基于岗位胜任力导向的老年医学住院医师规范化培训的思考 *

孙斯凡 李 燕 钟益珏※

（1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院肾内科，江苏 南京 210009；2.南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院老年医学科，江苏 南京 210029）

我国是世界人口第一大国，随着社会经济快速发展，人口老龄化问题不容忽视。预计到2050年，我国65岁以上人口将达到4 亿，而80 岁以上的高龄老年人口将近1.5 亿［1］。老龄化带来养老、就医等诸多社会问题，也向高等医学院校老年医学教育提出了新的要求［2］。与其他年龄段患者相比，老年医学临床实践中面临的最大挑战之一是衰老。衰老导致大脑、心脏、肺脏、肾脏等重要脏器功能下降，以及不同程度的营养不良和认知功能障碍，即所谓老年综合征。此外，老年患者大多存在多病共存、多药共用、症状不典型、病情进展迅速、易发生并发症等情况，均为临床诊疗增加了相当的难度。老年人的医疗保健是健康中国建设的重要组成部分，而培养高素质的老年医学专科人才是保证老年人健康的关键。因此，如何确保老年医学基础知识的教学质量、提高老年医学人才的临床专业水平，是广大医学院校需要面对和解决的问题。

1 中国正面临深度老龄化快速发展挑战

我国自1999年进入人口老龄化社会以来，老年人口规模快速增长、老龄化程度日益加深。2021 年我国第七次全国人口普查数据［3］显示，我国60 岁及以上人口总数约为2.64 亿，占总人口比例的18.70%，该比例较2010年的统计数据上升了5.44%。由此可见，我国正进入深度老龄化快速发展阶段。

习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，全方位、全周期地保障人民健康，特别是对于老年人群，要为其提供连续的健康管理和医疗服务。面对当前深度老龄化的挑战，党和国家高度重视老年健康工作。2018 年，国家卫生健康委员会组建成立“老龄健康司”，负责具体组织拟订并协调落实应对老龄化的具体政策措施。2019 年，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会等八部门联合出台《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》［4］（下文简称《意见》），明确指出将强化老年医学学科建设放在完善老年人健康服务体系的首位，同时也提出了很多具体的工作目标。

而《2019 年我国卫生健康事业发展统计公报》［5］显示，截至2019 年末，我国三级医院2749 个，二级医院9687个；全国设有国家老年疾病临床医学研究中心6个；设有老年医学科的医疗卫生机构3459个，其中二级及以上综合性医院仅有2175 个。现有配比远未达到《意见》提出的要求，即应有超过50%的二级及以上综合性医院设立老年医学科。

此外，我国老年医学人才存在巨大缺口。目前我国老年医学相关执业医师和注册护士总数仅2.5 万人，医学生愿意从事老年医学的比例低于15%［6］。这一现象可能与我国尚未建立专门的老年医学人才培养体系有关。专家调研发现，我国222 所医学院校中，只有59 所设立了老年医学专业［7］；而这些已开设老年医学专业的高校尚存在专业课程设置缺陷、专业师资短缺、缺乏配套实践课程，甚至缺乏临床教学实习基地等一系列问题，这使得医学生及住院医师规范化培训医师（以下简称“住培医师”）对老年医学缺乏正确、全面的基本认识，更欠缺基本的专业训练，进而导致从业意愿低下［6］。

目前，我国面临人口老龄化快速发展的挑战，能提供老年健康服务的医疗机构数量与能力均绝对不足，老年医学专业人才严重短缺。但令人欣喜的是，各级地方政府高度重视此项工作并制定相应的实施方案和解决办法。比如，早在2020年江苏省卫生健康委员会就联合多部门印发《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》［8］，明确要求每个设区市至少设立一家三级老年医院，要求全省二级及以上综合性医院设立符合标准的老年医学科的比例不低于80%。各级公立医院在政府和卫生健康管理部门的政策支持下，转变观念、不断创新，积极与医学院校医教协同，探索老年医学学科发展和高层次专科人才培养的新模式。

2 老年医学住院医师规范化培训的意义

我国于2014 年全面启动住院医师规范化培训工作。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是保证临床医生的专业技能水平及提升医疗服务质量的必经之路［9］。

