案例教学法在中医经典课程温病学教学中的实践研究

叶 菁,郑晓南,邱子芸,张莹莹

(1.江西中医药大学,江西南昌 330006;2.江西中医药大学研究生院,江西南昌 330004)

温病学作为中医学经典课程之一,其内容丰富,意义深远,具有精深的学术价值。学好温病学是我们继承和发展中医药文化的必由之路。温病症状特点不明显、病情复杂,不易辨别,不仅在临床上容易失治误治,学习此类疾病亦有很大的困难。例如湿温初起之“三禁”:汗之则神昏耳聋,甚则目暝、不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。在传统的传教式教学模式下,学生们只是一味地接受,如果不是细致探究,细细揣摩,则学生们只是停留于表面,记住一句条文,而不知其所以然。“案例教学法”(Case teaching method)则与以往的自上而下的讲授法不同,它是一种自下而上的、以学生为主体的、可以激发学生学习兴趣,从而获得更好学习效果的一种方法。为了激发学生们的学习兴趣,更好地学习和掌握温病学。温病学教研室将“案例教学法”引入温病学课堂,通过形成性评价输出反馈,让学生们在做中学,学中悟。

一、案例教学法与中医教学结合的好处

“案例教学法”起源于1921年美国哈佛商学院,采用以往商业管理的真实的、典型的案例,把待学习的知识点融入真实的案件中,让学生设身处地思考问题,通过合作讨论,发现问题,一步步探究解决问题方法,从而达到学习知识点的目的[2],养成主动学习、高效学习的思维方式。而中医教育自古以来就有采用“案例教学法”的特点,第一,如淳于意的医案以及各家医案。章太炎老先生就曾说过“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍”。大量的医案处则充栋宇,出则汗牛马,阅读名老中医医案对我们继承和发扬名老中医的学术思想有很大的帮助。第二,在古代老师教学生都是每天带着学生直面病人,一个个生动的案例即在学生眼前,病人的情况学生一清二楚,可以很好地思考与总结。现代的中医教育大部分时间花在教室里,以课本上的理论为重,缺乏如之前的临床经历,书本上的知识对于学生来说过于抽象。中医教育采用“案例教学法”的好处在于把抽象的知识可视化,可以促使学生独立思考。例如:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”。如果只是看原文,则很容易陷入只要出现咳嗽口渴就用桑菊饮的误区,这时候如果仔细阅读胡希恕先生记载的一个关于桑菊饮的医案就可以很清楚地了解到为什么用桑菊饮以及在什么情况下用桑菊饮——“本病为风温袭肺,热灼肺络而咳,盖肺为清虚之脏,辛苦则降,辛凉则平”。其实“太阴风温”四个字就蕴藏了好多先决条件,通过“案例教学法”可以把这些很好地表现出来。在以往的课堂上我们所接收到的知识都由老师用言语来表达:是什么、为什么、怎么做,学生做的事只是一味地接受。在“案例教学法”中学生扮演医生的角色——以学生为中心自主独立地接收病人,诊治病情。从注重知识转变成知识与能力两手抓,两只手都要硬。学生们要综合所学的知识,通过中医四诊“望闻问切”来表现,把所学知识应用于实践。

二、形成性评价

形成性评价(Formative assessment)是相对于传统的终结性评价而言,所谓形成性评价是指对于学生们日常学习、生活过程中所表现出的、所获得的成绩,对待学习的态度等各个方面所做出的评价,对于提高教学质量有很大的帮助。形成性评价不单单从评价者的需要的角度出发,更是从被评价者的需要的角度出发,重视学习的过程。教学的过程是学生的自主学习和老师的传教有机结合的过程。高质量的形成性评价通过对学生们学习过程的情况进行收集整合与分析,反应学生们近段时间的学习效率,老师可以通过这些数据评估教学效果,调整教学方案,以期获得更好的教学成果。用形成性评价可以很好地对比在温病学中应用“案例教学法”与常规教学方法的区别。“案例教学法”无法很好地沿用以前的终结性评价,即期末考试,来衡量一个学生的学习情况,“案例教学法”更注重过程和综合思维,形成性评价可以很好地克服这个缺点。

