无托槽隐形矫治器对错牙合畸形伴牙周病患者牙周健康的影响研究

安琪 韩爽 笪海芹

[摘要]目的：探討隐形矫治器在矫治错牙合畸形伴牙周病过程中对患者牙周状况及相关炎性因子水平的影响。方法：收集2019年9月-2022年2月笔者医院正畸科就诊的符合纳入标准的66例患者，随机分为实验组（隐形矫治组）和对照组（固定矫治组）。比较两组在治疗过程中不同时间点的牙龈指数（Gingival index，GI）、龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI）、菌斑指数（Plaque index，PLI）、牙周探诊深度（Probing depth，PD）及龈沟液内白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）浓度水平的变化。结果：两组矫治后第1、3、6、9个月，GI、PLI、PD、SBI、IL-1β、TNF-α均高于矫治前，但差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组在不同矫治阶段各牙周指标及相关炎性因子浓度均低于对照组（矫正后第1个月TNF-α浓度除外），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：隐形矫治器更有利于轻中度错牙合畸形伴牙周病患者的牙周组织健康。

[关键词]无托槽隐形矫治器；牙周病；错牙合畸形；牙周健康状况；固定矫治；白介素-1β；肿瘤坏死因子-α

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）11-0114-05

Study on Periodontal Health of Patients with False Occlusion Deformity and Periodontal Disease with Invisible Appliance without Bracket

AN Qi1，2，HAN Shuang1，2，DA Haiqin1

（1.The Second Department of Orthodontics，Hefei Stomatological Hospital， Hefei Clinical Hospital of Stomatology，Anhui Medical University，Heifei 230001，Anhui，China; 2.Department of Stomatology，Wannan Medical College，Wuhu 241002，Anhui，China; 3.Department of Periodontal Mucosa， Hefei Stomatological Hospital， Hefei Clinical Hospital of Stomatology， Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective  To investigate the periodontal status and inflammatory factors of patients with  malocclusion with periodontal disease treated by invisible appliance. Methods  From September 2019 to February 2022， 66 patients in orthodontics department satisfying the inclusion criteria， were randomly divided into the experimental group（using invisible appliance） and control group（using fixed appliance）. The gingival index（GI），gingival crevicular bleeding index （BI）， plaque index （PLI）， periodontal probing depth（PD）， and the concentration levels of interleukin （IL）-1β and tumor necrosis factor（TNF）-α in gingival crevicular fluid at different treatment time were compared between the two groups. Results  GI， PLI， PD， SBI， IL -1β and TNF -α the experimental group and the control group were higher than those at the first， third， sixth and ninth months after the treatment， but there was no statistical significance （P＞0.05）.The concentrations of periodontal indexes and related inflammatory factors in the experimental group at different stages were lower than those in the control group （TNF-α concentration in the first month of treatment was excluded）， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion  Invisible appliance is more beneficial to periodontal tissue health in patients with mild to moderate malocclusion with periodontal disease.

Key words： invisible appliance without bracket; periodontal disease; malocclusion deformity; periodontal health status; fixed appliance; interleukin-1β; tumor necrosis factor-α

牙周病通常由牙石堆积、吸烟、全身系统性疾病、精神因素等多因素导致[1]。牙周病随着炎症的进行性破坏，会出现牙槽骨吸收、牙齿位置移动[2]，继发咬合创伤最终可能导致患牙松动脱落。此类患者以期在控制牙周炎症的基础上，通过正畸治疗调整牙齿位置，建立正确的咬合关系，促进牙周组织再生。针对牙周病患者，隐形矫治器可以通过增加移动步骤来减小每步移动距离，从而减小矫治力对牙周组织的刺激[3]。此项研究在正畸-牙周联合治疗理念下，应用无托槽隐形矫治系统与传统固定矫治器治疗错牙合畸形伴牙周病并进行疗效比较，分析、监测治疗过程中患者的牙周状况以及与牙周病密切相关的炎性因子水平，从而指导临床选择更有利于牙周病患者牙周健康的矫治器，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年9月-2022年2月于笔者医院就诊的错牙合畸形伴牙周病患者66例，随机分为实验组和对照组。实验组：32例，其中男15例，女17例，平均年龄（29.88±2.00）岁；对照组34例，其中男14例，女20例，平均年龄（30.81±2.33）岁。两组年龄性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），即年龄性别差异对本研究无影响。本研究已经合肥市口腔醫院医学伦理委员会审查并通过。

1.2 纳入标准：①牙周炎处于静止期，有真性牙周袋形成，其深度不超过根长的1/2；②∠ANB为0°～5°，牙列拥挤量2～4 mm或散在间隙，Spee曲线深度0～2 mm，无明显扭转错位，无牙列缺损，无需拔牙患者；③患者已成年；④患者依从性好。