为应对日益深重的老龄化社会医疗资源短缺问题，落实国家《意见》［4］的要求，已有许多医疗机构设立老年医学科。然而，新成立的老年医学科医护人员往往由其他临床科室抽调。名义上是老年医学科，实际上仍是以局限的专科思维、专科模式诊治老年患者的专科疾病。需要明确的是，老年医学不同于内科学、外科学及全科医学，是一门预防和治疗与老年相关疾病、最大限度地恢复或维持患者的功能并提高患者生活质量的临床学科，具有显著的自身特点。老年患者具备特有的疾病或状态，如老年人心脑血管疾病、老年人肺炎、老年性痴呆、骨质疏松症、便秘、睡眠障碍、营养不良与肌少症等。且老年患者的症状和体征常常不典型，不易进行识别及鉴别。此外，老年患者常常同时合并多种疾病，不同的疾病表现出同一症状，或同一种疾病表现出不同的临床特征。随着年龄的增长、机体器官功能的退化、免疫功能的降低，老年患者的基础疾病较多，使用的药物也种类繁多，易出现不良反应或导致药物相互作用；且具有病情危重、进展快、恢复慢、病死率高的特点，导致治疗困难［10］。面对老年患者上述种种特征，有经验的老年医学科医师可以通过规范细致的问诊、查体，完善关键性的辅助检查，做出及时、正确的诊断；同时通过规范全面的老年综合评估，厘清主要问题，给予针对性治疗，避免过度医疗和无效医疗，提高老年患者生活质量、促进老年患者身心健康。而缺乏系统训练的医师往往在诊断、治疗、预后及急危重症判断方面存在问题，亟需通过住院医师规范化培训，理论联系实际，提高解决临床实际问题的能力，如此方能成为一名合格的老年医学科医师。

3 老年医学住院医师岗位胜任力的构成要素

“胜任力”一词由哈佛大学著名心理学家麦克·利兰在1973年首次提出，是区分工作中优秀者与普通者的重要因素，包括动机、态度、个性等个体特征［11］。在20世纪80年代，欧美国家将此概念引入医学领域。1998年美国毕业后医学教育认证委员会提出，临床医师应具备包括患者照顾、医学知识、专业素养、人际关系与沟通技巧、以实践为基础的学习和提高、以系统为基础的实践在内的六大核心能力。2006 年英国医学总会提出，医师的胜任力应包含知识和技能的维持更新、人际关系的良好维系、诚实诚信以及行为公正。然而，我国医学教育对住院医师胜任力的要求尚不明确。2018 年北京协和住院医师培训国际论坛发布了中国首个“住院医师核心胜任力框架共识”，指出构成框架的六个方面应包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习，六者逐层递进、相互交织［12，13］。尽管不同时期、不同国家、不同医学院校对“岗位胜任力”有不同的描述和要求，但都是希望住培医师通过培训充分理解岗位需求、调动主观能动性、主动适应和契合岗位需求、谋求长远发展和完善自我能力。

一项面向全国超过2000名医学生及临床医师的，针对“岗位胜任力重要性认识现状”的调查［12］发现，医学生及临床医师最为看重的岗位胜任力是知识技能，其次分别是患者照护、沟通合作、终生学习、职业素养，而教学能力则被排在最末位。传统医学培养模式导致医学生更专注于掌握基础理论及操作技能，缺乏在实践中寻求多学科融合及创新的意识。此外，繁杂的临床工作以及相关课程设置的缺如，导致医学生普遍欠缺医患沟通能力和独立临床思维能力。

进入21世纪后，第三代医学教育模式变革为“以患者和人群为中心”“以岗位胜任力为导向”。我国《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［14］也提出，住院医师规范化培训之核心，即培育学员的岗位胜任力。老年医学专业住培医师面对的老龄患者具有起病隐匿、变化迅速、病情危重等特点，该人群自身多存在认知功能障碍、心理变化微妙，且易受家属对病情的认识理解、对生命的态度等其他社会因素的影响。这就对老年学科住培医师提出了更高的要求。经历住院医师规范化培训的老年学科医生，需在专业理论、技能培训及医患沟通技巧等方面加强训练，提高自身岗位胜任力，从而全面提升医疗质量。

4 老年医学住院医师培养过程的探索

在以“岗位胜任力”为导向的老年医学住院医师规范化培训过程中，首先应当确定需要解决的临床问题，其次应当确定医疗工作中应当具备的能力（即胜任力），最后通过调整培养方案提升住培医师的胜任力。老年医学面对的群体是老年患者，因此学科的教学大纲、课程设置、实践操作等都需要突出老年的特点，即具备老年人特点、老年病特点。特别需要提出的是，老年患者除具有多种躯体疾病共存的特点外，还广泛存在焦虑、抑郁、痴呆等诸多显性或隐性的心理健康问题，病情变化也容易受精神、社会和家庭等诸多因素的影响。因此，还应鼓励医学院校开设哲学、心理学、社会学、营养学、人文关怀等相关课程，作为医学生专业知识以外的扩展和补充。

