付义教授从内外合邪论治顽咳经验举隅 *

张 楠 王梦瑾 张业清 苏克雷 徐 瑾 李朝娟 付 义

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210028；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028；3.高邮市中医医院中医科，江苏 扬州 225600；4.昆明市中医医院肺病科，云南 昆明 650011）

现代医学的咳嗽有急性、慢性之分，此处以讨论慢性咳嗽为主。慢性咳嗽的定义是指时间≥8周，以咳嗽为主要表现，经胸部X线检查无明显病变者。中华医学会呼吸病学分会制定的《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》［1］提出：咳嗽是呼吸专科门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上。慢性咳嗽给人带来了很大痛苦，临床常见慢性咳嗽的病因有胃食管反流、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。中医学中，咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆，咳吐痰液的一种病证，是肺系疾病的主要症状之一。慢性咳嗽属于中医学“久咳”“久嗽”“顽咳”［2，3］等范畴。本病症状缺乏特异性、病因诊断繁杂，故临床治疗收效欠佳。正如徐灵胎云：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”。付义教授为首届青年岐黄学者，师从首都国医名师姜良铎教授，系统研学中医及临证不辍20余载，于顽咳有自己独到见解。兹略述如下，以飨同道。

1 顽咳的病因病机

关于咳嗽的病因病机，《素问·咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均可以导致咳嗽。明代张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·杂证谟·咳嗽》指出“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。清代喻嘉言在《医门法律》中对这种思想进行了深刻阐发，认为“内外合邪”四字即可概括咳嗽产生的原因，并提出“人身有外邪，有内邪，有内外合邪，有外邪已去而内邪不解，有内邪已除而外邪未尽”为咳嗽的总病机。付义教授深受喻嘉言治咳理论的启发，认为临床很多患者咳嗽日久缠绵不愈成顽咳，难以同单纯外感与内伤廓清，多是内外合邪所致，此种状态较之单纯外感或内伤咳嗽更加顽固难治。那外邪和内邪是什么呢？付义教授认为外邪主要就是外感六淫及时疫戾气，比如现在的流感病毒以及现代环境变迁带来的大气污染等，外来之邪以风、寒、火、燥居多；而内邪指体质偏颇、宿疾等致脏腑功能失调、气血违和所内生的邪气，以寒、痰（湿、饮）、瘀为主。近年来有研究［4］报道，现代人的基础体温较前有所下降，体质偏虚寒的更多。且近年流行病学调查［5］发现，中医体质偏颇的比例逐渐增大，排名前三的体质是气虚质、湿热质、阳虚质。而内、外邪是如何相合的？顽咳常系内伤基础上复受外邪，主要有以下两种过程：或表现为体质偏颇致邪气从化，或与内生邪气杂合。

1.1 同气相求 气有从化相同性质的病邪内外合邪而致病，正如《吕氏春秋》中有云：“类同相召，气同则合，声比则应”；《周易·乾》中也有述：“同声相应，同气相求。水流湿，火就燥”。自然界六淫之气伤人，与人体六经之气相合者为同气，如风入厥阴、寒入太阳等；再如明代张志聪言：“风生木，木生肝”，内风之体，每因肝之疏泄不达，或阴血亏虚、腠理不密、卫外不固，易招致外风侵袭；而感受外风，亦易引动内风。内风与外风同气相求，则可内外相引、相互为病。在临证治咳方面，早在《黄帝内经》中就已有提及。如在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”的论述，意思就是素体偏寒的患者复感外来寒邪，两相共同作用，最终导致气逆而咳嗽。《伤寒论》中更是给出了治疗外寒里饮的小青龙汤。

付义教授认为，邪气入体后随患者体质有转化，素体偏热的患者，易于感受风热之邪或感受它邪后易于化热；同样，素体偏寒的患者，易于感受风寒之邪，或感受它邪后容易寒化。《临证指南医案》云：“六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多；阳虚者湿胜，邪伤气分为多”，这句话的意思是阴虚或偏热体质的人易受温热之邪而生阳热病证，阳虚或偏寒体质的人易受寒湿之邪而生阴寒病证。这两句话也都印证了付义教授的观点，内外相同性质的病邪易于相合，而导致机体生病；而邪气入机体后，又易于从化，且根据本身禀质的不同有不同的从化。这在《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中也有记载：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。

1.2 气有定舍 脏腑相合人是天地间产物，天人相应。付义教授认为外邪入体易与特定禀质的脏腑相结合，比如春季的主气是风，脏腑中的肝脏类风木，当风气太过成风邪后，易于侵袭机体肝脏，而致肝病，肝脏还养筋，故也会导致筋病；还比如夏季暑热，脏腑中心脏类火，若暑热之邪侵袭人体，易于侵袭心脏，导致心病或血病。这一点在《素问·五常政大论》中有记载，如“敷和之纪……其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其藏肝……其养筋，其病里急支满”“审平之纪……其类金，其政劲肃，其候清切，其令燥，其藏肺……其养皮毛，其病咳”等；在《素问·咳论》更是用这种观点阐释了五脏咳的产生，“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”，均是将五脏与季节、邪气联系起来，认为邪气会优先选择与之同气的脏腑致病。故临证治疗咳嗽时，付义教授也会尤为关注患者所处的环境及当时的季节气候等。

