止痛如神汤治疗PPH术后肛门感觉功能障碍综合征疗效观察

姬慧茹,张书信,高 静,王 楠,李诗莹,王丽虹

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

吻合器痔上黏膜切除术(Procedure for prolapsing hemorrhoids,PPH)是以肛垫下移学说为基础,通过吻合器环形切除齿状线上方部分直肠黏膜及黏膜下层组织,并将其对端吻合,使脱垂的肛垫重新恢复到正常的解剖位置,缩短松弛的直肠黏膜,从而消除痔体脱垂症状的微创手术[1],临床主要用于治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔、以内痔为主的混合痔、环形混合痔及直肠内脱垂等肛肠疾病。张琦等[2]将PPH术后肛门疼痛、肛门坠胀、里急后重、控便障碍等短期不适症状称为“PPH术后肛门感觉功能障碍综合征”,这些症状虽然持续时间较短,但临床发生率较高,对患者术后伤口恢复及手术满意度造成较大影响。中医药在治疗肛肠术后并发症方面具有不良反应少、疗效显著等优势。止痛如神汤具有清热利湿、祛风润燥、活血消肿止痛之效,为中医治疗肛肠疾病的经典方剂,临床治疗痔疮、肛裂、肛周脓肿及肛肠术后创面疼痛、坠胀、水肿等疗效显著,但止痛如神汤在肛肠术后里急后重及控便障碍方面研究较少,对PPH术后肛门感觉功能障碍综合征的整体研究更是未曾涉及。本研究探讨了止痛如神汤治疗PPH术后肛门感觉功能障碍综合征的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《痔临床诊治指南(2006版)》[3]中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔诊断标准;②中医诊断符合中华中医药学会制定的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]中辨证分型为湿热下注型痔诊断标准;③年龄在18～70岁之间;④行PPH手术治疗,术后出现肛门疼痛、肛门坠胀、里急后重、控便障碍中的任意2种或2种以上症状(各症状诊断标准参照《肛肠病学》[5]);⑤自愿且同意接受本临床试验观察,接受相关治疗并签署知情同意书。

1.2排除标准 合并肛门部位的其他疾病者,如结直肠炎、肛瘘、肛周脓肿、肛裂、肛门狭窄、肛门失禁、直肠恶性肿瘤,既往有肛门部手术史者;术前即有大便次数多、里急后重者;合并严重的肝、肾、心血管系统等严重原发疾病者;孕妇及哺乳期妇女;精神障碍者及不能合作者;过敏体质及对多种药物过敏者。

1.3一般资料 研究对象为2020年8月—2021年2月北京中医药大学东直门医院收治的60例PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者,采用随机数字分组法分为治疗组和对照组。治疗组30例,男14例,女16例;年龄(47.8±10.6)岁;病程30(12,120)个月;Ⅱ度痔疮6例, Ⅲ度痔疮12例,Ⅳ度痔疮12例;行单纯PPH术11例,行PPH联合外痔切除术19例。对照组30例,男16例,女14例;年龄(49.7±10.5)岁;病程72(21,120)个月;Ⅱ度痔疮8例,Ⅲ度痔疮12例,Ⅳ度痔疮10例;行单纯PPH术9例,行PPH联合外痔切除术21例。2组患者性别、年龄、病程、术前痔疮分度及术式情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核通过(2023DZMEC-114-02)。

1.4治疗方案 2组患者均予抗生素预防感染、熏洗坐浴、常规换药等术后常规治疗。治疗组同时予止痛如神汤颗粒(康仁堂药业)口服,具体药物组成:当归10 g、桃仁10 g、秦艽15 g、熟大黄6 g、黄柏10 g、苍术10 g、槟榔6 g、泽泻12 g、皂角刺10 g、防风10 g,1剂/d,早晚分服。对照组同时予致康胶囊(西安千禾药业,国药准字Z20025043,规格:0.3 g/粒)口服,每日3次,每次0.6 g。2组疗程均为14 d。

