基于2019 版Beers 标准评价某三级甲等医院老年2 型糖尿病患者潜在不适当用药情况*

凌建新，李燕华，陈颖哲，周小红，龙建香，姚采平，李 恒

（湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000）

国家统计局公布的数据显示，我国老年人（65 岁及以上）占总人口比重逐年增加，至2021 年为14.2%，共20 056万人［1］。其中，20%老年人为糖尿病患者，且95%为2 型糖尿病（T2DM）［2］。老年T2DM 患者并发症较多见，或同时患有其他慢性疾病［3］，常需联用多种药物治疗，但老年人的药代动力学和药效动力学有较大变化，用药风险更高［4］。潜在不适当药物（PIM）是指一类由于老年人发生药品不良反应（ADR）的风险高，而应避免使用的药物；或在有同等及更安全、有效的替代治疗方法时，不能充分证明其益处的药物［5］。PIM 会导致ADR、医疗费用、住院时间、死亡风险增加［6-8］，故老年T2DM患者的药物治疗需综合评价，以降低用药风险。1991年，美国老年医学会（AGS）率先制订出PIM 清单，简称Beers 标准，被国内外广泛用于老年患者的用药风险评估，经第5 次修订，最新版的Beers 标准已于2019 年发布［5］。目前，大多关于PIM 的研究为医院或地区范围调查研究，针对老年人群较广，疾病种类较多［9-11］，但缺乏对专科疾病的专科分析，对临床合理用药指导性尚有不足，尤其是我国目前仍无将Beers 标准用于筛查老年T2DM 患者PIM 的研究。本研究中以临床药师为主导，联合内分泌科医师、护士组成多学科评估团队，基于2019 版Beers 标准评价了我院内分泌科老年T2DM出院患者PIM 的发生、分布情况，为针对性地减少老年T2DM患者PIM的发生提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院内分泌科2021年1月至12月收治的明确诊断为T2DM（不低于65岁）的出院患者。排除住院时间短于2 d或超过30 d；非医师建议离开医院（死亡或出院违反医疗建议）；未使用任何药物；诊断为恶性肿瘤。若为多次住院患者，则选择第1 次住院病历，经筛查得到研究对象527例。

1.2 方法

通过医院信息系统查阅并记录患者的基本资料，包括患者的性别、年龄、病情严重程度、疾病数量、用药种类、付费方式、住院天数。以2019版Beers标准为依据评价PIM，评价内容如下。1）老年T2DM 患者PIM；2）老年T2DM 患者需慎用的PIM；3）老年T2DM 患者应避免的药物-药物相互作用；4）老年T2DM 患者与疾病相关的PIM；5）肾功能不全患者应避免或降低剂量的PIM。由临床医师、药师、护士组成多学科评估团队，判断并分类统计。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；采用Logistic 回归分析PIM 相关风险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

527例研究对象中，男女性别比为1∶1.21，65～84岁504 例（95.64%），疾 病 数 量 超 过5 种 的456 例（86.53%），用药种类超过10 种的392 例（74.38%），付费方式为医保的499 例（94.69%），病情严重程度为一般的461 例（87.48%），住院天数为2～20 d 的480 例（91.08%）。详见表1。

表1 研究对象一般资料（n=527）Tab.1 General data of patients（n = 527）

本次调查发现，527 例患者中有289 例（54.84%）患者至少存在1 种PIM，共发生PIM378 例次。趋势性χ2检验结果显示，PIM 的发生率与年龄、疾病数量、病情严重程度、用药种类及住院天数均呈正相关，除性别、付费方式外，其他因素均与PIM 的使用增加有关。回归分析结果显示，年龄、疾病数量、病情严重程度、用药种类及住院天数均为PIM发生的风险因素（OR>1，P<0.05），PIM 发生率随患者年龄、疾病数量、病情严重程度、用药种类及住院天数的增加而升高。详见表2。

2.2 PIM 使用情况

老年T2DM 患者PIM：共188 例次（49.74%），使用频率较高的药物为质子泵抑制剂（PPI，12.43%）、非甾体抗炎药（NASIDs，8.73%）、特拉唑嗪（7.14%）、双嘧达莫（6.61%）、格列美脲（4.50%）。详见表3。

表3 老年T2DM患者PIM分布（n=378）Tab.3 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者需慎用的PIM：共96 例次（25.40%），使用频率最高的为利尿剂（17.72%），如常用的呋塞米、螺内酯等；用于止痛的曲马多有11 例次，有23例次使用卡马西平用于糖尿病周围神经病变或三叉神经痛。详见表4。

表4 老年T2DM患者需慎用的PIM分布（n=378）Tab.4 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM treated with drugs that should be used with caution（n = 378）

老年T2DM 患者应避免的药物- 药物相互作用的PIM：共45 例次（11.90%），大部分为皮质类固醇联用NASIDs，共24 例次（占53.33%），也存在部分曲马多联用加巴喷丁及特拉唑嗪联用呋塞米的病例。详见表5。

