DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折的手术效果及并发症分析

孔 圳，钟华，刘永强，孙永建，杨少铮，纪悦伦，吴伟平

1南方医科大学第五附属医院创伤骨科，广东 广州 510920；2南方医科大学第三附属医院儿童骨科，广东 广州510630

髋部骨折在儿童及青少年各类型骨折中比较少见，占儿童所有骨折的0.3%～0.5%，通常发生于高能量损伤［1,2］。关于儿童及青少年髋部骨折分型，目前最常用的是Delbet 分型，由Delbet 首次提出并得到推广和广泛认可［3］。Delbet Ⅱ型和Ⅲ型骨折约占所有髋部骨折的3/4以上，是临床上最常见的骨折类型［4］。此类骨折既往治疗方式以牵引、制动等保守治疗为主，治疗周期长，并发症多。随着医疗技术的发展，手术治疗的观念已成为主流。对于手法复位可以达到解剖复位的患者，首选闭合复位内固定，但对于手法复位效果不确切的患者，选择闭合复位内固定还是切开复位内固定更有优势，仍存在较大争议［5］。通过文献检索未见有针对DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折手术效果的比较研究。此二种分型的骨折，占比高、治疗难度大，更具有代表性和可比性。

本文通过对42例DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折的病例资料进行回顾性研究，对相关数据的汇总分析，评价闭合及切开复位内固定术的治疗效果和相关并发症情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究共纳入了南方医科大学第五附属医院及第三附属医院2013年1月～2022年1月收治的DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折患者42例。年龄2～15岁，平均8.20±3.23岁。其中男24例，女18例；右侧24例，左侧18例；Delbet骨折分型Ⅱ型22例、Ⅲ型20例；35例为高能量损伤（如坠落伤、车祸伤），7例为低能量损伤（如摔伤）；13例合并其他部位损伤，包括颅脑外伤、腹部外伤、同侧股骨下段骨折、对侧股骨干骨折、骨盆骨折、肺挫伤、肝挫伤等。髋部骨折采用闭合复位内固定治疗19例，切开复位内固定治疗23例。本研究经医院伦理委员会审批（审批号：2021-CSGK-K-002），患者及家属知情同意。

纳入标准：年龄≤16周岁的儿童及青少年新鲜髋部骨折；DelbetⅡ、Ⅲ型髋部骨折；采用内固定术治疗；随访时间大于12月。排除标准：年龄＞16周岁髋部患者；DelbetⅠ、Ⅳ型髋部骨折；采用保守治疗的患者；随访时间不足12月；病理性骨折的患者；合并其他影响手术及骨折愈合的内科疾病患者。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下行手术治疗。首先置牵引床上试行闭合复位。患肢内旋内收，C型臂X线机透视，若复位达到解剖复位。则予患侧常规消毒铺巾。经皮自股骨大转子下平行置入2～3枚1.5 mm、2.0 mm克氏针或4.0 mm空心螺钉固定骨折，术后于内收肌旁穿刺抽吸关节积血予关节腔减压。若试行闭合复位1次达不到解剖复位，则行切开复位内固定术治疗。

切开复位采用Watson-Jones入路，于股骨近端前外侧切开关节囊，直视下行股骨颈骨折复位，复位须达到解剖复位，然后平行置入2～3枚1.5 mm、2.0 mm克氏针或4.0 mm空心螺钉固定骨折。所有置针或钉尽量不穿过近端骺板，若DelbetⅡ型骨折固定欠牢固，必要时穿过骺板，以达到固定牢固。术中常规透视验证复位情况。记录每例患者手术时间。

1.3 术后处理

术后24 h内行抗生素预防感染，所有患者术后均需行石膏或支具固定患肢4～6周。2～3个月指导患者部分负重行走。术后1、3、6、12个月返院复查X片，随访时间至少12月。根据骨折临床愈合标准记录愈合时间［6］：①骨折处无压痛叩痛；②髋关节活动无不适感；③骨折线消失，骨小梁通过骨折端；④独立行走超过3 min，且不少于30步。功能评价采用目前应用最为广泛的Ratliff分级标准［7］：优：髋关节活动基本正常，没有或微不足道的疼痛，日常活动正常，X线片示股骨颈形态正常；良：髋关节活动受限＜50%，偶有轻度疼痛，活动正常。X线片示股骨颈严重畸形，股骨头轻度坏死；差：髋关节受限＞50%，持续疼痛，活动受限，X线片示股骨头严重坏死，关节融合及退行性关节炎。统计骨骺早闭及股骨头坏死（AVN）病例数，并作出比较分析。

