运动性哮喘的诊断及治疗方法

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

近日，社区医院齐医生给笔者带来一个年轻女性患者，齐医生表示自己对其所患疾病十分陌生。该患者是一名15岁的学生，前不久参加了校运动会的1500米长跑，在快到终点时突发胸闷、憋气、心悸、咳嗽并有呼吸困难，遂退出比赛。老师及同学看见她呼吸困难，口唇发绀后，紧急呼叫120，将其送至某三甲医院急诊科，并收入院诊治。经检查，她被诊断患有运动性哮喘，治疗后病情好转，四天后出院。齐医生说，行医10年，他仅知道支气管哮喘、过敏性哮喘、药物性哮喘，从来没有听说过运动性哮喘，也不知道如何诊断及治疗。因此，在该患者到门诊开药时，齐医生带她请笔者会诊。该患者的母亲复印了她的所有病历，笔者查看了病历后认为其完全符合运动性哮喘诊断。运动性哮喘顾名思义是运动诱发的哮喘，是一种特殊类型的哮喘，针对齐医生对该疾病的疑惑，笔者指出，测定患者运动前后肺功能的变化是诊断运动性哮喘的金标准，针对运动性哮喘的诊断，需要通过诱发支气管收缩的直接或间接激发试验。

随后笔者得知，近1个月，该患者在准备校运动会1500米比赛过程中曾发生了两次胸闷、气短、咳嗽情况，程度较本次症状轻，休息30分钟左右即自行好转，她认为与自己以往很少运动有关，可能是机体对这么大运动量不适应所致，因此未予理会。该患者既往无哮喘及其他呼吸道疾病史，无心脏病史。笔者告诉齐医生，运动性哮喘又称为运动诱发性哮喘，是支气管哮喘的一种特殊表现类型。运动性哮喘治疗与支气管哮喘是相似的，主要治疗药物包括短效β2-受体激动剂（SABA）、长效β2-受体激动剂（LABA）、吸入性糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）等。治疗时根据患者本人情况选择合适的药物进行针对性治疗。听了笔者的讲解，齐医生明白了这种疾病的诊断及其治疗方法。

什么是运动性哮喘

运动性哮喘（EIA）是指在剧烈运动后发生的一过性支气管痉挛和气道阻力增加，并出现咳嗽、气喘、胸闷等临床症状。运动性支气管收缩（EIB）指运动诱发的急性气道狭窄，被认为是EIA的一种病理状态，一般仅伴随肺功能相关参数下降、气道阻力变高等实验室指标的改变。EIA、EIB过去经常互换使用，为避免争议，许多专家主张使用EIB替代EIA。

运动性哮喘是患者反应性增高的气道对剧烈运动后过度通气刺激的反应。由于在相对短的时间内大量的空气经过气道，会带走大量水分，使气道水分和热量丢失，从而导致炎性介质释放，诱发支气管平滑肌痉挛。不同形式的运动可诱发不同程度的哮喘，运动越剧烈，诱发哮喘的机会越多、病情也越重。临床上运动性哮喘发生率较高，据统计有50%-80%的哮喘患者有不同程度的EIB。常见于青少年及游泳等耐力相关运动员，男性多于女性，其发病机制至今尚不明确。运动性哮喘主要与运动的种类、条件、剧烈程度及运动持续的时间有关。登山、跑步、球类运动、舞蹈等剧烈运动易诱发运动性哮喘，而举重、游泳、骑自行车、划船等中等强度运动，以及散步、打太极拳等轻微运动则较少会引起运动性哮喘。

运动性哮喘的发病机制

EIB发病机制尚未明确，但研究显示与口腔通气负荷增加（尤其是冷空气，绕过鼻腔过滤器）、接触过敏原和空气污染物有关。①热量损失学说：呼吸过程中吸入冷空气，热能从气道黏膜转移至气流中，造成气道在运动后出现冷却现象，导致气道冷却和血管收缩。气道冷却可能刺激气道中的受体，经过反射通路引起支气管收缩。运动停止后，气道快速复温，支气管黏膜的通透性增加和水肿，导致气道狭窄，引起气流受限。②渗透压学说：运动时随着通气量显著增加，气道黏膜表面水分快速蒸发，气道黏膜细胞外液呈高渗状态，使附近细胞容量减少，黏膜的干燥和渗透压增高的刺激使肥大细胞脱颗粒，释放炎症递质，如组胺、半胱氨酰白三烯和前列腺素，最终导致气道平滑肌收缩和气道黏膜水肿。③研究发现炎症介质在运动性哮喘中起作用，炎症介质组胺、白三烯水平明显增高，表明炎症介质与哮喘发作有关。