2 顽咳的治疗思路

欲治顽咳，须详察内外、别识阴阳，安内攘外、内外兼治；进行个体化诊断治疗。付义教授在临床诊治患者病情的时候，尤为强调关注患者自身的状态，并注重个体化诊治。

2.1 抓主症察色按脉辨阴阳关于抓主症，要收集患者咳嗽的性状及兼夹情况。临床上患者均主诉咳嗽，但性状与兼夹情况却不同，其诊治也可能大相径庭。如单纯咳嗽的患者和咳嗽伴咯痰、气喘的患者，其诊断就完全不同。前者属中医咳嗽范畴，后者则有可能属中医喘证范畴。而关于辨别阴阳，《黄帝内经》中有述：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本”。张仲景延续了《黄帝内经》的思想，在《伤寒论》中更是准确地运用了阴阳辨证，他用其解析外感及杂病的病因病机，且在《伤寒论·辨脉法》中提出：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。付义教授强调，临证之时要“察色按脉、先别阴阳”“观其脉证、知犯何逆、随证治之”，认为辨别阴阳尤为重要。临证可以依据患者的主诉，比如咳黄黏痰、便干、鼻中如有热气，望之面红，舌红津少，脉浮数，考虑患者外感风热可能性大。

2.2 判断患者体质中医体质学认为，体质表现在形态结构、生理功能及心理状态等方面，形成过程与先天和后天密切相关，是人体综合的、相对稳定的固有特质。这种人体的固有特质是人类生长、发育过程中形成的，与自然环境和社会环境相适应的人体个性特征，一个人的体质决定了其对某种疾病的易感性、治疗的反应性及病后的发展方向性等。故付义教授在临床诊治的时候会注重判断患者的体质。例如气虚体质的人常表现为语声低微，气短懒言，反复易感，易自汗；阳虚体质的人常表现为平素怕冷，常伴四肢不温，一般不易汗出，口干欲饮热水，生冷饮食后肠胃不舒；阴虚体质的人常表现为性格急躁，手足心常发热，平素时有烘热汗出或夜间易有盗汗，口干口苦，喜凉饮；痰湿体质的人多肥胖，平素喜肥甘厚腻之品，面多淡胖，平素自觉痰多，身体时有困重感。但是人的体质是可变的，一般不会是单独存在的，故临床上单纯的气虚、阴虚、阳虚、痰湿体质是很难见到的，常是兼夹复合的。

2.3 了解患者的既往病史及现在用药情况如一个患者长期干咳，问病史得知患者结缔组织病十余年，临床诊治的时候就要考虑患者是否是结缔组织病并发的肺间质病变等。而且长期口服激素会导致患者的舌质有变化，所以采集既往史及现在用药情况很重要。

2.4 采集患者所生活的周围环境信息对于患者的周围环境信息的采集，也是可以帮助诊断疾病的。比如患者与肺结核患者接触过而后出现咳嗽、咯血、盗汗，考虑是肺结核引起的咳嗽可能性大。

当然以上所有的步骤都是建立在详细的四诊合参的基础上，所以付义教授常强调以四诊收集病情信息是一个中医的基本功，要尤为重视，“百病之生或发于阳，或发于阴，发于阳得之于风寒暑湿燥火，发于阴得之于饮食居处、阴阳喜怒，所以临病人问所便，问饮食居处之失节，观意志精神之过度，察五色上下之色泽，持寸口体脉之盛衰，望闻问切四诊合参，以知犯何逆，治之何如”，最后根据这些采集到的四诊信息，个体化论治。

3 验案举隅

患者李某，58岁，男，反复咳嗽咳痰2个月，痰稠难咯，黄白痰，咽干咽痒；平素畏寒，无汗，时有口干口苦，胃脘不舒，时有胃反酸，胃部烧灼感；胃口一般，睡眠尚可，大便调，夜尿频多，每夜3次；舌质红胖大、边有齿痕、苔中部稍白腻，脉弦细。既往史：“慢性胃炎”十余年。辅助检查：碳14呼气试验阳性。根据患者的口干口苦、情绪一般、畏寒，以及胃脘部不适等症状、体征，结合舌脉诊断：顽咳——风痰气交阻、肝寒胃逆证。方药：紫苏叶10 g，紫苏梗15 g，紫苏子10 g，法半夏15 g，厚朴15 g，茯苓30 g，炙麻黄绒9 g，旋覆花（包煎）15 g，艾叶15 g，吴茱萸10 g，乌梅炭15 g，干姜20 g，桔梗15 g，细辛3 g，附片（先煎）18 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，焦黄柏10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。水煎取汁200 mL，早晚各服用1次，每次100 mL。