1.4 统计学分析

基于实际情况和研究目的，结合文献类似研究，根据前期已有数据确定最小样本量40例，样本量越大，统计功效越高。采用SPSS20.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用两样本均数的t检验进行组间比较；计数资料采用卡方检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折患者42例均获得随访，随访时间13～84月，平均36.04±8.23月。所有患者年龄2～15岁，平均8.19±3.23岁。其中男24例，女18例；Delbet骨折分型Ⅱ型22例、Ⅲ型20例。闭合复位内固定治疗19例，切开复位内固定治疗23例。两组病例在性别、年龄、患侧、分型、致伤原因方面具有可比性（表1）。闭合复位内固定的时间较切开复位内固定术少（P＜0.05）。所有病例均获得满意愈合，两组病例愈合时间未见明显差异（P＞0.05）。所有患者髋关节功能总体优良率92.86%。两组比较无明显差异（P＞0.05）。两组共发生骨骺早闭7例，股骨头坏死病例3例（DelbetⅡ型1例，DelbetⅢ型2例），两组无明显差异（P＞0.05，表2）。典型病例（图1、2）。

表1 两组儿童及青少年髋部骨折患者在性别、年龄、患侧、Delbet分型、致伤能量方面的比较Tab.1 Comparison of gender,age,affected side,Delbet classification,and injury energy between the two groups

表2 两组儿童及青少年髋部骨折患者在手术时间、骨折愈合时间、髋关节功能优良率、骨骺早闭发生率、股骨头坏死发生率方面的比较Tab.2 Comparison of operation time,fracture healing time,rate of excellent and good hip joint function,and incidences of premature epiphyseal closure and femoral head necrosis between two groups

3 讨论

3.1 儿童股骨颈骨折的特点

儿童及青少年股骨颈的前倾角、颈干角大，股骨颈光滑致密，有机质含量高，不易发生骨折，因此股骨颈骨折的发病率较成人低。另外，儿童及青少年股骨颈的血供较成人明显不同。Kim等［8］研究发现，随着年龄增长股骨头的血供逐渐减少。骺板在童年到青少年时期将股骨颈与骨骺的血供分开，因此这个时期儿童髋部骨折更容易发生股骨头坏死。

骨折分型对于治疗有指导意义，目前最常用的儿童及青少年髋部骨折分型为Delbet分型，由Delbet 首次提出并由Colonna 推广［9］。Delbet Ⅱ型和Ⅲ型骨折约占所有儿童髋部骨折的四分之三以上，是临床上最常见的骨折类型［4］。因此本研究仅针对DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年股骨颈骨折进行了研究。Khatib等［10］的一项系统评价和荟萃分析纳入了231例小儿股骨颈骨折，也报道了超过50%的病例中出现DelbetII型。在本研究中，Delbet II型骨折也是病例最多的骨折类型。

3.2 DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折的手术治疗

目前，儿童及青少年骨折的最佳治疗方法没有统一的标准，但是有一点是明确的，即力求稳定的解剖复位对于减少并发症具有显著效果。是否采取保守治疗或者手术治疗，应该由骨折移位程度及稳定性来决定。至于采用闭合复位内固定还是切开复位内固定方案，亦没有统一的标准。有一些研究［5,11］认为，切开复位内固定可以更好的解剖复位，减少AVN的发生。AlKhatib［10］对231例儿童及青少年股骨颈骨折的资料进行了Mate分析后认为，闭合复位与切开复位的治疗效果未见明显差异。在这一点上与我们研究结果是相同的。因此，我们认为，在解剖复位的前提下，切开复位内固定与闭合复位内固定在骨折愈合时间、髋关节功能以及并发症等方面没有明显的差异。Wang［12］回顾性地分析了177名股骨颈骨折儿童接受手术治疗后的效果，认为骨折不愈合等并发症的危险因素是严重的初始移位、复位质量差以及X线正侧位片上存在内侧或后侧粉碎性骨折。因此，我们认为解剖复位才是两种手术方式治疗的重点，这也是本研究的意义所在。

