全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A 型主动脉夹层患者的效果

王勇

在临床中, 主动脉夹层发生率不断增加, 其中A 型主动脉夹层十分危险。A 型主动脉夹层起源于升主动脉的夹层, 严重的病例可以一直剥脱到颈动脉或者髂动脉［1］。A 型主动脉夹层必须手术治疗, 大多数情况都需要外科开胸手术, 主要是由于A 型主动脉夹层病变比较危险, 容易影响到颈总动脉或者头臂动脉, 易造成真假两个腔体形成。另外该类患者症状以自身存在撕裂样疼痛为主, 若未及时治疗易造成十分严重的后果,临床以开展手术治疗为主, 包括多种治疗方式, 例如开展升主动脉置换术, 但是效果存在不同, 而对于累及主动脉弓、病变较为弥漫的大血管疾病患者考虑进行象鼻手术治疗, 用人工血管置换病变部位, 以降低动脉瘤破裂可能带来的猝死危险。随着治疗技术的改进, 支架象鼻技术等象鼻手术的改进方法已然出现, 有助于降低手术风险, 现如今联合治疗在临床广泛开展, 具有多种优势［2］。本文探究全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A 型主动脉夹层患者的效果, 具体内容见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的纳入对象为本院2021 年2 月～2022 年2 月收治的60 例急性Stanford A 型主动脉夹层患者, 采用电脑随机法分为观察组与对照组, 每组30 例。观察组中男18 例, 女12 例；年龄61～82 岁, 平均年龄(71.52±3.78)岁。对照组中男19 例, 女11 例；年龄62～82 岁, 平均年龄(71.89±3.38)岁。两组一般资料对比, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：①经各项检查(胸超声心动图、经主动脉计算机断层扫描)确诊为急性Stanford A 型主动脉夹层；②患者的凝血功能正常；③患者和家属对于本次研究均处于知情状态；④患者各项临床资料完整。排除标准：①合并主动脉弓撕裂；②存在手术禁忌证；③合并重要器官功能衰竭,如肝功能、肾功能等；④存在精神异常。

表1 两组一般资料对比(n, x-±s)

1.2 方法 对照组采用常规手术治疗：对患者实施静脉复合麻醉, 在患者左侧上下肢穿刺后进行测压, 对患者单侧下肢消毒后, 在患者的股动脉进行插管, 选取患者大隐静脉, 在患者右侧锁骨处取切口, 另外还需要对患者右腋动脉进行游离, 同时结扎分支, 在患者右上肺静脉置入可塑性引流管, 根据情况可以采用单纯升主动脉置换手术, 将患者的鼻温度降低直至25℃, 对循环进行暂停后, 在患者右腋动脉开展脑灌注, 应用冰帽保护患者脑部, 同时将患者主动脉切开, 将术中支架象鼻进行释放, 对主动脉远端吻合, 恢复循环后, 对左锁骨下动脉再次吻合［3］。

观察组采用全弓置换联合支架象鼻手术治疗：在对照组治疗的基础上进行简化手术, 例如在对患者脑灌注暂停的时间需要在患者无名动脉、左锁骨下动脉之间植入支架象鼻, 需要在直视下应用象鼻开窗操作,连通患者的左锁骨下动脉, 应用分支人工血管实施血管重建各项操作, 另外还需要开展主动脉置换, 在对循环暂停期间需要沿着患者右腋动脉进行脑灌注, 应用冰帽对患者脑部进行保护, 其他操作和对照组相同［4］。

1.3 观察指标 对比两组各项手术指标、并发症发生率及死亡率。手术指标包括手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间及术中出血量。并发症包括中枢神经系统并发症、短暂性神经系统功能不全及永久性神经系统功能不全。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标对比 观察组手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间短于对照组,术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组各项手术指标对比( x-±s)

2.2 两组并发症发生率对比 观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组死亡率对比 观察组死亡率与对照组对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组死亡率对比(n, %)

