三黄血竭方外敷治疗糖尿病足溃疡疗效研究

杨 越,于文霞,何青敏,王 猛,苏 雪

(河北省沧州中西医结合医院糖尿病一科,河北 沧州 061012)

糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症之一,其病因主要与周围神经与血管病变有关[1-3]。糖尿病足具有治疗难度大、复发率高的特点,目前治疗手段多为药物治疗、手术治疗等,但整体疗效并不满意[4]。因此,针对糖尿病足,应如何有效控制创面感染,并有效延缓甚至改善足部组织失活坏死,最大程度降低脓毒症等并发症发生,是目前临床关注的重点课题之一。中医认为,糖尿病足可归于“消渴病脱疽”的范畴,其病因在于消渴久病,正虚邪侵,瘀血阻络,郁积肢端,肌肤失养,热毒瘀互结,腐蚀肌肤,久而破溃流脓,中医治当清热凉血,化瘀解毒,溃痈散结,消肿止痛[5]。近年来,中西医结合治疗糖尿病足的报道逐渐增加,本课题组采用三黄血竭方治疗糖尿病足溃疡患者,探讨三黄血竭方外敷治疗对创面分泌物中肿瘤坏死因子-α(Tumor neerosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)含量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省沧州中西医结合医院糖尿病科2020年1月至2022年3月收治的糖尿病足溃疡患者120例,120例受试对象依照入院时间顺序排序,由Excel表格中RAND函数生成120个随机数字(编号为0～120号),再使用RANUNI函数对每位受试者生成0～1的随机数字,再利用PROC SORT将以上120号随机数字进行排序,设置平行分组比例为1∶1,以上入组病例随机分为常规清创组(n=60)和三黄血竭方组(n=60)。常规清创组男41例,女19例;年龄42～75岁,平均(61.90±9.48)岁;病程5～28周,平均(13.95±6.46)周;Wangner分级Ⅱ级22例,Ⅲ级22例,Ⅳ级16例。三黄血竭方组男42例,女18例;年龄45～75岁,平均(59.28±9.96)岁;病程4～28周,平均(13.00±7.46)周;Wangner分级Ⅱ级19例,Ⅲ级24例,Ⅳ级17例。两组受试对象的一般资料由SPSS 20.0统计学软件描述性分析显示,差异无统计学意义(均P>0.05),具备可比性。病例纳入标准:符合糖尿病足诊断标准,Wangner分级Ⅱ-Ⅳ级[6-7];参照《糖尿病足病中医病证结合诊疗指南》[8],符合湿热毒盛证辨证标准;纳入对象年龄20～75岁;创面未见无效腔以及引流不畅现象者;受试者经调查具有良好医嘱配合度,知情本受试项目内容和要求,接受相关研究治疗和随访调查;临床资料完整,具备良好认知能力、沟通能力,视听功能正常。排除标准:其他原因所致足部溃疡感染者;受试期间合并其他部位感染者;患有恶性肿瘤者;合并严重感染性疾病者;合并心、肝、肾等重要脏器器质性病变者;患有遗传性疾病者;既往3个月内糖尿病酮症酸中毒者;对本研究治疗方案存在禁忌证或过敏体质者;处于备孕、妊娠或母乳喂养阶段者;存在抗凝剂、免疫抑制剂或糖皮质激素治疗史者;精神障碍或认知功能不全者;受试中途擅自中止试验,失访、失联者。本研究项目接受河北省沧州中西医结合医院伦理委员会的审查并批准通过,纳入受试者均签订知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均接受基础对症治疗,具体包括:①控制患者餐前血糖低于7 mmol/L,对症服用降压药物,控制收缩压低于90 mmHg,舒张压低于140 mmHg;②对创面分泌物进行药敏试验,并依据药敏结果选择敏感抗生素治疗;③抗血小板聚集治疗;④调脂治疗;⑤并发症对症治疗。

1.2.1 常规清创组:给予患者清创换药治疗,对患足创面进行评估,明确坏死组织和污染组织,并进行清除,最大程度地保留未完全失活组织,并外敷利凡诺黄纱布于患足创面,纱布覆盖面积大于创面面积的50%,再对覆盖部位进行无菌敷料包扎处理,每日清创换药1次,连续治疗28 d。