1.5观察指标

1.5.1症状体征评分 评估2组患者治疗前及服药后1 d、2 d、3 d、7 d、14 d的肛门疼痛、肛门坠胀、里急后重、控便障碍评分及症状总积分(记录疗程中最高评分值)。其中肛门疼痛评分标准参照世界卫生组织(WHO)疼痛分级法拟定:0分为肛门部无疼痛;1分为肛门部疼痛可忍,无需处理;2分为肛门部疼痛,服用一般止痛药即可缓解;3分为肛门部疼痛较重,口服止痛药无效,需注射止痛针如哌替啶等药物方可缓解。肛门坠胀评分标准参照《肛肠病学》(2015年第3版)拟定:0分为肛门或腹部无坠胀不适;1分为肛门或腹部不适,有坠胀感,不影响工作、生活;2分为肛门或腹部坠胀明显,尚可忍受,对工作、生活略有影响;3分为肛门或腹部坠胀严重,难以忍受,影响工作、生活。里急后重评分标准参照《肛肠病学》(2015年第3版)拟定:0分为排便前无下腹部不适、腹痛,便前无急迫感,便后无大便不净感;1分为排便前有下腹部不适、腹痛或便前急迫感,便后大便不净感,对工作、生活无影响;2分为排便前下腹部不适、腹痛或便前急迫感明显,便后有大便不净感,对工作、生活有轻度影响;3分为排便前腹痛剧烈或欲大便时迫不及待,便后肛门重坠、大便不净感,对工作、生活造成严重影响。控便障碍评分标准参照Pescatori量表改良拟定:0分为能随意控制气体、液体、稀便、硬便排出;1分为对气体、黏液不能完全控制;2分为对稀便不能完全控制(内裤有少量污便);3分为对硬便不能完全控制。

1.5.2总体疗效 治疗14 d后评,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定疗效评定标准,评估2组疗效。痊愈:症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%但<95%;有效:症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%但<70%;无效:症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.5.3安全性 观察2组患者治疗期间出现的不良反应,如头晕、胃肠道症状、皮肤变态反应等,并记录症状出现时间、持续时间、处理措施等。

2 结 果

2.12组肛门疼痛评分比较 治疗前及服药后14 d 2组肛门疼痛评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);服药后1 d、2 d、3 d、7 d治疗组肛门疼痛评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者治疗前及服药后肛门疼痛评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.22组肛门坠胀评分比较 治疗前和服药后1 d 2组肛门坠胀评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);服药后2 d、3 d、7 d、14 d治疗组肛门坠胀评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组里急后重评分比较 治疗前及服药后1 d、2 d、3 d 2组里急后重评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);服药后7 d、14 d治疗组里急后重评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者治疗前及服药后肛门坠胀评分比较[M(Q1,Q3),分]

表3 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者治疗前及服药后里急后重评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.42组控便障碍评分比较 治疗前及服药后1 d、2 d、3 d、7 d 2组控便障碍评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);服药后14 d治疗组控便障碍评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者治疗前及服药后控便障碍评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.52组症状总积分比较 治疗前及服药后1 d 2组患者症状总积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);服药后2 d、3 d、7 d、14 d治疗组症状总积分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者治疗前及服药后症状总积分比较[M(Q1,Q3),分]

2.62组总体疗效比较 治疗组总有效率为96.7%,对照组总有效率为86.7%,治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

2.72组安全性比较 2组患者治疗期间均未发生不良反应。

表6 2组PPH术后肛门感觉功能障碍综合征患者服药14 d后总体疗效比较 例(%)