运动性哮喘的临床表现

运动性哮喘的典型临床表现是运动3-15min后发作，运动停止后5-15min达高峰，症状持续30-60min后可自行缓解，其在干冷环境下更易发作，表现为咳嗽、气喘、呼吸困难等。发作后，一般在休息后即可缓解，但也有患者持续时间较久，并需要药物治疗，甚至可能持续1小时以上，并引起哮喘的严重发作。因此发作时需按哮喘急性发作紧急处理。一些患者也可能出现其他不典型的症状，包括头痛、腹痛、咽痛、精神紧张、肌肉痉挛、疲劳等。经体格检查后，可发现患者存在两肺以呼气相为主的广泛的哮鸣音，呼气时间延长，亦可伴发心率增快、发绀、大汗、三凹征等体征。患者通常可在30-60min内自行缓解。约50%以上的EIB患者在一次急性发作后的4小时内重复相同强度的运动，其痉挛的程度会明显减轻，其称为EIA的不应期，因此EIA患者在正式运动或比赛前可先做热身运动。

运动性哮喘的诊断

对于剧烈运动后出现咳嗽、胸闷、气喘典型症状的EIB患者，详细的查体和病史询问有助于对其作出诊断。对于症状不典型的EIB可疑患者，可通过相关实验室检查进一步确诊。此外，还需注意与运动诱发的喉功能障碍、声带功能障碍、声门异常、心源性疾病、胃肠源性疾病以及其他阻塞性或限制性肺疾病相鉴别。

目前普遍认为测定运动前后肺功能的变化是诊断EIB的金标准。针对EIB的诊断，需要通过诱发支气管收缩的直接或间接激发试验，其中应用较广泛的是高强度运动试验和二氧化碳自主过度通气（EVH）试验。EVH试验是其他间接或直接支气管激发试验（如运动激发或乙酰甲胆碱激发试验）的替代方法，对诊断EIB较为敏感，FEV1下降≥10%基础值可认为试验阳性。

运动性哮喘患者更应进行合理运动

运动性哮喘不仅会对患者的身体造成损伤，还会对患者的心理造成损害。很多运动性哮喘患者因担心运动会引发疾病，从而逃避运动，久而久之，则可能出现机体抵抗力下降的情况，其心理状态也会受到影响。对于运动性哮喘患者而言，运动绝对有利于其身体健康及疾病控制，但前提是患者应知道如何控制运动强度、持续时间，选择合适的运动方式、运动环境。只有做到这些，才能达到改善肺功能、预防哮喘发作、减少发作频率、增强治疗效果的目的。适当的运动量不但对身体没有坏处，还会提高机体抵抗力，保持和提升肺活量及肺组织的弹性，增强治疗信心。运动性哮喘患者在缓解期或在药物的配合下，可依据自身情况适当参加一些无竞争性的轻松运动，以有氧运动为主，运动时间不宜过长。运动环境也是运动性哮喘患者须考虑的重要因素，如不应在花粉、灰尘或车流量较多的场所进行运动，因为这些刺激因素本身就极容易诱导哮喘急性发作。此外，运动前适当热身，戴好口罩，运动时避免张口呼吸，以防吸入过多干冷空气等也是运动性哮喘患者须注意的事宜。

