超声引导下零切口分段法腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉及交通静脉功能不全的临床研究△

陈金宏，周步琴，王彩霞，鲁 伟，萨米尔·伊萨

1兰州新区第一人民医院普外二科，甘肃 兰州 730300

2 兰州新区第一人民医院超声科，甘肃 兰州 730300

3 兰州新区栖霞社区卫生服务中心，甘肃 兰州 730300

原发性下肢静脉曲张是下肢慢性静脉瓣膜功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的主要表现之一，主要波及下肢浅静脉系统及其交通静脉的血管病变，多累及大隐静脉、小隐静脉及交通静脉等，其中以大隐静脉曲张最为常见[1]，是血管外科常见疾病。近年来，传统大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术逐渐被微创手术取代，其中，静脉腔内激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）应用较广泛。超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术是指通过超声引导全程零切口地对膝关节平面以上的大隐静脉主干和膝关节平面以下的交通静脉进行分段激光治疗，以达到静脉闭合目的一项新技术，可有效去除静脉曲张，消除患者患肢乏力、肿胀等临床症状，有利于患者术后快速恢复日常活动，提高其术后的生活质量[2]。本研究旨在探讨超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉及交通静脉功能不全的临床疗效，以期为下肢静脉曲张患者的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月至2021年6月于兰州新区第一人民医院就诊的下肢浅静脉曲张、交通静脉功能不全、下肢皮肤色素沉着或皮肤溃疡形成患者的临床资料。纳入标准：经下肢静脉彩色多普勒超声检查确诊；伴有明确下肢静脉曲张病史及临床表现，如下肢皮肤色素沉着或皮肤溃疡形成；均为单侧下肢病变；符合手术适应证[3]，且首次实施手术。排除标准：合并自身免疫性疾病、凝血功能障碍、重要脏器功能不全等。根据纳入、排除标准，共纳入135例患者。

1.2 手术方法

所有患者均行单侧下肢病变静脉腔内激光闭合术，患者取平卧位（小隐静脉曲张手术时取俯卧位），常规消毒患侧肢体，铺无菌单，术中超声引导定位，确定大隐静脉穿刺点，大隐静脉先从膝关节内侧选择比较直的血管做穿刺点，行局部浸润麻醉，超声引导下使用5号套管针穿刺大隐静脉主干，确定在静脉腔内时插入泥鳅导丝，选取直头5 F透光造影导管，顺导丝插入大隐静脉主干，撤出导丝并交换激光光纤，在超声探头引导下将激光光纤插入静脉腔内，直达隐股静脉交汇处，然后于此段大隐静脉周围环形加压注射局部麻醉肿胀液（0.9%生理盐水1000 ml+2%利多卡因50 ml+5%碳酸氢钠45 ml），使组织肿胀，血液被动回流，血管瘪缩。开启激光治疗仪，超声测定激光光纤头距离股隐静脉瓣下方约2 cm，设定发射功率为10 W或12 W，持续脉冲，每100 J退光纤1 cm，边烧边退，直到光纤完全退出血管，退出时避免烧伤皮肤。使大隐静脉主干逐段闭合，局部压迫2～3 min。如果术中局部静脉迂曲明显、导丝或光线无法通过，到达股隐静脉交界处时，则采用分段法穿刺激光闭合。小隐静脉曲张患者从小腿中部选择穿刺点，同样方法先闭合小隐静脉与腘静脉汇合处段主干，再将术前检查出的功能不全交通支静脉分次行腔内激光闭合，记录总能量数，穿刺点覆盖无菌敷料，术后立刻下床活动，无需使用抗生素，皮下注射依诺肝素预防性抗凝1～2 d，穿弹力袜2～3周。

1.3 观察指标及判定标准

术后3 d、1周进行超声复查，检查深静脉（股隐静脉交汇处）有无血栓、浅静脉闭合情况。术后3个月复查患肢恢复情况、有无血栓等。术后1年检查复发情况、浅静脉闭合情况及溃疡愈合情况，大隐静脉及小隐静脉主干闭合率以及并发症发生率。治愈指彩色多普勒超声下静脉管腔闭合、无曲张浅静脉、皮肤色素消退、溃疡愈合。复发指彩色多普勒超声下静脉增宽、出现反流、下肢静脉明显曲张、皮肤色素溃疡复现。

下肢浅静脉功能不全：大隐静脉内径增宽，从膝关节距离股隐静脉交界处的大隐静脉内径增宽，直径≥5 mm，但局部最大值＜16 mm，静脉管壁增厚，回声增强，出现反向血流，且反流时间超过1.0 s，或挤压局部诱导有极速血流，小隐静脉内径增宽，挤压远端小腿放松后可见反流。