3 讨 论

PPH术后肛门感觉功能障碍综合征的出现主要与吻合口炎症刺激、感染、水肿、位置过低及排便刺激等因素有关。临床对此多采取随症处理的方法,出现肛门疼痛者视疼痛情况按镇痛三阶梯原则给予镇痛药物,出现肛门坠胀者予口服地奥司明(或七叶皂苷钠片)、甲硝唑保留灌肠等改善微循环、抗感染治疗,出现里急后重者以口服激素、缓泻剂、氨基水杨酸制剂、灌肠等作为主要治疗手段[6],出现控便障碍者则采取口服止泻药、生物反馈疗法、括约肌修补术和骶神经刺激术等方式治疗[7],如出现多种症状则需联合治疗。但药物治疗会引起头晕、恶心、低血压、胃肠道反应等,长期口服激素还可能对肝肾功能造成一定损害,口服止痛药更甚者会引发成瘾性。因此临床对PPH术后并发症,特别是PPH术后肛门感觉功能障碍综合征的治疗仍值得进一步探讨和研究。

PPH的操作方法为环形切除痔上黏膜及黏膜下层,虽将断端进行机械性吻合,但不可否认其对机体仍有一定的损伤,可以归为中医“金疮”的范畴,即金属利器对机体造成的损伤。其破坏了肠道经络的完整性和连续性,阻碍了气血的运行,造成了机体阴阳平衡失调,气血运行失常导致局部气机郁结、血脉不畅、经络不通,从而引起直肠肛门局部功能障碍,与机体原本致病因素相互叠加影响,最后导致患者出现一系列术后感觉功能障碍症状。具体病因病机如下:①肛门疼痛。李东垣在《医学发明·泄可去闭》中提出“通则不痛,痛则不通”,由此可知“不通”可导致机体出现痛证。内伤及外感病因均会影响人体气机,气不运则血不行,血行不畅,最终产生瘀血导致疼痛。若患者本为湿热之证,经PPH切除部分肠道组织,局部气血运行受阻,加重湿热留滞,湿热瘀血蕴结于肛门,致肛门疼痛,加之每日排泄粪便,伤口接触不洁之物,肛门疼痛更甚。②肛门坠胀。中医古籍中并未明确提出“肛门坠胀”这一病名,可将其归属于“大肠胀”“肛坠”的范畴,湿、热、瘀、虚等多种因素均有可能导致肛门坠胀,主要病机特点为湿热互结,热盛气伤,下迫阻遏大肠气机。PPH导致肛门直肠局部气血经络错乱失调、气滞血瘀,故可能引起肛门坠胀;如机体本有湿热之邪蕴结,再加金刃瘀阻,则坠胀之势更甚。③里急后重。《叶天士医案精华》写道“固是湿热伤气,脾胃气滞,后重里急不爽”,《古今名医汇粹》云“其污浊积而欲出,气滞而不与之俱出,所以下迫窘痛,后重里急”,可知湿热、气滞皆可导致里急后重。PPH可使肛门部气血瘀滞,和湿热之邪相互作用,引起里急后重。④控便障碍。中医认为肛门失禁可由脏腑虚衰、气虚不固、肛门收摄失常,或感受外邪损伤脾胃,或肛门损伤所致[8]。PPH在一定程度上会损伤直肠肛门,属于魄门失约的因素,可以直接引起肛门控便能力失调。故对于术前辨证分型为湿热下注型,术后出现肛门感觉功能障碍综合征者,应以清热利湿、行气活血、化瘀止痛为总体治疗原则。

