小丑疗法在小面积Ⅱ度烧伤患儿换药中的应用

罗旭芳 韩军涛 胡雪慧 赵杜娟 刘艳 张蓓

[摘要]目的：分析小丑疗法在小面积Ⅱ度烧伤患儿换药中的应用效果。方法：选择2021年10月-2022年5月笔者医院收治的100例烧伤患儿为研究对象，按随机数字表法分为小丑组和对照组各50例，每名患儿由一名固定家属陪同入组。对照组采用常规换药法换药；小丑组采用小丑疗法换药。比较两组换药时患儿疼痛程度[面部表情疼痛评定法（Face pain scale，FPS）]、换药过程中患儿的依从性及第三次换药结束后家属对护理服务的满意度。结果：三次换药时，小丑组的FPS疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），换药依从率均高于对照组（P＜0.05）；第3次换药结束后，小丑组家属对护理服务的满意度评分高于对照组（P＜0.05）。结论：小丑疗法可以有效提高患儿换药的依从性，减轻烧伤患儿换药疼痛程度，缩短患儿哭闹时间，提高患儿家属对护理服务的满意度。

[关键词]小丑疗法；烧伤换药；儿童；疼痛；依从性

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0172-04

Application of Clown Therapy in Dressing Change of Children with Small Area Ⅱ Degree Burns

LUO Xufang1，HAN Juntao1，HU Xuehui2，ZHAO Dujuan1，LIU Yan1，ZHANG Bei1

[1.Department of Burns and Cutaneous Surgery （Burn Center of PLA）， 2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China]

Abstract： Objective  To explore and analyze the effect of clown therapy on dressing change in children with small area Ⅱ degree burns. Methods  A total of 100 burn children admitted to the author's hospital from October 2021 to May 2022 were selected as the research objects. According to the random number table method，they were divided into the clown group and the control group，with 50 cases in each group. The control group was treated with routine dressing change. The clown group was treated with clown therapy for dressing change. The pain degree of children [face pain scale （FPS）] during dressing change，the compliance of children during dressing change，and the satisfaction of family members with nursing service after the third dressing change were compared between the two groups. Results  During the three dressing changes，the FPS pain score of the clown group was lower than that of the control group （P＜0.05），and the compliance rate of dressing change was higher than that of the control group （P＜0.05）. After the third dressing change，the satisfaction score of family members in the clown group was higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion  Clowning therapy can effectively improve the compliance of dressing change in children，reduce the pain degree of dressing change in children with burns，shorten the crying time of children，and improve the satisfaction of their family members with nursing services.

Key words： clown therapy; dressing change for burns; children; pain; compliance

燒伤是儿童常见且严重的外伤之一，在烧伤患者中，儿童占严重烧伤患者的1/2左右，而5岁以下的幼儿占烧伤患儿的50%～80%[1]。烧伤患儿的病情复杂且治疗过程长，严重影响患儿身心健康。相关研究报告[2]，创面换药是烧伤治疗中最常见及有效的方法之一，但也是伤口疼痛的主要原因之一。由于小儿缺乏自主配合能力，在进行清创换药等处置时，通常会出现恐惧、哭闹、躁动等不配合表现，不仅对患儿身心造成打击，同时增加了患儿家属的心理负担[3]，也给临床工作带来诸多不便。据报告，在烧伤创面的治疗过程中，采用注意力分散法对患儿的焦虑和相关行为反应有很好的干预效果[4]。目前，国内对儿童疼痛等干预尚未引起足够重视，较多采用药物干预方法，通过行为干预的相关研究和报道较少[5]。小丑疗法源于上世纪70年代，其核心理念是通过爱与幽默的力量，改善住院患者治疗期间的总体状况，帮助其克服焦虑感和挫败感[6]。有研究分析证实，小丑疗法在手术和侵入性操作前对降低儿童和家属的压力及焦虑起着重要作用[7-8]。欧洲大部分国家已有健全的医疗小丑服务体系，并已广泛的运用到儿童病房，但在国内尚处于探索阶段[9]。2021年，在笔者医院护理部的推动下，笔者科室开展了针对小儿烧伤换药的小丑干预疗法，取得了良好的效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2021年10月-2022年5月笔者医院收治的100例烧伤患儿为研究对象，按随机数字表法分为小丑组和对照组各50例，每名患儿由一名固定家属陪同入组。两组患儿及家属一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1～2。本研究经笔者医院伦理委员会批准（批准文号：KY20212267-1号），患儿家属对本研究知情同意且均签署知情同意书。

