二补助育汤对体外受精-胚胎移植失败患者再次冻融胚胎移植妊娠成功率的影响

田丰，郝静，宋珂，阎霞

不孕症是一种常见的妇科疾病，近些年育龄女性中不孕症的发病率逐渐呈上升趋势，该病严重损害女性的身心健康，也影响了患者家庭和睦［1］。不孕症中有10%～15% 为子宫因素导致，体外受精-胚胎移植（invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术的出现为许多不孕症患者带来了希望，其在辅助生殖领域的广泛应用使得胚胎移植率提高，但最终的妊娠率仍不理想［2-3］。IVF-ET 妊娠率低的一个重要原因为胚泡着床障碍，造成该结果的主要原因是子宫内膜容受性降低［4］。国内外许多研究通过生物电刺激、肝素等改善子宫内膜血流量，使用激素等药物改善子宫内膜容受性，但IVFET 的成功率提升仍不明显［5］。近些年部分研究发现中药在改善子宫内膜容受性方面有一定作用［6-7］，本研究将进一步探讨中药方剂二补助育汤用于IVF-ET 失败患者对再次冻融胚胎移植妊娠成功率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年1 月至2021 年6 月晋中婴泰妇产医院收治的114 例IVF-ET 失败患者为研究对象，使用数字表法将其随机分为观察组和对照组，各57 例。

不孕症诊断标准：（1）中医诊断标准：符合《中医妇科学》［8］中相关标准，主证为婚久不孕、行经时间不足2 d 或月经量少，次证为行经腹痛、头晕耳鸣、腰膝酸软、面唇暗斑、阴中干涩或性欲淡漠、经血紫黯有血块，舌边有瘀点、舌质淡黯，脉涩或沉细，符合肾虚血瘀证的辨证分型。（2）西医参考《妇产科学》［9］中相关标准：①排除男性不育因素；②婚姻中1 年内有正常性生活并且未采取避孕措施而未受孕；③子宫形态正常；④月经量少，月经规律周期为21～35 d；⑤子宫内膜彩色超声评分（Salle 评分）≤13 分；⑥超声监测或基础体温均显示排卵正常。

纳入标准：（1）符合中西医诊断标准和肾虚血瘀症的辨证分型；（2）同意接受子宫内膜活体组织检查；（3）IVF-ET 失败次数≥2 次，有再次冻融胚胎移植的意愿；（4）行激素替代周期冻融胚胎移植治疗；（5）患者及其家属对本研究知情同意。

排除标准：（1）对本研究使用药物过敏；（2）由垂体、肾上腺、甲状腺等器质性病变或其他内分泌疾病引起的月经量过少；（3）合并严重精神或心理疾病；（4）近3 个月内服用过激素类药物；（5）患有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、输卵管积水等。

观察组和对照组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。研究已获本院伦理委员会批准（伦理编号015）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行激素替代周期冻融胚胎移植治疗，自月经周期第3 天开始患者口服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038），2 片/次，2 次/d，根据超声检测子宫内膜厚度结果调整戊酸雌二醇用量，若雌二醇（estradiol，E2）水平≥300 pg/ml，并且子宫内膜厚度≥8 mm，则加用黄体酮注射液（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H32021402），肌肉注射，40 mg/次，1 次/d；口服地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V，批准文号：H20130110），1 片/次，3 次/d。于黄体支持治疗开始第4 天行胚胎移植术，拟于宫内移植2 枚冻融胚胎。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加二补助育汤［10］，该配方主要药材如下：鸡血藤、川断、川牛膝、桑寄生、巴戟天、骨碎补、补骨脂各15 g，郁金10 g。可根据具体症状辨证加减药材，肾阴虚津不足可增加黄精、玉竹、北沙参、南沙参各15 g；夜间失眠、心烦可增加合欢皮、炒枣仁各15 g；肾阳虚推动无力导致便秘可增加锁阳、肉苁蓉各15 g。将上述药物加水1 000 ml 煎煮至400 ml，1 剂/d，2 袋/剂，分早晚2 次温服。每4 周为1 个疗程，共治疗3 个疗程。