运动性哮喘如何治疗

EIB可通过药物手段和非药物手段进行治疗。非药物治疗措施包括运动前热身、冬天注意保暖、避免暴露在高致敏源环境、饮食控制等。锻炼前先进行中等强度热身运动，支气管痉挛程度会在2h内明显减轻。寒冷、干燥的气候是诱发运动性哮喘发作的最重要的因素，对于EIB易感患者，一般不建议其在寒冷的冬季进行室外运动，室内运动时亦应选择温暖、潮湿的环境。同时，在进行运动的过程中应做好保暖措施，并养成正确的运动方法，尽量经鼻进行呼吸。此外，研究表明体能训练与饮食治疗可提高哮喘患者的运动耐量，改善肺功能，减轻EIB发作。低盐饮食以及合理摄入鱼油和抗氧化食品对运动性哮喘有一定保护作用。

服用药物是EIB的主要治疗手段。药物治疗的主要目标是控制哮喘症状，减少气道炎症和气道高反应性，维持正常肺功能，防止病情恶化，同时尽量减少药物相关的不良反应。EIB主要治疗药物包括短效β2-受体激动剂（SABA）、长效β2-受体激动剂（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）等。SABA是目前治疗和预防EIB最有效的药物，指南强烈推荐对所有EIB患者使用SABA进行治疗，通过激动气道平滑肌表面的β2-受体，从而扩张支气管，代表药物有沙丁胺醇。指南推荐运动性哮喘患者在运动前15min使用SABA，可获得较好临床效果。但长期和频繁使用SABA，会使β2受体下调而导致机体对药物产生耐受，并降低其保护作用及临床效果，因此可根据需要将SABA与LTRA等联合使用。虽然LABA在治疗和预防EIB方面也是有效的，但由于LABA单一治疗的潜在严重不利因素（包括哮喘相关的死亡率、因急性发作需要住院治疗、药物费用和其他各种负担增加等），因此不建议患者每天单独应用LABA。与SABA一样，LABA也可产生耐受性，因此可在小剂量ICS不能有效控制哮喘时，与ICS联合使用。LTRA对EIB的治疗效果可能逊于应用ICS或运动前吸入SABA，但LTRA的药效持续时间较长（最长可达24h），对于全天从事体力活动的患者或运动员可能更适用，而且LTRA还具有即使每天应用也不出现耐受性的优势。对于在运动前吸入SABA后仍有症状以及需要每天或更频繁地吸入SABA的EIB患者，建议每天应用LTRA。此外，为了达到最大的预防效果，应在运动前至少2h服用LTRA。

运动性哮喘如何防治

寒冷和干燥均与运动产生的气道梗阻有关，因此，EIB患者运动时应将这两种不良刺激减少到最低程度。虽然运动是诱发哮喘发作的诱因之一，但长期进行适当的运动能提高EIB患者的运动耐力，但运动性哮喘患者运动时应注意以下问题：第一，运动前使用预防药物。通常于运动前几分钟开始吸入短效β2受体激动剂，如：沙丁胺醇气雾剂，每次200微克；特布他林气雾剂，每次25-500微克；绒色苦酸钠气雾剂，每次2-40微克，均可有效地预防运动性哮喘的发作。也可口服药物，但服药时间应提前更久，通常于运动前2h口服β2受体激动剂，如沙丁胺醇4毫克，特布他林2.5毫克，也能预防运动性哮瑞的发作。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特也有较好的预防作用，于运动前2-3h口服20-40毫克。第二，运动前做热身运动。运动前的热身和准备活动可减轻运动性哮喘的发作。第三，避免吸入干冷空气。室外运动时戴口罩有助于预防运动性哮喘的发作。第四，运动性哮喘发作时，应立即停止运动，并吸入β2受体激动剂。此外，值得指出的是，哮喘患者不应因运动易诱发哮瑞而停止参加一切体育活动。事实上，有许多优秀运动员都是哮喘患者；甚至很多在奥林匹克运动会上获得奖牌的运动员也是哮喘患者。在参加1984年洛杉矶奥运会的美国代表队中，有67名运动员患有运动性哮喘，但通过周密的医疗保健和应用国际奥委会认可的药物治疗，其中47名运动员还获得了奖牌。因此，为进一步改善心肺功能，提高生活质量，哮喘患者可以并应积极参加体育运动，但有运动性哮喘临床表现的患者应注意运动的强度、运动的时间以及采取正确、合理的预防和治疗方法。