不少学者如Wu［13］、AlKhatib等［10］认为，股骨颈骨折后，髋关节囊内压力可达到正常值的5倍以上，严重影响骨折愈合及血液供应，应该及早进行关节囊切开或穿刺抽吸以达到减压的目的。关节囊减压是治疗早期AVN最常用的方法之一，然而也有少部分学者［1］认为，文献未能显示早期髋关节减压在减少骨坏死发生率方面的作用。尽管如此，我们还是在两组手术中均进行了关节囊减压治疗。对于内固定的选择目前以克氏针及空心螺钉为主。克氏针造价低、直径小，对骨及骺板损伤小，但是也更容易退钉及断裂。空心螺钉因直径较大且具有抗退钉的螺纹结构，更具稳定性及牢固性，但它也更容易损伤骺板、形成骨桥。因此，笔者推荐若骨折稳定性较好首选直径≤2 mm的克氏针固定。若对于稳定性较差的骨折建议采用空心螺钉固定。在保证骨折端加压和稳定的前提下，内固定物尽量不穿越近端骺板。若需内固定物穿过骺板，首选对其损伤较小的克氏针。内固定必须通过股骨近端骺板才能获得初始稳定性时，首选保证内固定稳定性，而不是考虑骺板的生长潜能［14］。

3.3 儿童髋部骨折的并发症

儿童髋部骨折的并发症包括骨骺早闭、AVN、髋内翻畸形、下肢短缩、骨不连、股骨头骺滑脱等。在本组病例中，我们发现主要的并发症为骨骺早闭和AVN。据报道骨骺早闭发生率可达到20%，可引起双下肢不等长、股骨颈短缩畸形、髋内外翻畸形、股骨颈狭窄及臀中肌无力等继发并发症，严重影响患儿生长发育和生活质量［15］。本组病例骨骺早闭的发生率为16.7%，严格意义上讲骨骺早闭均伴有不同程度的下肢短缩，但在本组病例未表现出明显下肢短缩，可能与发生骨骺早闭的患者年龄较大有一定的关系。分析骨骺早闭的原因，有研究认为［16］，骨骺早闭与股骨近端骺板耐低氧缺血环境的能力和股骨近端骺板血供的不同有关。也就是说，患者在不同的年龄段骺板的耐缺血缺氧的能力和骺板的血液供应情况不同。除此之外，机体遭受暴力时骺板承载的过大应力负荷导致软骨细胞受损，从而导致其凋亡或者坏死也可能是骺板早闭的原因之一［17］。笔者认为，本研究两组患者在骨骺早闭方面无明显差异，说明切开复位并未损伤血运对骺板造成影响，或者暴力造成软骨细胞受损可能是其产生的最重要原因。

AVN是一种罕见且严重的儿童骨科疾病，其发生的原因是多方面的。有研究认为［7,18］，多种独立因素可能在儿童AVN的发生发展中起作用，预后不应基于单一因素。Ziebarth［19］也认为AVN的发生是由于创伤本身、反复闭合复位或者股骨头血管继发损伤等因素导致的，因此在保证解剖复位的前提下需尽可能减少术中损伤。我们两组病例术中若一次闭合复位达不到解剖复位则行切开复位，其目的就是尽量减少反复复位造成的股骨头血供的损伤。Schneidmueller［17］同样认为可以通过术中保护股骨颈的血管避免AVN的发生，并建议通过了解可控的风险因素来降低AVN的发生。笔者认为这些可控的风险因素包括复位质量、复位时机、术中损伤、内固定的稳定性及关节囊减压等，不可控的风险因素包括患者年龄、移位程度、骨折类型及髋关节周围血供损伤情况等。该组病例中我们在遇到AVN发生时，仍然对保髋治疗进行了尝试。

总之，手术治疗DelbetⅡ、Ⅲ型儿童及青少年髋部骨折的观念得到普遍认同。本研究闭合复位内固定和切开复位内固定治疗效果相当，预后较好。但在病例数量、研究方法等方面存在一定的局限性。大规模的前瞻性队列研究势必会增加研究的可信性。