1.3 排除标准：①严重错牙合畸形，如骨性偏牙合、覆牙合Ⅲ度、覆盖Ⅲ度、牙列拥挤度8 mm以上等；②牙周炎处于活动期；③患牙松动Ⅲ度或牙槽骨吸收达根尖1/3；④恶性肿瘤、吸烟、妊娠、糖尿病患者以及与牙周疾病相关的全身系统性疾病未得到有效控制者。

1.4 方法

1.4.1 治疗前准备：所有牙周病患者在矫治前，接受牙周相关治疗。治疗结束后复查，患者探诊出血位点＜15%，全口菌斑指数＜25%，全口牙周探查无探诊深度≥5 mm患牙，无Ⅱ度以上根分叉病变，此时牙周状况良好，能降低矫治风险，同时患牙探诊出血改善，探诊深度减小，松动度减小，X线片示牙槽骨高度较治疗前未见降低，即牙周炎处于静止期。1个月后酌情开始正畸治疗。

1.4.2 正畸治疗：完善正畸专科相关检查及记录，行正畸治疗。实验组使用无托槽隐形矫治器（隐适美Invisalign，美国），步骤如下：①口内扫描仪器制取三维数字化模型；②使用clincheck软件［4］设计3D矫治方案；③矫治器制作发放后，指导患者正确使用矫治器并叮嘱注意事项，嘱每2周按顺序更换矫治器，且每日使用咬胶30 min。对照组使用唇侧固定矫治器（AO公司，美国），步骤如下：①设计固定矫治方案；②粘接唇侧自锁托槽，按常规固定矫治步骤更换弓丝，每间隔4～6个月复诊。口腔卫生宣教，并依据戴用矫治器种类交待相关注意事项。

1.5 观察指标

1.5.1 牙周检测指标及评价标准［5］：在患者接受牙周治疗后，监控其牙周状况，牙周炎症得到控制。1个月后复诊，牙周情况稳定，开始进行正畸治疗。同时选择Ramfjord指数牙（16、21、24、36、41、44）并记录各项牙周指数（见图1），包括GI、PLI、PD、SBI，并计分算得各项指数的平均数。以同样的方法，计算患者在戴用矫治器后第1、3、6、9个月的各项指数，加以记录及对比分析。此项检查均由同一位牙周科医师完成。

GI指数分级：牙龈正常0分；牙龈轻度炎症即轻度颜色改变，轻度水肿，探诊不出血1分；牙龈中度炎症即颜色发红、水肿、光亮，探诊出血2分；牙龈重度炎症即明显发红和水肿，或有溃疡，有自发出血倾向3分。SBI指数：牙龈健康，无炎症及出血记0分；牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血记1分；探诊后有点状出血记2分；出血沿牙龈缘扩散记3分；出血流满并溢出龈沟记4分；自动出血记5分。PLI指数：无菌斑为0分；用探针尖侧面划牙面发现菌斑为1分；近龈缘区及牙邻面可见中等量菌斑为2分；龈缘邻近牙面大量软垢为3分。PD指数：龈缘至袋底或龈沟底的距离，即为探诊深度，以mm为单位记录。

1.5.2 炎性因子检测指标：检测矫治开始时，及戴用矫治器后第1、3、6、9个月龈沟液中的IL-1β和TNF-α浓度。在牙周破坏最严重的部位采集龈沟液，即牙周探诊检查中PD值最大的位置为龈沟液样本采集点。方法如下：去除采样牙齿牙面菌斑软垢，清水含漱10 min，棉卷隔湿，气枪吹干牙面及龈沟，插入灭菌后滤纸条（2 mm×8 mm）（见图2），感觉有阻力后立即停止，放置30 s左右滤纸条上液面上升停止后取出，立即放入400 μl BPS缓冲液的无菌EP管，若滤纸条被血液污染则弃之，取样完成后将其放入－80℃冰箱冻存待测，取样操作均由同一位医师完成。通过ELISA检测分析IL-1β及TNF-α浓度，按照ELISA试剂盒内说明书进行实验操作与测量计算。

1.6 统计学分析：应用SPSS 26.0分析软件，统计各时间点所有患者的各项牙周指数及IL-1β浓度、TNF-α浓度。计数资料以百分比（%）表示，进行χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 牙周指数：两组矫治后不同阶段GI、SBI、PLI、PD均较治疗前明显增高，对照组GI、SBI不同阶段比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组矫治后各项牙周指数显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 相关炎性因子水平：两组矫治后不同治疗阶段，IL-1β和TNF-α浓度水平均较治疗前明显增高。正畸治疗后除第1个月TNF-α浓度外，实验组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 典型病例

2.3.1 实验组典型病例：某女，首诊年龄30岁。主诉：牙齿不齐数年。查体：恒牙列，牙列不齐，32、42咬合创伤。牙石（+），全口牙龈退缩。16、17、26、27、36、37、46、47咬合面见充填物。治疗计划：牙周科治疗后行隐形矫治。见图3～7。

