中医治疗腰椎间盘突出症的研究进展

王 哲，柳 直，廖楷雄，邵保月

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 ；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000 ；3.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000）

腰椎间盘突出症（LDH）多因腰椎间盘本身有退行性改变加上外力作用导致的，退行性改变多发生在髓核、纤维环及软骨板部位。在腰椎间盘退行性改变的基础上，如果受到外力作用，髓核、纤维环、软骨板等部位就会发生不同程度的改变，如椎间盘纤维环破裂、髓核组织突出、椎管内刺激、压迫附近的神经根等，这些改变都会使腰部产生疼痛感，一些患者还会出现一侧或双侧下肢麻木、疼痛等症状。LDH主要发生在腰4 ～5、腰5 ～骶1 部位，约占本病的95%。LDH 可严重影响患者的工作和生活，因此近年来逐渐受到人们的重视。关于LDH 的治疗，中医有着悠久的历史，在临床实践中积累了丰富的经验。中医治疗LDH 疗效好、安全性高、症状改善显著。本文就中医治疗腰椎间盘突出症的研究进展进行综述，以期为本病的治疗及相关研究提供参考。

1 病因病机

在中医学中，LDH 归属于“痹证”“腰痛”等范畴，其病机主要为气血缺损、外邪侵袭、经络不畅，或肾精亏损、风寒湿内侵、湿邪瘀结、血瘀内阻[1]。西医认为当腰椎间盘出现不同程度的退化时，若受到外力作用，导致髓核突出，压迫周围的神经，就会导致LDH的发生[2]。在中医看来，与腰痛证候密切相关的是肾虚，并且与肝、脾有关，其病机多为“虚实夹杂”。LDH在临床上有很多证型，其中虚证包括：气血两虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚；实证包括：寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀。其中气滞血瘀型LDH 会伴随肾督亏虚，导致痰瘀互结[3]。

2 致痛机理

2.1 中医致痛机理

很多中医典籍都对腰痛的致痛机理进行了阐述，包括：（1）湿邪影响。《素问·五常政大论》中说：“湿气下临，肾气上从，当其时反腰椎痛，动摇不便也。”（2）外伤致瘀血阻滞。《景岳全书》中说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”（3）肾虚受风。《诸病源候论• 腰脚疼痛候》中说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于冷风，冷风与正气交争，故腰脚痛。”（4）气滞血瘀。《金匮翼》中说：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人疼痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”《外科证治全书》中说：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”[4]。

2.2 西医致痛机制

（1）神经缺血机制：突出的腰椎间盘可对神经组织产生直接的机械性刺激，进而引起疼痛，或通过阻断神经血供产生间接疼痛效应。（2）软组织卡压机制：自硬膜囊发出的腰脊神经在其走行路径各段可受多种因素的影响导致脊神经受压，如椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、小关节增生等均可导致椎管有效容积减少或硬膜外侧间隙狭窄，进而使神经根、硬膜囊受压而致痛。（3）腰椎小关节致痛机理：腰脊神经后内侧支的关节支其作用是支配腰椎小关节，在到达小关节之前，由于脊神经后内侧支会经过上关节突与横突之间的乳副突，因此如果骨纤维管在腰椎间盘退变的过程中出现乳副突韧带骨化或关节囊韧带肥厚粘连，就会牵涉脊神经后支，引起腰脊神经后支卡压综合征，导致顽固腰痛症的出现。（4）腰椎间盘源性腰痛的致痛机制：此致痛机制主要是由窦椎神经（由脊神经发出的一支分支）受激引起[5]。