在住院医师规范化培训阶段，建议将老年医学科作为住院医师规范化培训中必须、优先的轮转科室，加强各专业住培医师对老年医学专科内容的培训。中国中医科学院、西苑医院副院长徐凤芹教授曾呼吁：具有老年医疗服务胜任能力应当成为所有医生获得医师执业资格的前提条件［7］。在临床实践中，探索二级及以上综合医院门诊及病房联合基层医疗机构相结合的多点教学模式，有助于培养住培医生对老年患者的全过程管理，及在老年患者的慢病筛查、预防和管理等方面的能力。对于有条件的医疗机构，设立如老年心血管科、老年呼吸与危重症科、老年神经内科等老年医学亚专科，并建立与营养科、康复科、中医科、重症医学科等学科的紧密联系，提升精准诊治、综合诊治及无缝转诊的能力。

在教学方法上，建议结合标准化患者进行情景模拟教学。具体而言，教师团队先通过生动的教学视频及真实案例激发住培医师学习兴趣，培养其自主学习能力；随后，开展情景模拟训练，再现临床实际场景；最后，进行复盘讨论。通过结合真实案例及模拟场景，增强住培医师对疾病的直观认识，锻炼其临床思维，培养其询问病史、体格检查、人文关怀以及医患沟通等能力。通过应用标准化患者，典型案例得以被反复用于实践训练，及时反馈住培医师存在的问题；同时也可以避免因直接面向患者教学，而引发不必要的医患矛盾［15］。

老年综合评估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是针对老年患者的一种跨学科、多维度评估身体健康状况、生活能力、认知心理情况以及社会经济情况的评估模式。依据CGA 制定适合老年患者的治疗计划，能最大程度地提高老年患者的生存质量。结合CGA 这一重要环节，建议将老年综合评估管理模式贯穿老年科住院医师规范化培训的全过程中，以建立更适合老年科医师岗位胜任力的模型。同时，我们强调老年医学住培医师应特别重视树立养老、敬老的人文意识，将老年患者慢性病管理的目标从治愈转变为长期控制、评估营养状态、维持功能状态、提高生活质量，避免过度医疗［16］。

在人文素养培养方面，老年医学科收住的老年患者多为慢性病患者，往往“久病成医”，依从性较差；且多为离退休干部，他们的文化程度、理解认知以及要求都高于基层老年患者；同时，随着互联网技术的迅猛发展，老年患者及家属通过新媒体获取医疗讯息的渠道增加，导致对疾病的认知存在偏差；另外，因丧偶、子女异地居住等，老年患者往往有强烈的孤独感。基于上述因素，老年医学科住培医师需要具备更强的共情能力及沟通技巧。另一个不能忽视的问题是，需加强临终关怀意识的培养。根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》［5］，截至2019年，我国设有临终关怀（安宁疗护）科的医疗卫生机构仅354个，远不能满足我国深度老龄化的现状。作为老年医学科住培医师，需要熟悉安宁缓和、善终服务，能够运用医学、社会学、心理学等多学科理论为临终患者提供整体照护，帮助家属与患者更好地告别［17］。

在住院医师规范化培训考核过程中，我们建议引入结构化面试考核模式，以全面高效地考核住培医师的岗位胜任力。结构化面试的考题应由多名经过严格培训的教师系统设计，考核内容除了传统医学知识外，也应将沟通与合作能力、健康宣教能力以及职业精神等内容纳入。相较于传统的面试考核方式，结构化面试具有以下特点：（1）更加公平公正；（2）考核内容全面；（3）更加客观，可操作性和可重复性强；（4）具有反馈优势；（5）减少考官“无范围限制”提问。因此，该考核技术有利于考生展示真实的临床水平［18］。

综上所述，应对我国老龄化进程的高速发展，应当高度重视老年医学住院医师规范化培训工作。具体而言，以岗位胜任力为导向，加强师资建设和培训；将老年综合评估管理模式贯穿在教育教学过程中；充分运用标准化患者及情景模拟教学等方法；引入结构化面试考核模式。以期为我国培养更多专业知识全面、临床技能扎实、能够解决实际问题的高层次老年医学专业人才。