1.2.2 三黄血竭方组:在清创换药时,给予患者三黄血竭方外敷治疗。清创处理同常规清创组。三黄血竭方组方:黄连、黄柏、大黄、紫草、赤芍各75 g,血竭、苍术、川牛膝各30 g。所有中药混合研磨并过120目筛,应用Vacuklav 24-B型预真空压力蒸汽灭菌器(国械注进20202110068)对研磨好的药粉进行灭菌,灭菌温度120 ℃,灭菌120 min,药粉中再加入医用凡士林(药粉∶凡士林=1∶3)捣匀,放置于阴凉干燥处储存备用,具体用量依据创面面积决定。将三黄血竭方膏剂外敷于创面,覆盖厚度0.5～1.0 mm,覆盖创面面积50%以上,再以无菌敷料包扎,1次/d,连续治疗28 d。

1.3 观察指标 ①中医症状积分:在治疗前及治疗28 d后对两组创面主症、次症进行量化分级评估[9],主症涉及患足红肿、足部溃烂、创面脓液臭秽,次症为肌腱坏死、疼痛、发热、口渴,症状由无、轻、中及重分别计为0、2、4、6分,总分为42分,中医症状积分越高,提示其创面症状越严重。②创面状态:在治疗前及治疗28 d后,对两组患者的创面面积、溃疡深度进行评估。创面面积:结合相关文献[10]对糖尿病足创面溃疡面积的计算公式,结合Image J图像分析软件对糖尿病足溃疡创面表面积进行评估和计算。溃疡深度:选择止血钳对糖尿病足的溃疡深度进行测量,标尺量出数值即为创面溃疡深度。③创面分泌物生化标志物:治疗前及治疗28 d后,采集两组患者创面分泌物,转速3000 r/min、离心半径10 cm离心10 min,取上层清液,冷藏于-80 ℃备检。采用酶联免疫吸附法测定创面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10的含量。④不良反应:记录两组受试患者在治疗期间出现的不良反应。

1.4 疗效标准 依据相关文献[9]对湿热毒盛型消渴病脱疽的中医证候辨证标准和疗效判定标准,结合中医症状总积分减少率,对两组受试患者治疗28 d后的中医证候疗效进行评估。疗效共分为4个等级,依据总积分减少率在95%及以上、70%～94%、50%～69%及不足50%,依次判别为治愈、显效、有效及无效。中医症状总积分减少率=(治疗前中医症状总积分-治疗后中医症状总积分)/治疗前中医症状总积分×100%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症状积分比较 见表1。治疗前,两组各项中医症状评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组治疗后患足红肿、足部溃烂、创面脓液臭秽、肌腱坏死、疼痛、发热、口渴症状积分及总积分较治疗前降低(均P<0.05);相较于常规清创组,三黄血竭方组降低更显著(均P<0.05)。

表1 两组治疗前后中医症状积分比较(分)

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。治疗28 d后,三黄血竭方组中医证候总有效率显著高于常规清创组(P<0.05)。

表2 两组中医证候疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后创面面积及溃疡深度比较 见表3。治疗前,两组创面面积和创面溃疡深度比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组创面面积较治疗前缩小,创面溃疡深度较治疗前变浅(均P<0.05);治疗后三黄血竭方组创面面积小于常规清创组,创面溃疡深度小于常规清创组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后创面面积及溃疡深度比较

2.4 两组治疗前后创面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比较 见表4。治疗前,两组创面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组创面分泌物中TNF-α、IL-1β含量呈现显著降低趋势,IL-10含量呈现显著升高趋势(均P<0.05);相较于常规清创组,三黄血竭方组变化幅度更显著(均P<0.05)。