1.3 观察指标

（1）治疗后再次妊娠率：2 组治疗完成后再次进行激素替代周期冻融胚胎移植，在胚胎移植2 周后抽血，检测血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）水平，结果呈阳性即为生化妊娠，判定为种植成功；胚胎移植后5 周在本院妇科接受超声检查，若检出子宫内孕囊及胎心搏动则诊断为临床妊娠。（2）中医证候积分：参考《中医妇科学》［8］中不孕症肾虚血瘀证的主证月经量少，次证行经腹痛、性欲淡漠、头晕耳鸣、腰膝酸软、面唇暗斑进行赋分，根据症状重、中、轻分别赋3、2、1 分，分别于治疗前1 d 和治疗后3 个月进行评分。（3）血清基础性激素水平：采集患者晨起空腹静脉血5 ml，检测患者黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵 泡 刺 激 素（follicle-stimulating hormone，FSH）、E2、孕酮（progesterone，P）水平，分别于治疗前后月经2～4 d 时进行检测。（4）子宫动脉血流：在黄体酮注射第1 天行常规彩色多普勒血流显像，检测左右子宫动脉阻力指数（residence index，RI）和搏动指数（pulsatile index，PI）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，2 组间比较采用成组t检验，同组内比较采取配对样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者再次妊娠成功率比较

治疗后，与对照组患者比较，观察组生化妊娠率、临床妊娠率较高，早期流产率较低（P<0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者再次妊娠成功率比较［例（%）］

2.2 观察组和对照组患者中医证候积分比较

治疗前，观察组和对照组患者各项中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组和对照组患者各项中医证候积分均有所降低（P<0.05）。治疗后，与对照组患者比较，观察组月经量少、行经腹痛、性欲淡漠、头晕耳鸣、腰膝酸软证候积分均较低（P<0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组患者中医证候积分比较（分）

表3 观察组和对照组患者中医证候积分比较（分）

注：与同组治疗前比较aP<0.05

中医证候月经量少行经腹痛性欲淡漠头晕耳鸣腰膝酸软面唇暗斑P 值0.448<0.001 0.532<0.001 0.349<0.001 0.223<0.001 0.070 0.002 0.434 0.184时间点治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=57）2.46 ± 0.51 1.27 ± 0.32a 2.19 ± 0.48 1.36 ± 0.28a 2.13 ± 0.44 1.13 ± 0.39a 1.94 ± 0.43 1.17 ± 0.26a 1.74 ± 0.35 1.27 ± 0.31a 1.85 ± 0.44 1.36 ± 0.26a对照组（n=57）2.39 ± 0.47 1.85 ± 0.36a 2.25 ± 0.54 1.72 ± 0.43a 2.06 ± 0.35 1.52 ± 0.47a 1.85 ± 0.35 1.46 ± 0.28a 1.85 ± 0.29 1.46 ± 0.33a 1.92 ± 0.51 1.44 ± 0.37a t 值0.762 9.091 0.627 5.297 0.940 4.821 1.226 5.730 1.827 3.168 0.785 1.336

2.3 观察组和对照组患者性激素水平比较

治疗前，观察组和对照组患者LH、FSH、E2、P水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组和对照组患者LH、FSH、P 水平均降低，且观察组更低（P<0.05）。见表4。

表4 观察组和对照组患者性激素水平比较（）

表4 观察组和对照组患者性激素水平比较（）

注：与同组治疗前比较aP<0.05。LH 为黄体生成素，FSH 为卵泡刺激素，E2 为雌二醇，P 为孕酮

组别观察组对照组t 值P 值例数57 57 LH（IU/L）治疗前5.15 ± 1.32 5.06 ± 1.19 0.382 0.703治疗后4.29 ± 0.68a 4.62 ± 0.73a 2.497 0.014 FSH（IU/L）治疗前8.03 ± 2.27 8.16 ± 2.09 0.318 0.751治疗后6.37 ± 1.79a 7.42 ± 1.65a 3.256 0.002 E2（pmol/L）治疗前55.17 ± 7.84 56.23 ± 7.52 0.737 0.463治疗后54.32 ± 6.61 55.46 ± 6.95 0.897 0.372 P（nmol/L）治疗前1.78 ± 0.45 1.69 ± 0.51 0.999 0.320治疗后0.62 ± 0.28a 1.13 ± 0.39a 8.020<0.001

2.4 观察组和对照组患者子宫动脉血流情况比较

治疗前，观察组和对照组患者左右子宫动脉PI、RI 值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组和对照组患者左右子宫动脉PI、RI 值均降低，且观察组更低（P<0.05）。见表5。

