,P<0.001)更高。此外,移植前MRD阴性预示着allo-HSCT较好的临床预后[44]。因此,CAR-T治疗后是否需要衔接allo-HSCT取决于许多因素,包括CAR-T的特性和持久性、B细胞缺乏持续时间、医疗中心治疗经验及患者基础情况及意愿。虽然国内外许多中心倾向于CAR-T治疗后巩固allo-HSCT,仍需大规模多中心随机临床研究进一步证实。

CAR-T治疗后桥接allo-HSCT是否增加移植过程的感染、植入不良及其他相关并发症也是关注的热点。浙江大学医学院附属第一医院研究报道CAR-T治疗后取得MRD阴性CR的B-ALL患者allo-HSCT后生存与一线巩固allo-HSCT的患者比较差异无统计学意义,且两组患者在植入情况、感染病毒、EB病毒/巨细胞病毒(CMV)感染及移植物抗宿主病(GVHD)发生率方面比较差异均无统计学意义[45]。陆佩华团队报道27例患者CAR-T治疗后桥接allo-HSCT,其血小板植入时间晚于化疗后桥接allo-HSCT的患者(14天比12天,P=0.026),且Ⅱ度急性GVHD(aGVHD)发生率(48.1%比25.6%,P=0.016)更高,但其他并发症及生存时间比较差异无统计学意义[46]。

2.治疗移植后复发

Brudno等[47]首次在allo-HSCT后复发且化疗和DLI无效的患者中回输供者来源CD19 CAR-T。20例B系肿瘤患者中6例患者取得CR,2例PR。其中5例B-ALL中4例取得MRD阴性CR。德国多中心真实世界研究报道了allo-HSCT后复发接受Tisagenlecleucel治疗结果,65例患者为allo-HSCT后复发,16例既往未接受过HSCT,共71例CAR-T治疗后获得疾病缓解。既往是否接受allo-HSCT患者在CRS及免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)发生率方面比较差异均无统计学意义。HSCT后复发早晚与CAR-T治疗后疗效密切相关。Allo-HSCT后6个月内复发患者EFS率(18.4%比55.5%)及OS率(16.0%比74.8%)明显低于远期复发患者[48]。研究者进一步纳入欧洲多中心回顾性数据,145例HSCT后复发B-ALL患者接受Tisa-cel治疗,63%发生CRS,11%发生ICANS,2年EFS率和OS率分别为44.3%和64.0%。同样,早期复发患者的2年EFS(19.5%比53.0%,P=0.001)、OS率(35.9%比78.2%,P=0.001)及CIR(43.5%比24.6%,P=0.001)更低[49]。对于难治复发性B-ALL,尤其是HSCT后复发,前期多线化疗会不同程度影响T细胞功能,且肿瘤负荷较高状态下患者体内难以采集足够自体T细胞,导致自体CAR-T制备存在困难,供者来源CAR-T更具有临床可及性。Zhang等[50]报道43例allo-HSCT后复发回输供者来源CD19 CAR-T,CR率为79%,88%患者出现CRS,2例并发Ⅱ度以下aGVHD,1年EFS为43%。博仁医院报道了21例移植后复发B-ALL序贯接受CD19 CAR-T及CD22 CAR-T治疗患者,其18个月OS率及EFS率分别为88.5%和67.5%[51]。Del Bufalo等[52]在13例儿童/年轻成人中开展供者来源二代CD19 CAR-T治疗移植后复发,整体骨髓抑制、CRS及ICANS情况与自体CAR-T类似,仅1例患者并发急性GVHD且在治疗后迅速缓解。在浙江大学医学院附属第一医院与新桥医院共同开展的I期临床试验(NCT04516551)中,9例allo-HSCT后复发患者应用供者来源CD19 CAR-T治疗,所有患者均获得CR/CRi,1年的PFS率和OS率分别是76.2%及85.7%。主要不良事件为血液学毒性,3例患者合并急性GVHD,经过治疗均获得CR[53]。河北燕达陆道培医院报道了41例B-ALL患者CAR-T序贯二次allo-HSCT的疗效,3年OS率为48.9%,LFS率为41.8%,累计复发率为8.8%,非复发死亡率为51.1%。首次移植后复发时间>6个月组生存率较差(45%比75%,P=0.017)。因此CAR-T序贯二次移植使得部分患者获得长期生存,但NRM较高[54]。

