心脏瓣膜置换术术后应用质子泵抑制剂对华法林初期抗凝效果的影响分析

衣布拉音江·阿地力 艾斯卡尔·沙比提

心脏瓣膜置换术后使用华法林主要用于抗凝, 然而若过度抗凝会造成出血, 导致患者生命岌岌可危［1］。为能够科学合理使用华法林, 强化抗凝效果, 本研究提出在这一治疗基础上同时使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)如奥美拉唑、泮托拉唑钠联合治疗,以有效预防消化道出血不良事件, 优化预后, 现对其具体实施方法及临床治疗效果做如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2020 年1 月～2021 年2 月收治的心脏瓣膜置换术术后接受华法林初期抗凝治疗的患者120 例进行研究。纳入标准：①接受主动脉瓣置换术；②所有患者对本研究相关事宜完全知情, 且签署对应的知情同意书。排除标准：①存在消化性溃疡症状者；②对华法林、PPI 过敏者；③合并有其他严重疾病者；④患有精神类疾病者。基于是否服用PPI分为对照组、奥美拉唑肠溶胶囊组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组, 每组40 例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 三组患者一般资料比较(n, ±s)

注：三组比较, P＞0.05；BMI：体质量指数

组别例数性别平均年龄(岁) 平均BMI(kg/m2)瓣膜类型男女机械瓣生物瓣对照组40211952.13±6.2423.6±3.32218奥美拉唑肠溶胶囊组40221850.28±4.2322.8±2.92119泮托拉唑钠肠溶胶囊组40192153.21±5.2123.1±3.22020

1.2 方法 对照组术后服用华法林钠片(Orion Corporation, 国药准字H20171095)抗凝, 3 mg/d, 并基于INR 对药物剂量进行适当调整, INR 维持在2.0～2.5。奥美拉唑肠溶胶囊组在对照组治疗前提下温水服用奥美拉唑肠溶胶囊(广东东阳光药业有限公司, 国药准字H20203211), 20 mg/次, 1 次/d。泮托拉唑钠肠溶胶囊组在对照组治疗前提下温水服用泮托拉唑钠肠溶胶囊(杭州中美华东制药有限公司, 国药准字H20010032),40 mg/次, 早晚各服用1 次。三组患者均接受4 周治疗,定期对INR 进行检测［2］。

1.3 观察指标 比较三组患者治疗过程中INR、停药率、INR＞3 的次数、4 周华法林的平均日剂量和住院期间INR 控制情况及不良反应发生率。不良反应包括观察患者是否出现心血管事件及消化道出血事件。其中, 心血管事件包括栓塞、心因性死亡；消化道出血事件包括出现呕血、黑便、血便等症状, 呕吐物、大便常规隐血实验结果为强阳性, 红细胞、血红蛋白、血细胞比容持续降低。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验或F 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者INR 比较 治疗前、治疗第1 周后、治疗第2 周后, 三组患者INR 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第1、2、3、4 周后, 三组患者INR 均高于本组治疗前, 差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗第3、4 周后, 奥美拉唑肠溶胶囊组INR 明显高于对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组, 且三组患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者INR 比较( ±s)

表2 三组患者INR 比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组比较, bP＜0.05

组别例数治疗前治疗第1 周后治疗第2 周后治疗第3 周后治疗第4 周后对照组401.19±0.162.14±0.15a2.22±0.14a2.33±0.14a2.50±0.15a奥美拉唑肠溶胶囊组401.17±0.182.19±0.12a2.35±0.16a 2.49±0.18ab 2.69±0.21ab泮托拉唑钠肠溶胶囊组401.19±0.162.13±0.13a2.21±0.14a2.38±0.19a2.51±0.18a F 0.1741.0211.7892.5876.325 P 0.7540.1250.0770.0410.011

2.2 三组患者停药率、INR＞3 的次数、4 周华法林的平均日剂量和INR 控制情况比较 奥美拉唑肠溶胶囊组停药率明显高于对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组, 且三组患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)；三组患者INR＞3 的次数、4 周华法林的平均日剂量和INR 控制在目标范围内的比例比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 三组患者停药率、INR＞3 的次数、4 周华法林的平均日剂量和INR 控制情况比较(%, x-±s)

2.3 三组患者心血管事件和消化道出血发生率比较三组患者心血管事件和消化道出血发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 三组患者心血管事件和消化道出血发生率比较［n(%)］

3 讨论

据大量临床实践调查得知, 心脏瓣膜置换术后30 d出血率高达3%, 1 年后降低到0.3%；术后30 d 内血栓发生率是术后几个月或几年的7倍多［3］。针对这一情况,临床上普遍选择使用PPI 进行有效防控［4］。现阶段关于PPI 同华法林之间的影响研究结果主要集中在华法林抗凝稳定期间, 且并未达成一致意见, 针对华法林抗凝初期的研究较少。对此, 本研究重点研究分析华法林初期抗凝与PPI 的相互作用影响。

美国药监局研究认为, PPI 同华法林联合使用的情况下, 华法林清除效果有所降低［5］。相关研究［6］指出,这一种互相作用使得凝血酶原时间(PT)、INR 值有所提高, 进而造成异常出血情况, 死亡风险较高。对此,两者联合使用时应对INR、PT 值进行重点监测［7］。本研究结果表明, 奥美拉唑肠溶胶囊组患者消化道出血率为12.5%, 相比于对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组更高。郭芮彤等［8］研究指出, 相比于华法林单独服用,联合使用PPI 患者出血风险更高, 同时表明一些服用华法林患者间断性服用PPI 导致抗凝效果较为波动,同本研究结论相一致。

通过前瞻性研究指出, 在药代学、药动学方面, 兰索拉唑对华法林的影响较小［9］。1 例男性患者个案研究指出, 术后患者出现了血尿、瘀斑, 分析原因在于联合服用了华法林与奥美拉唑［10］。现阶段, 临床上针对华法林服用后会不会诱发消化道出血这一问题尚未明确。本研究结果指出, 术后第3 周起, 联合服用奥美拉唑的患者INR 明显提高, 直到第4 周平均值已经超出了目标值(2.0～2.5), 但对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组却与目标值相近, 充分表明奥美拉唑可强化华法林抗凝效果［11-13］。同时, 相比于对照组、泮托拉唑钠肠溶胶囊组, 奥美拉唑肠溶胶囊组患者的停药率更高, 说明华法林剂量相同的前提下, 泮托拉唑钠相比奥美拉唑更加安全。不同个体服用华法林的剂量有所差异, 导致抗凝效果也有所不同, 这是患者依从性影响的关键性因素。临床对华法林的使用剂量往往比较接近中毒剂量, 所以应注重服用后凝血各项指标的变化［14,15］。

综上所述, 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林初期抗凝, 奥美拉唑可强化华法林抗凝效果, 促使INR值有所提高。值得注意的是, 临床应重点监测较低INR 达标范围患者, 对超出目标的INR 值予以高度关注。对用药安全性方面, 奥美拉唑在一定程度上加大了华法林出血风险, 两种药物联合使用的情况下, 临床上应加强监测, 保障抗凝效果及安全性, 也可同影响华法林效果较小的泮托拉联合使用。