2.3.2 对照组典型病例：某女，首诊年龄38岁。主诉：门牙缝逐年增大。查体：恒牙列，上牙列散在间隙，上前牙区腭侧黏膜可见下前牙齿痕。前牙覆盖Ⅲ度、覆牙合Ⅲ度。治疗计划：牙周科治疗后行固定矫治，排齐牙列，打开咬合，关闭间隙，改善前牙覆盖、覆牙合。见图8～11。

3  讨论

此项研究采用正畸-牙周联合治疗，在控制牙周炎症的基础上对患者进行正畸治疗，以期改善患者咬合并促进牙周组织新生［6］，为临床上错牙合畸形伴牙周病患者选择更有利于其牙周健康的矫治器提供指导。本研究对比了两种矫治器在治疗过程中患者的牙周指数及相关炎性因子的变化差异，来判断患者在治疗过程中的牙周状况。本研究结果显示，实验组在治疗后的各阶段各项牙周指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组牙周各指数水平与实验组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是隐形矫治器由患者自行摘戴，进食时牙齿的自洁作用以及可以使用牙线进行清洁，而固定矫治技术中托槽的存在，菌斑更易于堆积且患者不能彻底清洁［7］，有学者［8］也论证了这一观点，菌斑与牙周疾病密切相关［9］。随着数字化技术的发展，无托槽矫治技术应用逐渐广泛，隐形矫治器凭借佩戴舒适、美观且不影响进食等优点［10-11］，被越来越多的患者选择。由于隐形矫治技术可以建立三维数字化模型、定位精准的目标位置、设计合理的牙齿移动量等，从而有效避免了牙齿不必要的往复移动，因此，隐形矫治器更有利于患者的牙周组织健康［12］。

龈沟液中炎性因子水平是牙周炎症程度判断的主要依据。Aleksandrowicz P等［13］认为IL-1β是刺激牙槽突骨吸收最关键的细胞因子，它通过增加胶原溶解酶（MMPs）的表达，促进细胞外基质降解，进而导致骨吸收和组织破坏，此外，IL-1β可以强烈启动炎症过程。TNF-α是一种多向的细胞因子，可以促进破骨细胞形成从而导致牙槽骨吸收，但同时有研究表明TNF-α可通过ephrinB2/EphB4信号通路促进成骨活动［14］。本文结果显示，实验组与对照组在不同的治疗阶段龈沟液中IL-1β及TNF-α浓度均呈现增高趋势，这可能与正畸治疗过程中牙槽骨发生改建有关。但实验组在相同的时间点龈沟液中IL-1β、TNF-α水平显著低于对照组（P＜0.05）。这表明无托槽隐形矫治器更有利于牙周炎性因子水平的稳定。夏露露等［15］研究认为隐形矫治器可以产生维持牙齿移动的适宜轻力。适宜的力量可以促进牙周组织恢复，减缓炎症进展［16］。另外，在进食和刷牙时患者不戴用矫治器，这一间歇期可以让牙周组织改建得以调整。

有研究指出不同牙龈表型对正畸治疗有影响［17］，在正畸治疗过程中可能加速牙龈退缩［18］，且不同的牙龈表型患者牙龈退缩程度不同［19］。此外牙槽骨厚度可能影响牙齿移动速度，或造成骨开窗、骨开裂，皮质骨可能增加正畸牙根尖吸收可能［20］。本次试验采用随机对照的方法，在一定程度上可减小因个体差异对试验结果产生的影响。本研究将临床常见的牙性错牙合畸形无需拔牙患者作为研究对象，牙齿移动范围较小。对照组矫治过程中均使用圆丝，尽可能实现细丝轻力排齐牙列，牙齿移动多为倾斜移动。而实验组牙齿移动方式多为整体移动。本研究对不同矫治器产生的不同牙齿移动类型造成牙周组织影响尚未探究。因临床测量患者牙齿移动量较难实现，此研究亦未对牙齿移动量进行分析。后期将尝试通过牙列三维数字化模型与锥形束计算机断层扫描（CBCT）数据匹配，建立冠根完整的数字化模型，对不同牙移动方式及移动量进行研究。此外，在临床上还会继续收集符合标准病例，扩大样本量，增强此项研究说服力。

综上，错牙合畸形伴牙周病患者具有复杂的牙周组织状态以及较差的耐受性，隐形矫治器因其无托槽的简易结构，由患者摘戴有利于清洁的特点，以及对牙齿包裹后三维方向上的施力调控，能在排齐牙列改善咬合的同时更好地维护此类患者牙周健康。

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[收稿日期]2022-10-09

本文引用格式：安琪，韩爽，笪海芹.无托槽隐形矫治器对错牙合畸形伴牙周病患者牙周健康的影响研究[J].中国美容医学，2023，32（11）：114-118.