表5 老年T2DM患者应避免的药物-药物相互作用的PIM分布（n=378）Tab.5 Distribution of PIM related to drug - drug interactions should be avoided in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者与疾病相关的PIM：共11 例次（2.91%），主要为肾功能不全使用NASIDs。详见表6。

表6 老年T2DM患者与疾病相关的PIM分布（n=378）Tab.6 Distribution of PIM related to diseases in elderly patients with T2DM（n = 378）

肾功能不全患者应避免或降低剂量的PIM：共发生38例次（10.05%），发生率较高的为加巴喷丁（2.38%）、螺内酯（1.85%）、西咪替丁（1.85%）。详见表7。

表7 肾功能不全患者应避免或降低剂量的PIM分布（n=378）Tab.7 Distribution of PIM related to drugs that should be avoided or reduced in patients with renal insufficiency（n = 378）

3 讨论

PIM 的发生率升高是老年患者的重要健康问题，本研究中依据2019 版Beers 标准发现，54.84%的老年T2DM 患者至少发生了1 种PIM，明显低于李蒙等［10］（83.92%）与何丹等［11］（85.18%）对综合住院患者的研究结果，但高于邹林珂等［12］对心血管疾病患者的专科调查报告（16.5%）。而与西班牙最近的1 项研究类似，将2019 版Beers 标准应用于老年保健中心65～70 岁的老年患者，发现近62%的患者在住院期间至少发生了1次PIM［13］。

由表3 可知，2019 版Beers 标准涉及单用速效胰岛素和开具长效磺酰脲类药物，无单用速效胰岛素的病例（用于糖尿病急症的胰岛素泵入不计入其中），有17例使用长效磺酰脲类格列美脲，格列美脲因1 日1 次给药服用较方便，但医师应注意其在老年患者中的低血糖风险而避免使用［14］。NASIDs 和PPI 是使用最多的两类PIM，其中NASIDs 与糖尿病周围神经病变及其他如骨质疏松导致的疼痛有关，建议尽可能选择环氧合酶2（COX - 2）选择型抑制剂而降低消化道出血风险；PPI的使用与糖尿病酮症所致胃肠道反应有关，需严格把握用药指征，部分患者仅轻微呕吐便使用PPI属无指征用药。肾脏病变时治疗高血压药物选择受限，除部分用于治疗前列腺增生，仍有27例老年患者选用特拉唑嗪，如医师评估必须使用时，建议选择控释剂型，尽可能避免直立性低血压风险。双嘧达莫的使用主要因其存在于复方银杏达莫注射液或其他中成药中，提示医师给老年患者开具类似药物时应留意其化学成分。合并老年睡眠障碍时，14 例老年患者使用右佐匹克隆，而据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》，老年患者首选非药物治疗，若需药物治疗应采用最低有效剂量，并采用短期治疗或间歇性治疗［15］。

由表4 可知，利尿剂使用占69.79%（69/96），与老年T2DM 患者肾功能受损或低蛋白血症所致双下肢浮肿相关，提示医师需严格控制使用剂量，护士在护理患者时需密切关注其ADR。

由表5 可知，糖皮质激素联用NASIDs 占53.33%（24/45），其中多为合并痛风急性发作患者，而2019 版Beers 标准指出，即使联用COX - 2 选择型抑制剂也存在较高的消化道出血风险，必须联用时需服用胃肠道保护剂。

由表6 可知，9 例慢性肾病Ⅳ级及以上患者使用了NASIDs，NASIDs 肾功能损伤作用明显，老年严重肾脏病患者等高危人群要避免使用，建议选用其他类型止痛药物。由表7 可知，尽管内分泌科医师较注意患者的肾功能变化，仍有38 例次基于肾功能的PIM。老年T2DM 患者肾功能损害往往不能通过血肌酐水平准确反映，常需计算肌酐清除率判断肾功能，肾功能下降但必用上述药物时，需根据肌酐清除率调整剂量。抗惊厥药物卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林及阿片类药物曲马多较多用于糖尿病所致多发性神经病变（DSPN）。据报道，由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，曲马多不推荐作为治疗DSPN 疼痛的一、二线药物［16］。而抗惊厥药物用于老年患者时，需根据患者肾功能情况调整剂量，尽可能减少中枢神经系统ADR，联用需谨慎，可能增加过度镇静相关不良事件的风险，包括呼吸抑制和死亡。

综上所述，2019 版Beers 标准作为老年患者临床用药的参考工具，可帮助分析用药的潜在风险。本研究结果显示，该院老年T2DM 患者PIM 的发生率较高，高龄、共病种类、病情严重程度、住院时间等均为PIM 发生的影响因素，药师可通过前置审方等加强对PIM 的干预，临床药师应加强对PIM 的评估，促进医师、护士对PIM的认识，保证老年T2DM患者的合理用药。