基于“肺与大肠相表里”理论探讨便秘的治疗

李逸轩，冯春霞

（1.广州中医药大学，广东 深圳 518000 ；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

便秘主要表现为粪便在肠内留滞过久，秘结不通，排便周期较长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅，其病位在大肠，与肺、脾胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。现代社会有不少人会因为饮食不规律、长期久坐等不良生活习惯导致便秘。临床上便秘不仅作为单一的疾病出现，有时也作为疾病的伴随症状出现。据统计，目前我国慢性便秘的患病率为4.0% ～10.0%，其中老年人群患病率达23%，且呈逐年上升趋势[1]，说明多数人对此病并不重视。西医治疗便秘多采用泻药、消化道促动力剂等，例如使用枸橼酸莫沙必利。此药可刺激肠道蠕动，缓解便秘，但长期用药可能会产生腹泻等不良反应[2]。中医基于辨证论治理论，多以润肠通便、行气养血、峻下热结等为治则，分脏腑对便秘进行论治，收效颇丰。虽然临床上从肺论治便秘的案例较少，但方法行之有效，现根据“肺与大肠相表里”的理论对此进行补充和归纳。

1 肺与大肠相表里理论的研究进展

肺在各脏腑之中的解剖位置最高，大肠在六腑之中位置最低，两者分居两端，但联系密切，在结构上不可分割，功能上相互协调。早在《黄帝内经》中就有了“肺与大肠相表里”的理论，各时代医家也在临床实践中不断丰富其内涵。中医理论认为，“肺与大肠相表里”体现了整体观念，人体是一个有机整体，脏腑之间密切相关，在结构上，脏属阴，腑属阳；阴主里，阳主表，一表一里，脏腑相合，形成内外相应的统一。在经络走行上，经络是脏腑表里配属的纽带，具有沟通人体表里上下、联系脏腑肢节、使营卫气血运行其中的作用。肺与大肠通过经脉相互络属，从而加强了两者在功能上、物质上的沟通联系。两者虽然分居两端，但通过营卫气血的运行紧密地联系在一起，且从手太阴肺经的循行所过也可以看出，肺经还联系到了一些消化系统的器官。在功能上，肺藏精气而不泻，满而不能实；大肠传化物而不藏，实而不能满。肺藏精化气，行气于大肠，推动大肠的功能活动，大肠传化物，有助于肺气的肃降。现代医学多从胚胎来源、肺肠黏膜免疫的相互联系、共同的管道组织、微生物菌群变化的同步性等方面来阐述肺与大肠之间的联系。人胚胎发育早期肺与肠上皮形态一致，消化道、呼吸道上皮以及腺体由原肠内胚层分化而成，其同源性可能是肺与大肠相表里的结构基础[3]。现代免疫学认为，肺与大肠相表里的实质是，通过黏膜免疫细胞的迁徙，消化道黏膜和呼吸道黏膜在免疫过程中在生理、病理上相互影响。即当一处黏膜发生病变时，能够通过黏膜免疫的途径传变至另一处，且有人认为，经络的实质就是免疫调节网络[4]，而肺与大肠通过经脉相互络属。研究发现，微生物菌群能够促进人体免疫系统发育与稳定，可以通过调节免疫系统来调治远端器官疾病，而肠道微生态和肺部微生态存在一定关联，故两者能互相影响。肺和大肠还有共同的管道组织，通过血液和淋巴循环将两者联系起来。肺和大肠被证实均为内分泌器官，其合成的活性物质在肺与肠道之间起着双向调节作用[5]。有学者还从其他多方面证实两者之间存在其他生理病理相关性，如信号通路的多源性、物质基础方面的共同性等[6]。

2 便秘的病因病机与肺的关系

中医理论认为便秘的病因是宿食积滞、腑气不通等导致大肠传导失司。“肺者，相傅之官，治节出焉；大肠者，传道之官，变化出焉。”肺对便秘的影响主要是通过调节气机以及通调水道。肺主气，是气机升降的门户，主全身气机的宣发和肃降，气机失常，则大肠传导无力，糟粕停留肠道过久而秘结，《医方集解·润燥之剂》中朱丹溪说：“古方通大便皆用降气品剂。盖肺气不降，则大便难传送。”肺居上焦，其气宣降，腑气才能下行；上焦气机闭塞，下焦腑气不通，则大便难排。当肺的肃降功能失常时，气机不通，津液不能下达于肠道，肠道干涸故出现便秘。肺主行水，通调水道，若此功能异常，则水液不得输布全身，大肠失去濡养则津亏，津亏易从燥化，则大便干结。故《素灵微蕴》云：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”除此之外，肺为娇脏，易受外邪侵袭，感邪易形成肺火，肺与大肠相表里，肺热下移大肠，热则津少而便秘，且肺有热清肃之气也不能下移大肠，易致大便秘结不通。《血热论·便闭》中言：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”，这是对肺影响大肠导致便秘病因病机的大致概括。从现代医学的角度来说，便秘多是因为肠蠕动减慢，肠传输功能障碍，肠内容物传输缓慢，而致食物或粪便在肠道中停留时间过长。在现代医学的研究中，也不乏肺对便秘影响机制的探讨。惠毅等[7]通过观察肺病（过敏性哮喘）、肠病（便秘）、肺肠合病（过敏性哮喘合便秘）大鼠病理模型，发现肺和大肠通过肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、白细胞介素-1（IL-1）的相关调控在病理情况下相互影响，两者可以引起肠道炎性损伤。冯贤荣等[8]通过观察肺肠合病大鼠病理模型，发现肺病可影响肠道降钙素基因相关肽（CGRP）和八肽胆囊收缩素（CCK8）的变化，而CGRP 可以增加胃黏膜的血流量、抑制肠道纵行肌及环形肌的自主收缩，CCK8 可以促进胆囊收缩、胰酶分泌、调节胃肠道平滑肌收缩，引起胃排空延迟。朱素有等[9]通过比较肺病以及肺肠合病大鼠病理组织中的血管活性肠肽（VIP）的含量，发现肺病会影响到肠，而VIP 水平增高可引起胃肠道平滑肌松弛，抑制结肠和直肠的紧张性，导致蠕动性收缩不易发生，从而引发便秘。