3 治法

3.1 中医内治法

3.1.1 辨证分型论治 《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究的指导原则（草案）》中提到，LDH 可以根据临床表现及病症特点的不同，分为肾虚型、寒湿型、瘀血型及湿热型4 型，临床上针对上述不同证型的LDH 可分别采用《金匮要略》肾着汤、四妙丸加味、身痛逐瘀汤及右归丸或左归丸加减来治疗。Mate 分析表明，补阳还五汤具有补气、行血、活血、通络的功效，可有效缓解LDH 患者的腰腿疼痛症状，改善腰椎功能[6-7]。蒋位庄等[8]将椎间盘源性腰腿痛分为4 型，其中气滞血瘀型的治法以活血祛瘀、理气通络止痛为主，方用腰痛1 号方加减；风寒湿困型的治法以散寒祛湿、温经通络为主，方用独活寄生汤加减；湿热痹痛型以薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓为基础方治疗，疗效显著；肝肾亏损型，偏阳虚之治则：温肾壮阳，方药：金匮肾气丸加减；偏阴虚之治则：补肾滋阴，方药：六味地黄丸加减。蔡军等[9]将LDH 分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型及风寒湿痹型3型，通过辨证论治，因人因证型而异，选择最合适的治法方药，经治疗，患者的症状基本消失。

3.1.2 经验方治疗 张利[10]整理了陈天然教授治疗LDH 的经验用方之“四物除湿饮”，四物除湿饮的组方药物有独活、桑寄生、狗脊（祛风散寒除湿，补肾壮腰），甘草、白芍（缓急止痛），秦艽、蜂房、乌梢蛇（搜风通络），杜仲、补骨脂（补肾强筋骨），延胡索、香附（行气活血止痛），当归、川芎、川牛膝（可引经到腰），赤芍（活血化瘀）。陈伟峰等[11]整理总结了“朱氏伤科”经验方之“舒筋活血药”，并在口服此药的基础上配合正脊手法来治疗LDH，结果表明上述方案对缓解腰部疼痛、改善腰椎功能疗效显著，与常规西医疗法相比疗效更佳。“舒筋活血药”是已故名老中医朱龙骧的经验方，药物组成：党参、黄芪各30 g，牛膝、杜仲叶、徐长卿、川断各15 g，骨碎补、寻骨风、川芎、伸筋草、豨莶草、鸡血藤各10 g。朱氏正脊的操作手法如下：（1）松解两侧腰部肌肉的紧张状态：应用一指禅揉法；（2）松解神经及经络走行处的局部软组织并改善血液循环，经络及血液循环通畅可以使受损部位和致敏神经更快恢复：依次从上到下点按双侧环跳穴、委中穴、阳陵泉穴、承山穴、昆仑穴、涌泉穴。

3.1.3 中成药或自拟方治疗 左涌丽等[12]通过对腰痛宁胶囊、小活络丹等中成药治疗LDH 的疗效进行Meta 分析，发现舒筋健腰丸能明显促进神经损伤及炎症的恢复，改善神经功能，可作为临床治疗LDH 的首选药物。汤智等[13]采用医院自拟中药处方祛伤灵1号方（当归、芍药、生地黄、玄胡各15 g，陈皮、川芎、三七粉（冲服）各6 g，桃仁10 g，炮山甲5 g）治疗血瘀型LDH，总有效率达到96.67%，且患者反映中药比西药更加安全且有效。王在凤[14]用补肾活血中药（熟地黄20 g，肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、续断各15 g，木瓜、丹参、骨碎补、天麻、白芍、补骨脂各10 g；甘草8 g）治疗骨质增生继发性腰痛，治疗的总有效率达到了90.0%，并认为该方案值得在临床上应用。

4 中医外治法

4.1 针灸推拿治疗

4.1.1 针灸治疗 针灸治疗LDH 的主要作用是疏通气血，使气血调和，经络通畅，从而起到缓解腰腿疼痛的作用。刘慧璞[15]取LDH 患者的腰夹脊穴、阿是穴、环跳穴、承扶穴、风市穴、委中穴、阳陵泉穴、承山穴、足三里穴、昆仑穴等穴位进行针灸，并安抚患者的负面情绪，结果显示治疗后患者的疼痛程度明显减轻，治疗有效率达93.48%。黄靖宇等[16]给予LDH 患者中医针灸治疗，取穴有腰夹脊穴、阿是穴、委中穴、阳陵泉穴、足三里穴等，结果证实对上述穴位进行针灸可显著扩张局部血管、改善病灶周围的血液循环，从而增大血流灌注，同时能有效清除神经炎症所产生的代谢产物，使疼痛症状得到明显缓解，改善腰椎功能。