表4 两组治疗前后创面分泌物中TNF-α、IL-1β、IL-10含量比较

2.5 两组用药安全性比较 两组受试对象在用药期间均未出现明显不良反应。

3 讨 论

中医学认为,由于素体先天不足,正虚而毒邪侵入,致阴阳、气血失调;消渴久病,气阴损耗,阴阳俱虚,气虚无力行血,血虚则脉道失充,血行不畅,血瘀阻滞于肢端脉络,而阴虚燥热,内热煎灼津血,致阴虚血稠,变生瘀血、痰浊,阻滞肢端肌肤,肢端因气血失养而干枯,或血热蕴久化毒,腐蚀肌肤,肢端坏疽,久而破溃流脓,可见肉腐、筋烂[11-12]。糖尿病足溃疡创面的主要病理基础为痰凝、浊毒、水停、血瘀、虚损、湿浊(热),其基本病机在于瘀血内阻,热毒留滞,肢端坏疽,属本虚标实、虚实夹杂之证[13]。中医辨证应先以局部辨证为主,再兼顾全身辨证,遂以久消湿郁筋损病机之论治,重用“清法”为治则,治应清热解毒、活血化瘀、通络止痛、生肌敛疮。

中医治疗消渴病脱疽主要采用内治法与外治法,其中内治之法多为汤剂,可便于规范用药[14];针灸、中药外敷法、箍围法、中药熏洗法等外治法则操作较为复杂,是通过将中药透入皮肤,循经络传导而发挥治疗作用[15]。本研究课题项目参寻多本医学典著所记载的清热解毒方剂、溃痈散结方剂以及消肿止痛方剂,创立三黄血竭方,方中重用湿热解毒之中药,以黄连、黄柏、大黄为君药,可起清湿热、解火毒之效;以能止血生肌、祛瘀定痛之血竭,为臣药;使以紫草、苍术、赤芍、川牛膝,其中紫草、赤芍能将已瘀之血得以消散,使血凉而不留瘀,取苍术之燥湿健脾、散郁辟秽、祛风止痛之功,兼用川牛膝之祛瘀通络、化浊解毒之效,可溃痈散结,消肿止痛。纵观全方,诸药合用共奏活血凉血、清热解毒、燥湿化浊、溃痈散结、消肿止痛之功。本研究将三黄血竭方用于糖尿病足创面感染患者,结果显示三黄血竭方组患者的中医各症状积分和总积分均明显降低,中医证候总有效率明显提升,且能明显缩小创面面积,改善创面溃疡深度,其效果优于常规清创组。潘旭月等[16]研究显示,采取复方血竭粉外敷于糖尿病足创面,能有效促进创面红肿消退,减轻创面疼痛,并促进创面愈合。

动脉粥样硬化(AS)是造成糖尿病足病变的主要原因,而血管内膜损伤是导致AS的主要发病机制,由于血管内膜持续损伤,会不断地刺激机体产生多种炎症因子及细胞黏附分子进行持续性弱刺激,形成局部炎症级联反应,造成全身炎症反应综合征,从而不利于患者预后[17-18]。因此,本研究治疗难点不仅在于最大程度控制糖尿病足创面组织失活坏死以及促进创面修复,而且需重视对创面局部炎症反应的控制,此是促进创面溃疡愈合的前提条件。TNF-α是反映机体局部炎症反应的典型炎症介质,早期TNF-α适量表达可对免疫应答、炎症反应以及细胞凋亡均有抑制作用,然而一旦机体或局部组织TNF-α水平过高,则会促进多种炎性细胞和炎症因子的生成和释放,甚至可引起多系统受损[19-21]。IL-1β属于免疫炎症反应过程中最为关键的功能细胞因子,不仅参与机体新陈代谢的调节以及各个组织器官细胞修复,而且可调节免疫细胞,IL-1β异常释放和表达可加速肝脏急性期蛋白合成,进而促使机体诱发全身炎症反应,不利于局部创面组织感染的控制[22-23]。抗炎因子IL-10不仅能直接反映机体局部组织炎症损伤程度,还可作为评估创面组织感染修复的重要生化指标[24-25]。本研究结果显示,采取三黄血竭方外敷治疗后,糖尿病足溃疡患者的创面分泌物中TNF-α、IL-1β含量降低,IL-10含量明显升高,说明三黄血竭方外敷能显著抑制创面感染时的炎症反应,有利于创面溃疡愈合。另外用药期间,患者创面感染处未见明显不良反应,进一步说明此方剂外敷治疗具备良好安全性。

综上所述,三黄血竭方治疗糖尿病足溃疡能有效改善患者症状,缩小创面面积,改善溃疡深度,并可能通过抑制创面分泌物中TNF-α、IL-1β含量以及上调IL-10水平,以减轻创面炎症,临床安全性良好。