3 古今医家从肺论治便秘方法举例

基于肺与大肠相表里理论，各医家主要从以下几个方面研究和治疗便秘。

3.1 补肺益气法

补肺益气法适用于治疗肺气不足或气血两亏所致便秘。其临床常见症状有: 大便不干燥但排便费力、少气乏力、面白声低、喘促、舌淡苔白、脉弱等。《石室秘录》言:“大便不通，全不在润大肠，补肺更妙”，治便秘应补肺气以降浊启闭。谷云飞等[10]对肺气不足之虚秘患者治以培土生金、行气导滞，以枳术丸为基础，认为若气虚明显可加生白术用量，最多可用至70 g。李仁铭[11]认为肺气不足，化源减少，故大肠枯结，其采用补肺润肠法治疗糖尿病性便秘，重用黄芪，用太子参、黄精助黄芪补肺气。陈显韬等[12]通过观察发现补肺汤（主要组成: 炙黄芪、熟地黄、紫菀、人参、桑白皮、五味子）可以调控慢传输型便秘模型大鼠结肠内五羟色胺、P 物质的表达水平，而这两种物质具有促进肠道蠕动和排空的功能。

3.2 宣肺运肠法

宣肺运肠法适用于治疗肺气不利，津不布肠所致便秘。其主要症状有：大便干结不通、腹满咳喘、咯痰黏稠、口干不欲饮水、舌苔白厚等。《临证指南医案》中云:“丹溪每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法”，即在治疗中加入一些宣肺药物。张靖芳等[13]在临床上依据“提壶揭盖法”治疗各型便秘时，常加入杏仁、桔梗等宣肺药，常获良效。张雅娟[14]运用自拟升清降浊汤加减治疗慢性便秘，方中泡参、荷叶各40 g，火麻仁30 g，当归、郁李仁各12 g，青木香、桔梗各10 g，甘草3 g，其中重用泡参、荷叶，合桔梗、杏仁开提肺气，起到提壶揭盖的作用。一疗程后总有效率93.1%。方剂学在黄龙汤相关论述中指出：“欲通胃肠则开上焦肺气，故用法中加桔梗开宣肺气”，使方中有升有降，有“欲降先升”之妙[15]。

3.3 肃肺通肠法

肃肺通肠法适用于治疗肺气郁闭，肺失肃降所致便秘。其主要症状有：欲便不能便、脘腹胀满、胸闷气逆、张口抬肩、喘不得卧等。《金匮翼•卷八》中有云：“气秘者，气内滞而物不行……气顺则便自通。”其中记载“苏子降气汤”治疗便秘，在降肺气的同时可润肠通便。张学英等[16]治疗小儿习惯性便秘，见其毛发干枯，肺主皮毛其华在发，故知其肺气虚，治疗重在理肺降气，佐以健脾气，药用太子参、桔梗、枳实、炒苦杏仁、瓜蒌子、连翘、柴胡、神曲、陈皮、茯苓，服六剂后大便自解。“肺气不降，则大便难传送”，陆金根[17]认为便秘调畅气机应当以肺为先，以降为和，临证多用杏仁、苏子、桔梗等，桔梗合枳实具有宽中下气的作用，厚朴合枳实具有下气除满的功效。

3.4 养肺润肠法

养肺润肠法适用于治疗肺阴亏耗，肠燥津亏所致便秘。其临床常见症状有：大便秘结、面热口渴、咽干咽痒、干咳少痰、舌红少苔、脉细等。《丹溪心法·燥结》中言:“燥结血少，不能润泽，理宜养阴。”姜锦林[18]对温热病后肺阴耗伤，肠燥便秘患者采用沙参麦冬汤滋养肺阴，润肠通便，大便得通，诸症皆除。谷云飞[10]对于肺阴亏虚便秘多以增液汤为底方加减，增液行舟，养阴而不滋腻。丁甘仁[19]对肺燥伤津无以润肠所致便秘，多治以清燥润肺、润燥通便，方用花粉、知母、生梨、菊花、桑叶、山栀、枳壳、全瓜蒌、橘红、苏子、郁李仁、火麻仁、杏仁、松子，润而生津兼行气解表。