4.1.2 中医推拿联合其他疗法

4.1.2.1 中医推拿 徐洪章[17]、黄钦等[18]认为，中医推拿疗法治疗LDH 疗效显著，可起到活血化瘀、通络止痛的作用，患者经推拿治疗症状基本消失。

4.1.2.2 中医推拿联合中药外敷 徐冬康[19]研究中医推拿联合中药外敷治疗LDH 的疗效，首先让患者取仰卧位，推拿按摩腰部3 ～5 min，然后屈膝按摩腿部及足底3 ～5 min；中药外敷是将中药研磨成粉并调稠，敷于疼痛处；经治疗患者的腰腿疼痛及麻刺感明显减轻，疗效显著。

4.1.2.3 中医推拿联合中药内服 一些中医学者认为肝肾亏虚、气滞血瘀、外邪侵犯为LDH 的关键病机。周云[20]认为腰为肾之府，由肾精来供养，肾精不足，腰府不能得到温煦、濡养则发为痹证，其采用补肾通痹汤加减联合推拿手法治疗LDH，取得了良好疗效，并由此认为该治疗方案值得在临床上推广。

4.1.3 中医牵引配合正骨手法 谭荣斌[21]采用中医牵引配合正骨手法治疗LDH，有效率达90.7%，有效缓解了腰痛症状，治疗效果显著。

5 其他中医特色疗法

中医治疗LDH 除了辨证分型论治、经验方治疗、针灸推拿等治疗外，还有许多其他特色疗法，例如袁晴等[22]采用的蠲痹汤联合中医定向透药疗法、程馨亿等[23]采用的中医护理方案、马拥军[24]采用的中医综合疗法等，这些疗法对LDH 都具有很好的疗效。

6 中药治疗LDH 的原理

近年来随着医学研究的不断深入，网络药理学的出现更直观地反映了中药的作用原理，为中医药治疗疾病提供了科学依据。有些中药对于LDH 有很好的治疗效果，如杜仲- 牛膝药对，其发挥作用的主要成分为β- 胡萝卜素、山柰酚、汉黄芩素、槲皮素、去氢双丁香酚等。杜仲- 牛膝药对治疗LDH 的关键靶点蛋白可通过参与氧化应激、炎症反应来调节血管通透性及细胞凋亡等生物过程[25]。川续断的化学成分主要有三萜皂苷类（含量较高）、酚醛酸类、环烯醚萜类、生物碱类及其他成分，其中川续断皂苷Ⅵ对LDH有很好的治疗作用。还有研究指出，续断可以抗衰老，预防复发性自然流产，保护骨、神经及肝脏，且上述作用中骨保护作用是续断最鲜明的特点[26]。张鑫等[27]基于网络药理学及分子对接技术探讨了独活-桑寄生药对治疗LDH 的作用机制，发现腰椎间盘的退变可能与白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素-1β（IL-1β）等因子有关，这些因子与炎性反应的发生发展有关，上述因子可通过改变椎间盘基质内的蛋白多糖及胶原等物质的结构启动并推动炎性反应，释放炎性介质。而神经根痛发生的原因就与炎性介质的释放有关，同时炎性介质的释放影响并加速了椎间盘的退变。该研究用网络药理学和分子对接技术构建了独活- 桑寄生药对治疗LDH 的“有效成分-靶点-通路”网络图，发现独活-桑寄生药对治疗LDH的关键成分可能有槲皮素、β- 谷甾醇、异紫花前胡内酯等。上述成分能对IL-6、IL-1β、TNF-α、VEGF 等因子的表达起到抑制作用。该研究体现了中药在治疗疾病的过程中也存在着与西药一样的多种药物成分与多个靶点之间相互联系、相互作用的机制。

7 结语

综上所述，中医治疗LDH 具有独特的优势和显著疗效，以整体观念、辨证论治、内治法和外治法相结合、标本兼治为主，不但方药灵活、安全可靠，且治愈率高，无副作用。因此，临床需要进一步宣传中医治疗LDH 的优点和效果，使广大LDH 患者对中医治疗有更深一步的认识，并研究和开发更多疗效好、安全性佳的中医治疗手段，使更多的LDH 患者受益。