妊娠期糖尿病的研究进展

徐嘉蔚 林萱

妊娠期糖尿病(GDM)是一种常见的妊娠期并发症,对母亲和后代健康有着短期和长期不良影响。GDM容易引发妊娠期高血压、早产、巨大儿、分娩创伤及剖宫产。有GDM病史的女性转变为2型糖尿病(T2DM)的风险大大增加,近一半的女性在诊断GDM后的2～5年内发展为T2DM。GDM还会增加母亲患心血管疾病以及后代未来发生T2DM和GDM的风险。

一、GDM的定义

妊娠期高血糖包括GDM、妊娠期显性糖尿病(ODM)及妊娠前糖尿病(PGDM)。ODM也称妊娠期间的糖尿病,指妊娠期任何时间被发现且达到非妊娠期人群糖尿病诊断标准,约占妊娠期高血糖的8.5%;GDM患者妊娠期间发生糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平,占妊娠期高血糖的83.6%;PGDM指妊娠前确诊的1型糖尿病(T1DM)、T2DM或特殊类型糖尿病,约占妊娠期高血糖的7.9%。

二、GDM的诊断

GDM的诊断标准随着临床研究不断完善而不断更新,不同国家的GDM诊断标准有所不同。目前我国建议妊娠女性在妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),空腹及服糖后1 h、2 h的血糖应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,以上任何一项血糖水平达到或超过上述标准即可诊断为GDM。

三、GDM的患病率

据报道,我国GDM的患病率为17.5%～18.9%[1]。据2021年国际糖尿病联合会(IDF)发布的全球糖尿病地图显示,全球范围内有14%的妊娠女性受到了GDM的影响[2],这表明GDM是一个全球性的健康问题,影响了相当数量的妊娠女性。全球GDM患病率差异较大,与人群特征、筛查方法及诊断标准有关,但无论具体的诊断标准或人群特征如何,GDM的患病率在过去几十年中呈上升趋势。这种上升趋势可以归因于多种流行病学因素:(1)T2DM的患病率在全球范围内不断增加,而T2DM是GDM的一个重要危险因素;(2)育龄女性的肥胖率也在上升,而肥胖是GDM发生的重要风险因素之一;(3)孕产妇的年龄也在整体上升,而年龄增加也与GDM的发生风险增加有关。

四、GDM对母婴的影响

1.GDM对妊娠女性的影响:GDM容易引发多种不良妊娠结局,包括早产、难产、流产、先兆子痫、剖腹产、胎膜早破和酮症酸中毒等[3-6],尽管GDM患者糖代谢异常大多能于产后恢复正常,但研究表明,GDM仍会带来长期健康问题[7-8],且GDM女性发生心血管疾病的风险更高[9-11]。与无GDM女性相比,GDM患者未来患T2DM和GDM风险增加,具有GDM病史的女性发生T2DM的风险是妊娠期血糖水平正常女性的2～20倍,50%女性在GDM确诊后2～5年内发展为T2DM[12-13]。更令人担忧的是,GDM还有着较高复发率,当GDM患者再次妊娠时,复发率可高达33%～69%,这意味着曾患有GDM的女性在未来妊娠中可能再次面临GDM的风险。除身体上的影响,GDM患者还可能经历更高程度的焦虑和抑郁。面对患病风险和对胎儿健康的担忧,这些情绪问题可能对妊娠女性的心理健康产生负面影响。

2.GDM对后代的影响:GDM可造成巨大儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫和胎儿畸形,还会增加新生儿呼吸窘迫综合症、高胆红素血症、高脂血症、巨大儿与新生儿低血糖的风险[14-15]。除此之外,GDM还会对后代的长期健康产生不良影响[12,16-17],如后代将面临糖尿病和肥胖症的长期风险[18],这种风险随后又会传递给再下一代,使代谢功能障碍的循环持续几代人[19-20]。有研究显示,GDM患者后代发生不良心脏代谢后遗症的风险增加[21-22]。

五、GDM的高危因素

GDM危险因素包括高龄产妇(年龄≥35岁)[23]、甲状腺功能减退症[24]、抗精神病药物等药物的使用[25]、既往GDM病史[26]、既往多囊卵巢综合征病史[27]、妊娠前BMI≥25 kg/m2[28]及一级糖尿病家族史[29]。一项Meta分析结果显示有巨大儿史、流产史及早产史女性发生GDM的风险更高[30]。妊娠期体重增长(GWG)过快也是GDM的重要危险因素[31]。GWG过多与不良妊娠结局风险增加有关[32]。要注意的是,这些危险因素并非确定性的预测因素,而是一些与GDM风险增加相关的因素。同样的,没有高危因素的妊娠女性虽发生GDM的几率更低,但仍存在发病可能。因此在妊娠期保健中,建议所有妊娠女性进行GDM筛查,而高危妊娠女性更应在首次产检时就明确是否患糖尿病。

六、GDM管理

GDM的管理主要包括血糖控制和并发症预防。生活方式干预是GDM管理的重要组成部分,可与药物治疗相互作用和相互促进。GDM患者可通过健康的生活方式控制血糖,早期生活方式干预可作为临床管理GDM的重要方案,可有效改善妊娠结局及母婴预后,被诊断GDM的妊娠女性应立即接受生活方式干预,包括健康教育、饮食和运动。二甲双胍由于其安全性不作为GDM的一线药物,若血糖未能达标,胰岛素是治疗GDM的首选,但仍需注意低血糖问题。

GDM管理不只在妊娠期进行,产后的随访和筛查对于监测远期并发症的发展至关重要,建议产后4～12周复查OGTT。即使复查结果正常,也建议每年筛查1次,以评估是否发展为糖尿病或糖尿病前期状态。这种定期筛查可以及早发现潜在的糖尿病风险,采取必要的措施来维护产妇的健康。

通过积极管理血糖、定期随访和筛查,GDM患者可以降低患糖尿病及其并发症的风险,并维持良好的健康状态。这些措施不仅在妊娠期对母婴有益,而且对其长期健康产生积极影响。

七、GDM的预防

GDM会导致母亲和后代多种不良结局,因此为减少GDM的影响,预防GDM有重要意义。迄今为止不少研究试图解决GDM的预防问题,目前针对GDM的预防措施主要为生活方式干预(包括饮食、运动和饮食联合运动干预)。鉴于生活方式改变对T2DM的积极影响,类似方法已应用于GDM。GDM预防的重要问题是实施适当的饮食模式和适当的身体活动,同时注意饮食和生活方式的改变。有研究表明对GDM高危妊娠女性进行饮食联合运动干预能降低GDM的患病率,改善妊娠结局[33]。也有研究显示生活方式干预并不能预防GDM[34]。因关于GDM预防的研究结果存在一定差异,随机对照试验和Meta分析结果各不相同,大多妊娠期进行的干预措施在预防GDM方面并不完全成功,因此至今尚无广泛接受的GDM预防策略。

八、总结

GDM是一种常见的妊娠期并发症,GDM对患者及其后代的长期影响不容忽视,产后也需对GDM患者进行管理,减少GDM患者进展为T2DM。GDM的许多危险因素,如缺乏身体活动、妊娠前超重/肥胖以及饮食不良均可改变。尽管在过去进行了不少研究试图解决生活方式干预对预防GDM的疗效问题,但随机对照试验和Meta分析结果各异,关于GDM的预防尚未达成共识,后续可进一步研究GDM的可控因素,探索预防GDM的有效方法。