表5 观察组和对照组患者子宫动脉血流情况比较（）

表5 观察组和对照组患者子宫动脉血流情况比较（）

注：与同组治疗前比较aP<0.05。PI 为搏动指数，RI 为阻力指数

组别观察组对照组t 值P 值例数57 57左子宫动脉PI 值治疗前2.39 ± 0.48 2.48 ± 0.52 0.960 0.339治疗后1.82 ± 0.51a 2.05 ± 0.47a 2.504 0.014左子宫动脉RI 值治疗前1.12 ± 0.26 1.16 ± 0.31 0.746 0.457治疗后0.82 ± 0.05a 1.02 ± 0.17a 8.521<0.001右子宫动脉PI 值治疗前2.24 ± 0.58 2.17 ± 0.63 0.617 0.538治疗后1.69 ± 0.58a 1.94 ± 0.47a 2.528 0.013右子宫动脉RI 值治疗前1.18 ± 0.32 1.15 ± 0.29 0.524 0.601治疗后0.81 ± 0.23a 0.95 ± 0.24a 3.180 0.002

3 讨论

子宫内膜容受性的降低与多方面因素有关，如免疫学因素、子宫内膜血流、内分泌等，中医学认为，这些因素均与肾脏功能密切相关［11］。《素问·奇病论》中记载“胞络者系于肾”，《素问·评热病论》中记载“月事不来者，胞脉闭也”，胞络是胞宫上的经络，也是肾精输注胞宫的通路，在胞脉和胞络的连接下，心、肾得以与胞宫连通，妊娠后，若气血充盈、肾气充足，于冲任、胞宫聚集，胞宫血气充盈、营养充足，则于胚胎种植有利，若患者肾虚，血气亏虚，胞脉气机不畅，冲任血亏，胞宫血滞使胎儿生长发育受阻［12］。根据该病的病机病因，中医学者拟定了二补助育汤药方，采用鸡血藤、川断、川牛膝、桑寄生、巴戟天、骨碎补、补骨脂、郁金等药材，标本同治［13］。

本研究显示，治疗后，观察组月经量少、行经腹痛、性欲淡漠、头晕耳鸣、腰膝酸软等证候积分低于对照组，提示二补助育汤有利于改善患者各项症状，可能与该药中多种药材的药效有关。二补助育汤中补骨脂、川断可补肝肾不足，调血脉，治肾虚、足膝无力、腰膝酸软；骨碎补、川牛膝可清热解毒、舒筋活络、通利关节、利尿通淋，治闭经癥瘕；鸡血藤可补血活血、通经活络、可治月经不调、血虚萎黄；桑寄生可补肝肾不足，可治冲任不调、肝肾亏虚导致的胎漏下血；巴戟天可补肾阳、强筋骨，治宫冷不孕、月经不调、筋骨萎软；郁金可清心解郁、行气化瘀，治闭经痛经。全方共起补肾调血、通经活络、行气化瘀之功效，可治肝肾不足、月经不调、腰膝酸软等［14-16］。

本研究显示，观察组生化妊娠率和临床妊娠率高于对照组，提示二补助育汤可促进子宫内膜微环境改善、使胚胎移植容受性提高，本研究中观察组LH、FSH、P 水平均低于对照组，左右子宫动脉PI、RI 也均低于对照组，提示二补助育汤有利于改善患者的性激素水平、降低子宫动脉PI、RI 值，这些都是子宫内膜容受性提高的标志［17-18］。这可能与二补助育汤中某些药材的药理作用有关，如补骨脂中含有的补骨脂酚具有雌激素样作用，可促进阴道角化，提高子宫重量［19］。石玥等［20］研究显示，二补助育改良方可改善子宫内膜整合素αVβ3、白血病抑制因子、同源框基因A10 的表达，提高子宫内膜容受性，促进胚泡对子宫内膜的黏附，从而提高生化妊娠率和临床妊娠率。

综上所述，IVF-ET 失败患者进行再次冻融胚胎移植时，使用二补助育汤治疗有利于改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率，具有推广价值。本研究仍存在一定局限性，如样本量较小、样本的选择存在一定偏倚，可能影响研究结果的科学性；另外，本研究纳入人群IVF-ET 失败次数较多，患者受孕意愿迫切，而再次失败的代价较高，子宫内膜活检技术虽较成熟，但作为有创性检查，患者对其依从性仍较差。在后续研究中，仍需行多中心、大样本的研究进一步验证。