西安市某三甲医院93 例医疗纠纷诉讼案例回顾性分析及经验启示

袁益欣，刘亮

医疗纠纷管理是保障患者生命安全，促进医院健康发展的基础工程，而深入剖析医疗纠纷案例，总结经验，又是推进医疗纠纷管理的重点工程。本研究以西安市某三级甲等综合医院93 例医疗纠纷诉讼案例为样本，回顾性分析该院医疗纠纷特点和成因，对症施策，提出精准管控措施，以期为科学有效防范医疗纠纷提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中的医疗纠纷诉讼案例，指医患双方因诊疗行为引发争议，患方以医疗损害责任纠纷为案由，向人民法院提起民事诉讼，经法院审理，由司法鉴定中心鉴定，明确医方诊疗行为存在过错，过错行为与患者损害后果存在因果关系的案例。本研究以西安市某三级甲等综合医院2017-2021 年法院审理结案，判决医方承担民事责任的医疗纠纷诉讼案例为研究样本，医方无责胜诉案例排除在研究样本之外。该院所有医疗纠纷均通过司法途径处理，共有93 例医疗纠纷诉讼案例纳入本研究样本，分别为2017 年28 例，2018 年19 例，2019 年18 例，2020 年15 例，2021 年13 例。样本资料主要包括患方民事诉状、患者病历资料、医方答辩状、司法鉴定意见书和法院民事判决书。

1.2 研究方法 采用回顾性调查研究方法，利用医疗纠纷诉讼案例卷宗，使用Excel 软件对该院近5 年93 例医疗纠纷诉讼案例资料进行整理分析，概括描述其特点和规律。

2 结果与分析

2.1 患方基本情况 93 例医疗纠纷诉讼案例中，患方基本信息见表1。

表1 93 例医疗纠纷诉讼案例中患方信息分布

2.2 诊疗有关情况 93 例医疗纠纷诉讼案例中，患方的诊疗情况见表2。

表2 93 例医疗纠纷诉讼案例中诊疗信息分布

2.3 医方基本情况 93 例医疗纠纷诉讼案例中，涉及医方科室情况见表3。

表3 93 例医疗纠纷诉讼案例中科室分布情况

2.4 法院裁判情况 93 例医疗纠纷诉讼案例中，法院裁判医疗过错类型情况见表4。按照医疗过错在患者损害后果中所起作用大小统计［1］，轻微原因29 例，占31.2%；次要原因48 例，占51.6%；同等原因12 例，占12.9%；主要原因4 例，占4.3%；全部原因0 例。

表4 93 例医疗纠纷诉讼案例中法院裁判结果分布

3 讨论与建议

93 例医疗纠纷诉讼案例中，男性多于女性。男性因职业特点、工作压力、劳动强度和生理特性，以及吸烟、酗酒等不良生活习惯，患病率高于女性［2］，发生医疗纠纷的概率也相应地高于女性。18 岁以下、75 岁以上患者较少，其他年龄段分布基本相同。当前，地区间、省际间医疗卫生资源配置不均衡［3］，该院作为西北地区优质医疗资源单位，外地患者多，医疗纠纷诉讼也以外地患者为主。

住院诊疗是医院医疗工作的中心环节，住院患者病情复杂严重，医疗护理工作量繁重，医疗风险高［4］。本研究中，绝大多数医疗纠纷诉讼案例也是住院诊疗病例，反映出严格管控住院诊疗质量的重要性。产生医疗纠纷诉讼的案例，83.9%进行了手术治疗，手术作为有创性治疗方式，其本身就会对人体产生一定程度的损害，加之手术中间环节和影响因素较多，存在诸多不确定性，故而风险高，易引发医疗纠纷诉讼。诊疗效果是患者就医关注的根本点，也是产生医疗纠纷的易燃点，治疗后因“人财两空”而产生医疗纠纷诉讼的现象突出［5］。在本研究样本中，出现死亡和伤残后果而引发的医疗纠纷诉讼案例达80.6%，充分说明医疗质量在确保医疗安全、防范医疗纠纷中的重要性。

本研究中，医疗纠纷诉讼数量居前3 位的科室为外科、内科和妇产科。外科以手术操作为主要治疗手段，纠纷发生率高与其高风险的专业特点密切相关［6］。内科涉及病种广、诊疗难度大，且随着医疗技术的发展，内科外科化已成为趋势，如心脏内科、神经内科的冠脉造影、介入溶栓、射频消融，消化内科内镜逆行胰胆管造影等，在为患者提供更多治疗机会和康复希望的同时，也增加了自身的风险。妇科疾病种类多，病因较为复杂，治疗周期长，对患者生活和心理带来严重影响［7］。产科工作节奏快、强度大，且分娩时一旦出现意外，极易产生医疗纠纷。

本研究中，术后管控问题（26.9%）、术前评估问题（22.6%）和知情同意问题（21.5%）是医疗纠纷诉讼案例中存在的主要问题。手术是外科治疗的核心技术和重要环节，但手术的完成并不意味着整个治疗的终结和成功，而部分医务人员习惯性将更多的精力投入在手术上，忽视对患者术后情况的关注，出现并发症介入干预不及时不到位。严谨的术前评估能够有效减少并发症，降低医疗安全风险。个别医务人员在术前缺乏对禁忌证的思考和患者身体状况的综合权衡，没有做好应对意外情况的预案，成为医疗纠纷潜在风险点［8］。知情同意既是患方的权利，也是医方的义务，但部分医务人员法律意识薄弱，口头告知未留证、书面告知要素不全，在医疗纠纷诉讼中较为被动。在医方责任程度方面，次要原因（51.6%）和轻微原因（31.2%）居多，同等原因（12.9%）及主要原因（4.3%）仍有发生，反映出医院需要树立总体安全观［9］，进一步提升内涵质量建设水平和现代化治理能力，切实有效防范医疗纠纷。