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄2～6岁患儿[10]；②患儿烧伤分度为Ⅱ度，面积小于10%且非面部烧伤；③需反复接受（三次及以上）烧伤换药治疗的患儿；④家属对本研究知情同意，能配合本研究。

1.2.2 排除标准：①合并其他疾病的患儿；②智力或精神不正常的患儿。

1.2.3 剔除标准：因各种原因中途退出本研究的患儿。

1.3 干预方法：两组患儿换药操作均由同一名获得ET证书的国际伤口治疗师完成，第一作者始终作为观察员使用相关量表观察患儿整个换药过程中的行为反应并完善相关量表。

1.3.1 对照组：采用常规换药法，具体如下。由1名家属始终陪伴患儿，伤口治疗师根据创面准备换药物品，换药过程中适时给予患儿鼓励，患儿哭闹影响操作时要求相关人员给予适当按压；换药结束后给予患儿夸赞和奖励，并鼓励患儿在后面换药治疗中能够表现得更好；解答家属提出的疑问，告知家属患儿换药后的注意事项，并约定下次换药时间。

1.3.2 小丑组：采用小丑疗法换药，具体如下。

1.3.2.1 成立小丑疗法干预小组：干预小组由9名成员组成，2名主任护师，其中1名对小丑疗法有1年国外实地考察学习和参与国内培训、实践经验，1名熟悉门诊换药流程的副主任护师，1名接受过专业小丑照护培训的主管护师。5名护理实习生作为小丑志愿者。4名专家负责制订方案，培训其他成员，内容包括烧伤患儿的护理要点，儿童生理、心理特点，小丑照护理念及实施技巧等。

1.3.2.2 制定小丑疗法干预方案：通过理论、质性研究初步构建干预方案。在换药中心对10例患儿进行为期15 d的预试验，与护理实习生组成的小丑志愿者培训同步进行，发现存在以下问题：①小丑模样打扮没有舒缓患儿的情绪，反而引起一部分孩子的恐惧情绪；②孩子的性格多样，自主性未得到充分发挥。针对存在问题，对参与预试验的患儿家属、4名护理专家进行半结构访谈，从多个角度完善小丑照护干预方案，以本土化和个体化为设计原则，例如国外的小丑形象大多有着红鼻子、大嘴巴、彩色头发，而国内受欢迎的更多是“小猪佩奇”“熊大”“光头强”“奥特曼”等卡通人物形象。干预前了解患儿性格、行为、心理、兴趣等资料后选择具备不同技能且对应患儿不同心理需求的小丑作为干预实施者。

1.3.2.3 小丑疗法干预方案的实施：①干预前，准备好各种服装道具，各种物品均应足量或替代性强，服装一人一用一消毒；②根据门诊换药流程，小丑干预分换药前、换药中、换药后3个阶段，从患儿入科至换药结束离开，全程都有1名小丑护士陪伴在儿童身边（见图1），具体干预内容见表3；③面对面询问患儿感受，和家属进行沟通反馈，护理满意度的调查以及微信平台的延续沟通，提高小丑照护技术，促进干预质量的提高。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度：换药时，采用面部表情疼痛评定法（Face pain scale，FPS）判断患儿疼痛程度，具体内容见图2。由观察人员根据患儿的面部表情和对疼痛的描述选择相应的分值。

1.4.2 患儿换药依从性：换药过程中，通过观察患儿换药反应判断患儿换药依从性。完全依从：患儿不哭闹，不抗拒，积极配合换药；部分依从：患儿抗拒换药，经过劝说后停止哭闹，并配合换药；不依从：患儿抗拒换药，经劝说后依旧拒绝换药。完全依从和部分依从均视为依从。依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

1.4.3 家属对护理服务的满意度：第3次换药结束后，使用笔者医院护理服务满意度调查表评估家属对护理服务的满意度。该量表主要包括护士服务（6个条目）、内容（10个条目）及形式（4个条目）3个维度，共20个条目，采用五级评分法进行测评，其中“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”的赋值分别为1分、2分、3分、4分、5分，总分100分，评分越高表示家属对护理服务的满意度越高。

1.5 统计学分析：采用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以“例（%）”表示，采用χ2检验；计量资料以“x?±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患儿换药时FPS疼痛评分比较：三次换药时，小丑组的FPS疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），且随着换药次数的增加，小丑组的FPS疼痛评分逐渐降低，对照组的FPS疼痛评分逐渐升高。见表4。