止痛如神汤一方来源于明·申斗垣所著的《外科启玄》一书,方中秦艽、苍术共为君药,合用有清热燥湿、祛风胜湿之功。黄柏、防风、泽泻、桃仁、当归共为臣药;黄柏清热燥湿、泻火解毒、消肿祛腐,可助君药清热燥湿之力;防风祛风胜湿止痛,使热毒解透于外,加强君药祛风胜湿之功;泽泻利水渗湿,使湿邪从小便得去;当归、桃仁共用能活血祛瘀止痛、润肠通便,可达祛腐生新、止血而不留瘀、防止大便干结、减少创面刺激之效。槟榔、皂角刺、大黄共为佐药,槟榔可利水行气,气行则水运,辅佐各类除湿之品,使水湿得去,湿热之邪皆有道可循,湿浊一除,坠胀肿痛得减;皂角刺托毒排脓消痈,可增强祛风及止痢之效;大黄可发挥缓泻之功,有辅助当归桃仁止血不留瘀之效。另《本草纲目》有言“当归,止腹痛,里急后重,生血养血”,“大便不快,里急后重,用桃仁三两(去皮)……”,“槟榔,消食下气,治下痢后重如神”,《普济方》言:“里急后重:不蛀皂角子(米糠炒过)、枳壳(炒)等分,为末,饭丸梧桐子大。每米饮下三十丸。”可知当归、桃仁、槟榔、皂角刺均有除里急后重之效。诸药升降相合,寒温互补,气血相成,使湿去而不燥,热退而不寒,血止而不瘀,便通而不泻,扶正祛邪,共奏清热祛风除湿、行气活血化瘀、消肿止痛之功。

现代药理学研究表明,止痛如神汤可发挥抗炎、抗菌、镇静镇痛、抗血小板聚集、抗血栓、止血、润肠通便、止泻痢、利尿等多种作用[9-19]。方中秦艽、苍术、黄柏、泽泻、防风、桃仁、大黄、皂角刺均有抗炎作用[9-16],可以抑制炎性物质的释放,减轻局部炎症反应,使创面渗出物减少,减少炎症刺激,从而减轻创面疼痛,缓解坠胀及里急后重情况;秦艽、苍术、黄柏、防风、当归、桃仁、槟榔、皂角刺均有不同程度的抗菌作用[9-11,13-14,16-19],多种药物联合能对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌等多种细菌产生抑制作用,PPH虽为微创手术,但是局部吻合口仍为损伤性伤口,由于其位置特殊,创面与细菌有很大的接触机会。止痛如神汤中多种中药联合应用共同发挥抑菌作用,减少局部细菌生长,缓解局部症状;秦艽、苍术、防风、当归、桃仁均有不同程度的镇静或镇痛作用[9-10,13-14,19],五味药合用可以发挥很强的镇痛作用,对于PPH术后疼痛的治疗大有裨益;防风、当归、桃仁、槟榔、皂角刺都有一定程度的抗血小板聚集作用[13-14,16,18-19],能够有效防止创面周围的血栓形成,减轻局部疼痛、坠胀症状;大黄具有止血功能[15],与其他抗血小板聚集药物同时使用,能有效防止术后创面出血情况;当归、桃仁、大黄、槟榔均有不同程度的促排便作用,能促进结直肠的蠕动,同时皂角刺、槟榔、黄柏还具有止泻的功效[14-15,18-19],多种药物合用,既能预防患者术后便秘情况的发生,又能防止患者出现腹泻情况,防止便秘及腹泻对于创面的刺激,减轻局部疼痛、出血、里急后重感及控便障碍的情况;苍术、泽泻具有利尿作用[10,12],能够防止或减轻患者术后出现尿潴留、创面水肿情况。

本研究结果显示,治疗组服药后1 d、2 d、3 d、7 d肛门疼痛评分,服药后2 d、3 d、7 d、14 d肛门坠胀评分,服药后7 d、14 d里急后重评分,服药后14 d控便障碍评分,服药后2 d、3 d、7 d、14 d症状总积分均明显低于对照组,治疗总有效率明显高于对照组。说明止痛如神汤对于PPH术后肛门感觉功能障碍综合征的治疗效果优于致康胶囊。

综上所述,不论从临床研究、中医组方分析还是西医药理作用来说,止痛如神汤治疗PPH术后肛门感觉功能障碍综合征均有理可循、有据可依,从多方面、多途径、多角度发挥治疗作用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。