3.1 以制度闭环管理为依托提升规范力 制度是医院管理的基础［10］，有效防范医疗纠纷，应围绕规章制度建设筑牢医疗安全防线［11］。一是不断健全制度体系，确保制度的时效性和科学性。根据国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》，结合临床实践，制订18 项医疗质量安全核心制度实施细则，使核心制度可操作性更强，医务人员执行精准度更高。按照《医疗技术临床应用管理办法》，完善涵盖目录管理、手术分级、质量控制等全要素的医院医疗技术临床应用管理规范，实施医疗技术动态评估、医师授权动态调整，从源头上把好有创操作安全关。出台医疗纠纷管理规定，明确责任纠纷罚则，实行“一事一追责”，倒逼医务人员提质量、保安全。二是多形式开展制度宣教，确保制度的知晓率和普及率。突出临床注意要点和知识盲点，以问答形式编制规章制度实用知识手册，人手一册，方便查阅学习。组织辐射全院各级各类医务人员的规章制度专题培训，以典型案例为鉴逐个科室进行巡讲，举办规章制度知识竞赛、辩论赛等，加深理解认识。三是常态化督导制度落实，确保制度执行力和管控力。制度的生命力在于执行［12］，保证制度落地落实，首先要发挥好科室主任领头羊作用［13］，层层传导压力，逐级压实责任，在科室培塑遵章守规的良好文化。管理机关定期检查与随机抽查相结合，深入科室督查，将制度落实情况与绩效考核挂钩，奖惩结合，引导医务人员自觉遵从制度，严格执行制度，坚决维护制度。

3.2 以内涵质量建设为核心提升救治力 提升救治力是内涵质量建设的必答之题，也是保障医疗安全的应有之义。一是多措并举夯实基础医疗质量。加强院感管理，应用智能控制手卫生管理系统［14］，提高医务人员手卫生依从率；严格围手术期抗生素使用，重点监控呼吸机、尿路、静脉置管等感染情况，最大限度降低院感发生风险。狠抓合理用药，使用临床合理用药决策支持系统，设置预警红线，对不合理使用率高的药品整治、对相关医务人员问责；以问题为导向深入科室开展合理用药分析点评，定期抽查门急诊处方，建立临床药师制度，与临床医生充分协作，确保用药规范、安全、有效。强化病历质量，压实带组教授病历审查责任，实行运行、终末病历全流程信息化质控，提高病历书写质量。二是提档升级疑难危重症救治能力。以急救、重症医学、综合内外科为依托，实施医务人员轮训，提升疑难危重症诊疗整体水平。加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇等中心建设，打造高层次一体化综合救治服务平台，提高重大急性病救治质量和效率。凝练学科优势，聚合专家资源，推广联合门诊，开设罕见病门诊，建立门诊疑难病会诊机制，住院诊疗常态化开展多资料会诊［15］，形成多学科救治合力。加大硬件投入，配齐配强体外膜肺氧合、左心辅助装置、重症床旁康复仪器等危重症救治配套医疗设备，助力救治力提升。三是坚持科技引领创新驱动。只有强化技术创新，提升技术水平，才能抓住医院质量建设的内涵本义［16］。坚持骨干人才派出去、同行高手请进来的人才培养策略，持续开展名医名家讲坛论坛，激发医务人员创新思想。紧扣公众健康重大需求，确立重点研究攻关方向，加强经费保障，持之以恒推进。临床与科研相互融合，围绕临床实际问题开展学术研究，力争在一些领域形成突破，用创新赋能医院内涵发展。

3.3 以预防为先理念为导向提升管控力 在当前社会发展阶段，发生医疗纠纷在所难免［17］，但通过积极有效的预防可以最大程度避免医疗纠纷。一是筑牢法律治理堡垒。成立集医疗法律事务处理、医事法学研究、院内普法宣教功能于一体的法治工作办公室，面向全院各级各类医务人员压茬推进依法执业、纠纷防范等培训宣教，逐科开展典型医疗纠纷案例点评巡讲，精选医疗纠纷诉讼案例举办模拟法庭活动，使医务人员深度参与，提高依法执业意识和水平。建立关键岗位、拟晋升人员法治办轮训机制，在亲身处理法律事务、参与应诉答辩的过程中提高认识和能力。二是建立风险预警机制。归纳整理、总结分析历年医疗纠纷档案，全面深入剖析提炼影响医疗安全、易引发医疗纠纷因素，设定分值量化风险系数，利用互联网、大数据等现代化信息技术，实施哨点预警管理。对达到阈值病例，及时介入干预控制，将风险隐患消灭在萌芽状态。三是强化医患沟通实效。医患沟通不足是引发医疗纠纷的重要因素［18-19］，因此在诊疗过程中，既要关注疗效“硬实力”，也要重视沟通“软实力”。按照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，全面规范履行告知说明义务，同时修订各类知情同意书模板，确保沟通告知要素齐全、重点突出、有据可查。引入高风险手术/治疗第三方律师见证制度，请律师参与术前谈话，全程留证，出具《见证书》，充分保障患方知情同意的权利，切实提高医患沟通实效，精准防范医疗纠纷。