交通静脉（穿通支静脉）功能不全：存在下肢静脉曲张症状，超声测量交通支静脉站立时直径≥3 mm，发现内径扩张的穿静脉后，在超声探头远心端或近心端挤压肢体时应用彩色多普勒超声观察，探及朝向探头的血流，持续时间大于0.35 s，即诊断为交通静脉（穿通支静脉）瓣膜关闭不全。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

135例患者中，男性73例，女性62例；年龄25～82岁，平均（52.2±6.4）岁；病程2～30年，平均（6.62±3.5）年；曾行下肢静脉剥脱术后复发15例，常规行血管彩色多普勒超声检查确诊为浅静脉及交通静脉功能不全，排除心脑肺疾病、深静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓栓塞等疾病，病变肢体肿胀者30例，小腿色素沉着者20例，皮肤溃疡者15例。

经超声引导下零切口分段法腔内激光闭合术治疗后，135例患者均未出现神经损伤、深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。术后随访1年内，治愈率为97.78%（132/135），复发率为2.22%（3/135），有效率为97.78%（132/135），3例复发患者均再次行腔内激光闭合，术后均未出现复发征象。典型例图见图1～3。

图1 大隐静脉功能不全影像图

图2 术中测量情况影像图

图3 术后复查影像图

3 讨论

下肢静脉曲张是临床上较为常见的周围性静脉疾病，发病率随患者年龄增加而升高，国外研究显示，成年人下肢静脉曲张发病率为20%～40%[5]。国内研究显示，男性下肢静脉曲张发病率为10%～15%，低于女性的20%～25%[6]。下肢静脉曲张由多种病因引起，常见的病因包括下肢深静脉血栓形成、髂静脉受压等。老年人、孕期女性、下肢静脉曲张遗传史、慢性咳嗽、习惯性便秘、过于肥胖、长期站立工作、重体力劳动均是发生静脉曲张的危险因素。早期下肢静脉曲张一般无明显症状，以腿部沉重、皮肤瘙痒、浅静脉曲张、蚯蚓腿为主，易被忽视，随着病情进展常会出现下肢水肿、色素沉着、血栓形成及溃疡等症状，严重影响患者的生活质量[7]，严重时可能导致截肢或死亡[8]。下肢静脉曲张发生机制是静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高等导致静脉瓣功能不全，使单项阀门功能不全，血液逆流，瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效防止倒流作用，导致发病。下肢静脉曲张属于慢性、进展性、炎性、反应性疾病，而血流特征、血液成分等是引发静脉功能不全的重要机制[9]。

目前，临床上治疗下肢静脉曲张仍以手术治疗为主，传统手术方法存在创伤大、瘢痕多、欠美观、并发症多、恢复慢、住院时间长、复发率高（20%～50%）等缺点[10-11]，并易造成隐神经损伤等多种并发症[12]，且忽视了交通静脉功能不全的治疗，患者手术痛苦较大，心理负担较重。随着微创理念在外科中的发展，EVLT、泡沫硬化剂等微创手段应用于下肢静脉曲张的治疗。

EVLT具有创伤小、临床疗效肯定、无需硬膜外麻醉及全身麻醉、无需高位结扎、术后美观、恢复快、复发率低等优势。研究显示，在出现曲张静脉管径较细、静脉迂曲严重或血栓性浅静脉炎等问题时，可结合泡沫硬化剂注射、点式剥脱术等解决，EVLT联合泡沫硬化剂治疗可优势互补，提高治疗效果[14]。EVLT不仅是一种微创技术，还是一种通过局部麻醉在门诊即可完成的手术治疗方式。EVLT治疗下肢静脉曲张的疗效确切，但仍存在一些争议，例如，大隐静脉是否高位结扎、治疗效果因术者水平不同而有差异、不同波长治疗方法及效果不同等。研究显示，EVLT术后大隐静脉未完全闭合率为3.6%～6.6%，1.0%～2.8%患者临床症状消失但超声提示大隐静脉仍存在反流[16]。

本研究探讨了超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉曲张及交通静脉功能不全的疗效，该技术由国际血管外科专家萨米尔·伊萨教授引进，在超声准确诊断、精准定位的前提下，术中全程引导检测及术后评估，采用零切口、分段法进行治疗，将病变浅静脉及交通支静脉逐个闭合，从而达到治疗的效果。本研究结果显示，超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术治愈率高，复发率低，有效提高了下肢静脉曲张患者的治疗效果，同时，未出现严重并发症。因此，超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术疗效肯定，复发率低，值得在临床上进一步推广应用。

本研究存在一定的不足之处，属于回顾性研究，超声诊断的精确性有限，无法同时与传统手术治疗进行对比等。未来将开展前瞻性研究进一步深入探讨。

综上所述，超声引导下零切口分段法静脉腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉曲张及交通静脉功能不全效果满意，治愈率高，复发率低，值得在临床上进一步推广应用。