3.5 清肺通便法

清肺通便法适用于治疗肺热肠燥所致便秘。其主要症状有：大便秘结不通、痰黄而黏、口渴喜饮、舌苔黄、脉滑数等。《症因脉治》中有记载:“积热便秘之治，肺热下移大肠，清肺饮（桔梗、栀子、黄芩、连翘、天花粉、玄参、薄荷、甘草）。”王永吉[20]通过健脾、清肺、祛瘀之法治疗小儿便秘，认为肺热清则便秘解，自拟消积通便汤（组方: 莱菔子、枳实、鸡内金、神曲、桑白皮、地骨皮、火麻仁、郁李仁、三棱、莪术），其中桑白皮与地骨皮相配，清泻肺热从小便下，肺热清则津液得以宣降，津液畅达则大便解。林珮琴[21]运用苦降法治疗肺脾郁久化热、津液不行所致便秘，用枇杷叶、郁金汁、枳壳、杏仁、百合、麦冬、蒌霜、郁李仁、生蜜冲入，数服而平。

许多医家在临床上对上述几种治法都有整体的认识。例如李国栋[22]认为便秘由肺阴虚导致者，予百合固金汤加减；肺气虚导致者，予补肺汤加减；肺燥便秘者，予清燥救肺汤加减。马冠军[23]多运用《类证活人书》桔梗汤合《辨证录》宣肺散加减治疗肺气失宣所致便秘；使用苏子降气汤治疗肺宣降失职所致便秘；对肺热便秘者予《温病条辨》宣白承气汤合清气化痰丸；对肺气不足便秘选《永类钤方》补肺汤合《金匮翼》之黄芪汤加减；对肺阴不足便秘用增液汤加减。

4 讨论

实际上，临床以“肺与大肠相表里”理论为基础治疗便秘多采用肺肠同治的方法。刘媛媛等[24]基于网格药理学探讨补肺汤合麻仁丸“肺肠同治”治疗便秘的作用机制，得出两者合用可影响多个生物过程、多信号通路、多靶点、多途径，从而改善便秘。有学者运用“肺肠同治法”，采用理气通腑汤（组成：桔梗、紫菀、陈皮、生白术、枳实、木香、牛膝、肉苁蓉、干姜、瓜蒌、莱菔子、炒麦芽、柴胡、厚朴、甘草），宣上、畅中、润下治疗肠道气滞型慢传输型便秘，结果表明，与对照组（即口服枸橼酸莫沙必利片组）相比可知，对患者排便时间、频率、费力情况等方面都有所改善[25]。李爱丽等[26]通过观察自拟调肺润肠方（组方：桔梗、杏仁、枳实、厚朴、火麻仁、槟榔、郁李仁、当归、山楂、麦芽、制首乌、三棱、莪术）治疗功能性便秘（气秘）的临床疗效，得出该方对改善患者的排便时间、排便费力症状、排便次数等均有良效。除此之外，一些医家通过临床观察，得出给予针刺结合中药煎剂治疗便秘比单独给予中药煎剂的疗效更好。如除中药治疗外，可针刺患者的肺俞、大肠俞、支沟、太渊、天枢以及足三里。以“肺合大肠”理论为基础，按摩也可以改善便秘症状，循经（手阳明大肠经、手太阴肺经）穴位按摩可缩短便秘时间。

通过对以上病因病机以及各家理论的总结，可知便秘从肺论治主要是调整肺气和肺津，运用补气、益阴、理气、清热等方法，及肠病治肺、肺肠同治的理念，以针、药、针药结合达到治疗效果。在运用“肺与大肠相表里”理论治疗便秘时，医家大多结合其他中医经典理念，如“提壶揭盖”“下病治上”“增水行舟”“塞因塞用”“培土生金”“升清降浊”等，在组方中加入桔梗、紫菀、郁金、枳壳、瓜蒌、杏仁等开宣肺气，加入麦冬、沙参、玉竹、枇杷等滋养肺胃之阴，加入山栀、决明子、桑白皮、地骨皮等泻肺火，清肺热，往往能收获良效。

实际运用时还是要四诊合参、辨证论治，尤其对年老体衰，素体不足者，稍有不慎恐伤其正气。老年人群在便秘患者中占比较高，因其常常气津不足，无力推动等而致肠腑郁滞，且老年便秘多为虚实夹杂，故治疗时应统筹兼顾。辨明疾病的证型、病情的虚实标本缓急、四诊合参明确是否是由肺引起的便秘，如果是由肺引起的便秘，常常会同时出现肺部的症状。在临证运用中，病机以及证候之间常兼夹或者转化；便秘除了肺以外也受其他脏腑功能的调节，如脾的运化、肝的疏泄、肾的开阖等，所以一定要抓住症状，找准核心，才能分清孰轻孰重，指导用药的偏重。