三、案例教学法在温病学中的应用

(一)可能出现的问题

1.案例不恰当

“案例教学法”中最重要的两个因素:案例与教师。案例的不恰当可能表现在案例过于简单,学生学习不到多少知识,不用于“案例教学法”。或者案例太过复杂,牵涉的知识点也远远超过了本学期的知识范围,不便于学生的学习。再者,选用的案例太过陈旧,偏离实际生活。太过陈旧的案例比如以前流行的疾病、由食物匮乏导致的饥荒等则不适合作案例,因为其远离学生正常生活,无法产生“接触性”效应,无法使学生产生身临其境的感觉。最好的案例是学生们平时生活接触比较多、比较熟悉的疾病,如腹痛、感冒、腹泻等,一来学生们对此有一定的经验,知道大概从哪个方向入手。二来也可以马上将所学知识用于实际,解决日常学习生活中所遇到的困难,产生良性循环。

2.教师授课不恰当

选择合适的案例,如何成功地将案例与理论知识相结合,教师是极其关键的一环。这就对教师的教学能力有了很高的要求。教师在给出案例之后,应该尽可能地引导学生发挥主观能动性,循循善诱地带领学生一步一步地分析,发现问题,并寻找解决办法。教师发挥的应是引导作用,避免表达过多带有“老师权威”的意见。其次,教师还应该牢牢把握课堂节奏,把握好各个环节的时间,使“案例教学法”在合适的时间内完成。有的教师在导入上所花费的时间居然超出规定时间的4～5倍,这都是由于控场能力不足,在讨论的时候就不能分配足够的时间让每组同学充分发言,表达想法,或者导入时间过于短暂,学生们还是处于懵懵懂懂的状态,或者是讨论时间过长,学生们失去了讨论的兴趣,等这些完全不符合“案例教学法”的要求。案例教学过程中可能出现各种各样的突发情况,对老师的控场能力提出了很高的要求。最后,教师必须具备丰富的临床经验,可以回答学生们的各种提问,因为一个疾病病因、影响因素、理化检验检查、临床的表现是多方面的,能给“案例教学法”一个完整的评价。评价是对案例教学的概括和提升,是“案例教学法”的核心过程之一。评价学生的课堂表现,回答问题的表现,反思案例是否恰当,反思教学过程是否合理,分析是否达到预期效果、是否完成了教学目标,学生们的知识储备和实践能力是否有所提高。

(二)可行性分析

1.案例分析

对于温病学来说,一个经典的案例不仅要涉及多方面的知识,横跨不同学科,培养同学们的综合能力,还要对章节知识具有针对性,最好还要具有迷惑性,促使学生细致分析,要能体现临床思维,最好是学生们平常接触最多的病例,这样不仅可以产生“接触性”效应,学生们学习了之后还可以将所学知识用于实践,提高学生们的专业素质。本课题组中的老师均是相关领域深耕多年的临床医生,有着丰富的临床经验,积累了大量典型案例,完全满足实施“案例教学法”的要求。

2.教师分析

而一个好的教师能够熟练掌控课堂节奏。“案例教学法”的中心是学生,教师们应是循循善诱,而不是喧宾夺主,避免成为课堂中心,给出终结性答案,反之,“案例教学法”也就变成了“例子教学法”。本着熟经典、重临床的教育理念,本课题组的教师均是在医院与学校工作多年的教师,有着丰富的临床经验与教育经验。课前我们的教师花费了大量的时间与精力备课“案例教学法”,以保证课程的顺利进行,还请教各科室主任,不放过疾病的任一方面,做了十足的准备。本次教学安排还让各位教授的在读研究生担任学生们的助教老师,观察教学过程中每一位学生的表现并记录在案,并课后向任课教师汇报,以便于任课老师调整下次课程的安排。