黄晓军团队报道对移植后MRD阳性患者抢先性输注供者来源CAR-T治疗,12例患者均获得MRD转阴,2例患者后续疾病复发,1例患者BCR-ABL基因转阳,余9例患者持续MRD阴性存活[55]。以上回顾性研究提示供者来源CAR-T可进一步提高移植后复发患者缓解率,但需要更多前瞻性临床研究进一步验证安全性及优化治疗方案。

3.作为allo-HSCT一部分

虽然同种异体CAR-T制备的可行性高,但是异体CAR-T存在易被患者免疫迅速清除的问题。因此,CAR-T作为预处理清除肿瘤细胞和B细胞,随后输注造血干细胞,有望实现达到植入状态且异体CAR-T细胞的扩增和持续存在。解放军军事医学科学院纳入了1例71岁复发难治性ALL患者,在疾病复发状态接受VILD(长春地辛+伊达比星+培门冬酶+地塞米松)化疗后分次递增回输儿子单倍体来源CD19 CAR-T(d0),在第4天回输同一供者造血干细胞,在CAR-T回输后第15天患者体内检测不到肿瘤细胞,第21天达到供者完全嵌合[56]。该团队后续报道此方案应用于2例B-ALL患者均获得了MRD阴性缓解且供者完全植入。2例患者合并GVHD,1例无病生存20个月,1例未能获得血液学恢复死于严重感染[57]。新桥医院报道了1例B-ALL接受FBC(氟达拉滨+白消安+环磷酰胺)联合供者来源CD19 CAR-T预处理后,回输供者造血干细胞,成功植入并获得完全供者嵌合,并且无GVHD及严重CRS的发生[58]。目前,CAR-T与造血干细胞共输注移植方案仍处于临床前研究及少量个案报道,未来需要更多研究探索。

四、抗CD20单克隆抗体

大约30%的B-ALL表达CD20,既往MD Anderson肿瘤研究中心的研究报道CD20表达与B-ALL较高复发率相关,预示不良预后[59]。利妥昔单抗为抗CD20人鼠嵌合单克隆抗体,1997年被FDA批准上市,可迅速减少CD20阳性的正常细胞或者B-ALL。标准化疗中加入CD20单抗是否能改善CD20阳性B-ALL疗效存在争议。Maury等[60]报道,相比于单纯化疗治疗复发难治性B-ALL,加入利妥昔单抗后续接受allo-HSCT比例更高,且具有较低复发率和较高的PFS率和OS率。然而UKALL14 Ⅲ期临床试验(NCT01085617)数据提示加入利妥昔单抗并不能改善B-ALL(不论CD20表达状态)的PFS率或OS率[61]。MD Anderson肿瘤研究中心发现hyper-CVAD联合奥法木单抗治疗成人初诊Ph阴性B-ALL的EFS率及OS率优于利妥昔单抗联合治疗[62]。因此新的抗CD20单抗,如奥法妥木单抗、奥妥珠单抗是否可改善B-ALL的预后,如何与其他靶向药物或化疗联合,都需要更多的研究来解答。

五、总结

在靶向药物及细胞免疫治疗迅速发展的时代,Ph阴性B-ALL患者的诊治有了很多新选择的同时也带来了新的挑战。如何将新的治疗方案与allo-HSCT更好地联合以进一步改善患者的缓解率及长期预后是未来的重要课题,需要更多的研究来探索。