2 诊，服用4 剂后，患者自觉咳嗽较前缓解，胃反酸不适症状也减轻，咽痒有异物感，仍夜尿较多，每夜3～4次。方药：去吴茱萸，加怀牛膝15 g，地龙10 g。后患者复诊诉诸症缓解，夜尿改善。

按语：此证型在教科书上未有提及，但临床上却不甚少见。患者本身肾阳、肝阳不足，脏腑中的肝脏类风木，同气相求，易招致外风侵袭，其本身肾阳、肝阳不足导致了胃气上逆，复又感受外来风邪，最终致本证的出现。肝寒胃逆证的关键在于“水寒土湿，木郁不达，胃气上逆”。《四圣心源·气血原本》曰：“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木，肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发”，若肾阳不足，则肝阳也会不足，肝阳不足则不能升发，升发不能则木郁；肝喜疏泻而恶郁，肝阳不足，气机升降功能失常，则胃气上逆而咳。本证在临床上主要表现为三个方面：（1）阳虚肝寒，以畏寒肢冷为特点；（2）肝气不升，以气短而喜太息为主；（3）胃气上逆，以胃部泛酸、嗳气为特点。付义教授认为，本证的治疗需要温肾补肝降胃、疏风化痰止咳。此例患者用半夏厚朴汤、吴萸四逆汤合潜阳封髓丹加减，取潜阳封髓丹温肾纳气之用。半夏厚朴汤有行气散结、降逆化痰之功，加用治呕吐吞酸并可疏肝下气、散寒止痛的吴茱萸；并加龙骨、牡蛎，取其震慑阳气的功效，以防附子升阳太过。方中还用到了艾叶、旋覆花，此两味药是付义教授的经验特色用药，付义教授认为艾叶在止咳平喘方面有很好的疗效，旋覆花的镇咳降逆之功则更为强烈，故临床在治疗顽固性咳嗽时常用这两味药。同时方中有法半夏与附片配伍，虽“十八反”里有述乌头与半夏不可合用，但《金匮要略》中张仲景治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯出现腹中雷鸣疼痛、胸胁逆满呕吐的附子粳米汤，就是附子和半夏合用。另《千金方》之半夏汤、《证治准绳》之小半夏汤，方中均有附子、半夏同用；李可更是在危急重症治疗时用超大剂量附子、半夏，并认为二者配伍能“相反相磨、相激相荡、相辅相成、功效倍增”［6］；付义教授在临证之时也是多有二者合用。法半夏为半夏炮制品，长于燥湿，但温性比姜半夏稍弱，可燥湿化痰逐饮、降浊止呕、降气平喘；且半夏经炮制后再合用先煎的附片，安全性大大提高。二者合用，温化寒痰的功效大增。患者服药4剂后，咳嗽等症均减，唯还有夜间尿频症状不减。考虑患者肾阳虚，肾阳对体内水液代谢有气化作用，患者肾阳不足，气化无力，故出现夜尿频多的情况，加用怀牛膝补肝肾、地龙平喘利尿。患者反酸症状缓解，故去吴茱萸。再4剂后，患者诸症皆减。

4 结语

顽咳多属内外合邪，在临床诊治过程中付义教授强调准确收集四诊信息的重要性，重视个体化论治，同时要求临床治疗过程中结合特色的经验用药与配伍方法。在治疗咳嗽的方药配伍方面，付义教授尤为喜欢用麻黄绒、艾叶与旋覆花。麻黄茎中含有多种生物碱，统称为生物麻黄碱，其中伪麻黄碱含量较多，具有缓解支气管平滑肌痉挛作用［7］。麻黄绒的药用效力较弱，适合体虚之人；而顽咳的患者在长期内伤咳嗽的基础上，必存在气虚、阴虚、阳虚的情况，使用麻黄绒正对其症。艾叶水提取物对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白假丝酵母菌均具有明显的灭杀作用，尤其对金黄色葡萄球菌的抑制效果最好［8］。谢强敏等［9］还研究发现艾叶油灌胃给药或雾化吸入对组胺和乙酰胆碱引起的豚鼠哮喘具有预防作用，可明显延长哮喘潜伏期；在方药中配伍艾叶治疗咳喘，往往具有很好的效果。旋覆花为治疗呼吸系统疾病的常用药，具有顺肝散结、降气除满、疏风散寒、去饮化痰的功效。《名医别录》云其能“消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮”，《本草正义》言其“盖轻疏者必能泄化，以疏通见长”。付义教授在咳嗽夹痰病中常用此药，就是取其化痰降逆之效。跟随付义教授学习至此，总结出在临床诊治过程中，准确的四诊资料收集是基础，正确的辨证论治是关键，结合患者病情、临证配伍特色有效的中药是亮点，只有做到这些，方可取得良效。