(三)教学方案

1.教师安排。本课题组共有教授2名,副教授1名,讲师1名,共同备“温病学案例教学法”课。学生则是随机选择我校临床医学院2018级(除去骨伤班共四个班)中西医结合临床专业(均为五年制)2个班共115人为实验组,剩下两个班共106人为空白对照组。实验组和对照组均由同一教师授课。实验组温病学“案例教学法”设置在温病学教育之外,共设置8课时,每周1次,每次4课时,一个完整的案例用3课时讲授,剩下1课时由学生总结汇报。学生根据男女比例等自行分组,一组7-8人,每组选定1名组长和1名记录员及配一名助教老师。组长负责本组的总体安排,助教老师负责记录学生们的课堂情况。空白对照组则按照正常教学计划进行,不另外设置“温病学案例教学法”。

2.实验组案例介绍。本次“案例教学法”使用的案例由老师接诊的真实案例改编而成,包括从起病到接诊再转诊到其他科室,涉及众多知识点交织,多学科并行。例如经典案例《雨后的故事》,病人主诉在炎热夏天的傍晚在雨中劳作后出现的“感冒”症状,以其疾病演变诊疗为线索逐步探索,使用中西医结合进行辨证治疗,抽丝剥茧,最终掌握本案例所涉及的所有知识点。该案例涉及生理学、病理学、西医诊断学、中医诊断学、西医内科学、中医内科学、中药学、方剂学、温病学、伤寒论等多种学科相互交织,检查、检验多种诊疗手段并用,体现了多学科整合的学习理念;并且设计医患矛盾,引导学生进行有效地医患沟通,培养学生高尚的品德,穿插思政教育;最终,患者痊愈后发现有其他身体问题而转到其他科室,体现科室协作,三级诊疗等临床过程。

3.教学过程。实验组每次上课前一周发放下周所需的材料以及问题。每次上课时每组组长负责组织大家讨论,记录讨论内容最后总结为3-5分钟汇报,助教负责记录学生们的上课情况,老师负责听取各个组的讨论及汇报,并在最后总结本节课的知识点。在本课程结束之后每位学生撰写一篇1000字左右的总结或体会,并填写调查问卷。对照组则在课程结束后填写调查问卷,撰写总结体会。课程一开始布置作业和笔记任务,课程结束回收检查。

4.形成性评价。实验组形成性评价由课堂表现(占60%)和平时学习情况(占40%)这两部分,即为个人自评分数,还有每个小组互评分数,每位学生总成绩即个人自评分数与小组互评分数按各占50%相加。课堂表现和平时学习情况采用加分制,详情见表1。小组互评分数采用扣分制,即一组中只要有一名小组成员出现如下情况就扣除相应分数。小组成员有迟到(晚到5分钟,请假不计入)和早退(提前5分钟),每次扣除10分直至100分全部扣除。有上课打瞌睡或玩手机(浏览与课程无关内容)情况每次扣除10分直至100分全部扣除。有抄作业或者未完成作业扣除20分,直至100分全部扣除。对照组则按正常教学计划进行。

表1 个人形成性评价细则

(四)实验组案例教学法实施成果

1.课堂出勤率。由助教老师观察人数。迟到或早退5分钟以上计旷课,迟到或早退5分钟以内计迟到早退。在8次课程中均没有出现旷课,出勤率均为100%,每次课程第一节课有2—3位学生迟到。本组数据均为实验组两个班之和。

2.课堂纪律。由助教老师记录课堂纪律,有发现打瞌睡或者已经睡着的学生及时提醒、询问原因并记录在小组考勤表上或者记录其他与课程无关的影响课程进程的事。每次上完课之后向任课老师汇报,让任课老师更好地安排课堂内容。上课打瞌睡或者玩手机在每次第一次课或者最后一节课出现较多,有1—3人。

3.学生成绩分布。有86人(占80%)成绩在80分以上,有12人(占15%)成绩在90分以上,有1位学生满分,仅有1位学生分数在70分以下。

4.评价与反馈。结课后用问卷星发布网络调查问卷,共有回收115份,有用数据115份(平均作答时间在6分钟左右,且几乎无连续相同选项)。投票最高的前几名为:

①我认真对待了本次“温病学案例教学法”(共有96%的学生同意)②我认为“案例教学法”可以提高我的学习效率(共有92%的学生同意)③我对本次“温病学案例教学法”总体评价为优(共有89%的学生同意)④我认为“案例教学法”可以提升我的自学能力(共有89%的学生同意)⑤我认为本次“温病学案例教学法”提供的案例难易适中符合教学(共有87%的学生同意)⑥我认为本次“温病学案例教学法”提升了我的临床实践能力(共有80%的学生同意)⑦我同意在其他专业课上开设“案例教学法”相关课程(共有76%的学生同意)。

5.对照实验结果与分析

(1)观察指标的选取。选取考试作业、笔记、教学评价、大题得分以及总分作为观察指标。作业以及笔记反映学生在平时的学习情况,教学评价可以较为客观地呈现学生对教学的反馈情况,病案题得分则可以体现学生的临床思维能力,而考试总分是对学生一学期学习的总体评价。

(2)对照实验数据的处理。采用SPSS22.0软件对数据用t检验进行处理。

(3)实验结果。

表2显示除了大题得分没有显著差异外,从学生的作业、笔记、教学评价以及总分等多方面来看,均有显著差异。学生们也更倾向于“案例教学法”。

表2 对照分析结果

上述结果表明,在“案例教学法下”,实验组学生们的学习兴趣和学习效率较对照组有很大提高。迟到早退、上课玩手机和打瞌睡的次数较于对照组均有明显减少。讨论问题和回答问题的积极性明显上升。值得注意的是,在每次课程的最后一节课学生们玩手机和打瞌睡的占比比较大,究其原因是学习的时间过长。本次教学过程没有学生旷课的情况,但是在每次课程的第一节课仍有个别学生出现迟到现象,大多由于午休以及忘记了下午的课程。80%左右的学生成绩在80分以上,甚至有一名学生获得了满分,学生的学习热情高涨。

有超过90%的学生认可“案例教学法”并且认真对待了本次“《温病学》案例教学法”,非常期待在其他专业课程上也开设“案例教学法”。有超过80%的学生认为“案例教学法”可以提高临床实践能力,并且可以提升学习兴趣和学习效率,有助于自我提升和团队协作。

四、总结与思考

与传统教学法相比较,自下而上的“案例教学法”可以让学生在一步步揭晓答案时获得满足感和成就感,增强学生的自信心和强化自我认可,缩短学生与教师的距离。在传统教学法中,学生们大多时候只是一味地接受知识,很少将知识串联并且应用于解决现实问题。而在“案例教学法”中,学生需要综合运用所学知识,综合分析,灵活应变,有助于提高临床实践能力。在“案例教学法”中,因为要解决复杂的问题,有时候会涉及超纲知识或者之前学过已经遗忘的知识,学生需要自行去查阅资料,提高自主学习的能力。在团队中出现分歧时,学生们要学会倾听别人的意见,通过沟通来消除分歧,为了提高小组成绩,很少有学生上课打瞌睡或者玩手机,共同进步。在最后总结阶段,每组代表都作了比较精彩的汇报,不少学生还会补充相关的课外知识、相关论文或科研热点,学习氛围非常浓厚。

另一方面,在关于“案例教学法”能提升期末考试成绩,有30%的学生持怀疑态度。笔者在查阅资料时也发现了不少学者指出了“案例教学法”的不足之处,如耗时相对较长[3],且会涉及较多非本课程知识,对终结性考试的评价有一定影响。但是分析本课程期末考试情况,实验组总分较对照组相对更高,学生作答主观题以及病案题较对照组更完整,思考角度更广,答题思路也更清晰,平均得分也较对照组略高一些。

综上所述,合理运用“案例教学法”可以激发学生的学习兴趣、培养学生自主学习能力、提升学生临床思辨能力,提高学生学习效率,对提高教学质量有较好的促进作用。笔者同时在中西医临床医学、中医骨伤学、针灸推拿学专业本科生以及中医学硕和中医专硕研究生等不同层次的学生当中,开展和探索“案例教学法”的实施,不断优化教学案例,以收获更好的教学效果。