2.2 两组患儿换药依从性比较：三次换药时，小丑组的换药依从率均高于对照组（P＜0.05），且随着换药次数的增加，小丑组的换药依从率逐渐升高，对照组的换药依从率逐渐降低。见表5。

2.3 两组患儿家属对护理服务的满意度评分比较：第3次换药结束后，小丑组家属对护理服务的满意度评分高于对照组（P＜0.05），见表6。

3  讨论

疼痛是机体组织在受到创伤后出现的一种自然的生理反应。近年来，疼痛已经被列为除脉搏、体温、血压及呼吸外的第五大生命体征[11]。疼痛在短期内可对机体造成较大的不适感，而且疼痛作为一种应激性刺激，可能会造成患者内分泌和胃肠功能紊乱，引起便秘、失眠、发烧及血压异常升高等症状，进而影响患者康复。烧伤患儿是临床中的特殊群体，由于自身尚未发育成熟，相较于成人，患儿对疼痛的敏感度更高，对疼痛的耐受力较差，尤其是多次换药造成的强烈反复性的疼痛会给患儿带来严重的不良影响。本研究结果显示，小丑组患儿的FPS评分低于对照组（P＜0.05），说明小丑照护对缓解换药疼痛有效。分析原因，一方面，小丑照护可使患儿产生愉悦情绪，愉悦情绪可以促进大脑产生内啡肽，有利于减轻疼痛感；另一方面，在换药过程中，小丑志愿者通过角色扮演、做夸張动作及滑稽的表情等方式可使患儿注意力从换药转移到志愿者的精彩表演等患儿感兴趣的事物上，有利于调节紧张的氛围，减少对疼痛的感知。另外，据相关研究报道，患儿反复接受疼痛刺激，可导致痛阈下降，对疼痛反应更加敏感[12]，本研究结果与这一结论相一致。

反复的换药疼痛易对烧伤患儿身心造成严重影响，大多数患儿会出现不同程度的心理障碍[12]，拒绝此项操作。本研究结果显示，小丑组患儿换药依从率优于对照组（P＜0.05）。分析原因，学龄前儿童认知及自制能力有限，极易对换药产生恐惧情绪，甚至出现哭闹、抗拒行为，在强行操作下，不仅不利于患儿身心健康，也严重影响了医务人员的操作。本研究中，小丑志愿者通过扮演深受儿童喜爱崇拜的动画片角色，根据儿童认知发展，用童趣化的语言重新认知换药含义，使儿童对换药过程有更全面的认识，恐惧和紧张情绪得到了缓解，换药时能积极配合，换药体验更加愉悦。另一方面，对照组患儿第一次换药中的不良体验也影响了后续换药的依从性，结果中，随着换药次数的增加，小丑组的换药依从率逐渐升高，对照组的换药依从率逐渐降低，两组换药依从率差异也越来越大。

本研究结果显示，小丑组患儿家属对护理工作的满意度评分高于对照组（P＜0.05），说明小丑照护能提高家属对护理工作的满意度。分析原因，患儿换药时哭闹、抗拒行为会给家属造成一定的心理压力和焦虑情绪，小丑照护干预强调家属参与到小丑志愿者与患儿游戏互动中，家属作为患儿最依赖的人，与患儿互动有利于增加患儿安全感和归属感。游戏对儿童认知活动、社会交往和情绪情感等方面的发展发挥着积极作用。小丑照护以儿童为中心，通过游戏的方式给予其全程照护服务。换药前迎接患儿入科、评估其兴趣爱好，换药过程中吸引儿童注意力，满足患儿需求，使患儿在游戏中不知不觉地完成换药治疗，换药后给予儿童激励和表扬并为下次换药做准备。患儿紧张、恐惧感缓解，哭闹、抗拒减少，家属在此过程中感受到医护人员对患儿的关爱和支持，心理压力随之减轻，因此对护理工作的满意度会大大提高。

综上，将小丑疗法应用于烧伤患儿换药中，能够分散患儿注意力，增加患儿愉悦感，减轻换药的疼痛感受，可提高患儿换药依从性及家长对护理工作的满意度。该方法安全且效果明显，值得推广。但本研究只纳入了小面积烧伤患儿，对于中、大面积烧伤患儿治疗中的应用效果还需后续进行相关研究证实。

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[收稿日期]2022-08-22

本文引用格式：羅旭芳，韩军涛，胡雪慧，等.小丑疗法在小面积Ⅱ度烧伤患儿换药中的应用[J].中国美容医学，2023，32（11）：172-175.