3 讨论

研究显示, 主动脉腔内血液能从患者的主动脉内膜撕裂处直接进入中膜, 该种操作容易造成中膜破裂,导致主动脉壁真假两腔发生分离, 可以将其称作为主动脉夹层［5］。另外A 型主动脉夹层是指患者内膜破口在升主动脉处, 扩展范围可以超越患者的主动脉弓, 常常在远端、近端撕裂, 直至腹主动脉。该病非常凶险,死亡率极高, 未得到及时治疗, 24 h 及2 周内的死亡率高达70%, 故一旦确诊应积极进行手术干预［6］。

象鼻手术在临床广泛应用, 是一种主动脉弓全弓置换手术, 在切除主动脉病变部位后, 采用人工血管进行替换, 适用于一些累及主动脉弓的病变范围较大的大血管疾病, 例如对A 型主动脉夹层患者可以起到促进分期手术简化的作用［7］。支架象鼻手术应用至今已有几十年的历史, 随着大血管疾病治疗技术的改进, 支架象鼻技术已开始逐步得到应用, 结合传统象鼻手术和支架介入血管的优点, 有助于改善患者的病情, 由于主动脉在人体中的重要地位, 手术过程中需要与多条动脉血管分支吻合, 具有较高的手术难度, 为降低术后并发症的出现几率, 手术过程中建立体外循环心脏停跳的时间应尽可能缩短, 并注意控制手术损伤范围［8］。除了外科手术治疗以外, 某些大血管疾病患者也可以采用血管内支架介入的方法治疗, 病情复杂者还可考虑进行内外科综合性的杂交手术治疗［9］。

全弓置换手术在临床广泛应用, 部分学者在实验过程中应用全弓置换手术进行治疗具有显著的效果,但是该种手术存在不足之处, 例如术中需要暂停循环、血管吻合口十分多、手术时间较长等［10］。随着医学技术不断的发展, 上述手术得到了改良, 通过对患者采用全弓置换联合支架象鼻手术后, 能缩短患者阻断时间、体外循环时间, 该项手术在直视下进行支架象鼻开窗, 能缩短体外循环时间, 减少手术给患者造成的损伤［11］。在A 型主动脉夹层患者进行手术的全过程中,均在低温条件下开展操作, 但是患者在术后容易发生并发症。而本次研究发现, 观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。主要是因为联合手术治疗过程中应用了脑灌注方式, 能对患者脑部产生保护作用, 不仅能进行正常体外循环, 还能实施脑部血液灌注, 减轻患者脑部的神经损伤, 减少术后并发症发生［12-15］。和以往传统的手术方式相比, 简化后的联合手术优势较多, 包括：①手术过程均简化, 能缩短手术时间, 避免或减轻对患者神经系统造成的损害, 同时还适用于其他器官功能受损者［16］；②采用支架象鼻能对患者主动脉腔进行紧密贴合并固定, 从而有效防治左锁骨下方动脉口损伤及动脉口的闭合［17］；③支架象鼻可进行挤压操作, 有效消除患者主动脉夹层的假腔,扩大真腔, 减少对患者主动脉内膜造成的损伤［18］。另外本次研究还发现, 观察组手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。由此证明,实施简化联合手术治疗后对患者自身恢复的影响较小,与手术简化过程具有相关性, 能降低手术对患者造成的创伤。在实施手术的全过程中, 需要注意以下几点：①在进行治疗过程中需要选择合适的支架象鼻, 长度也需要合适［15］；②在开展开窗操作过程中需要逐渐扩大, 窗口大小需要根据左锁骨下方的动脉口内径而定；③对患者实施开窗各项操作时, 需要保持小心和谨慎,另外预防采用剪刀直接在患者的支架象鼻上开窗［19,20］。

综上所述, 全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A 型主动脉夹层患者效果显著, 且安全性高,值得进一步推广与探究。