水筋针治疗痛风性膝关节炎疗效观察

刘影怡,欧 锐,陈志煌,韦 嵩

(1. 广州中医药大学,广东 广州 510006;2. 南部战区总医院,广东 广州 510010)

痛风是发展于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致血尿酸水平升高的代谢性疾病,尿酸盐超饱和而析出沉积于关节引起炎症反应,导致痛风性关节炎[1]。根据2017年获取的痛风流行病学数据,在全球范围内有大约4 120万例痛风患者,每年有740万例发病[2],而我国2019年有16万例痛风患者,并预计在未来10年男性患病率持续高于女性[3]。痛风性膝关节炎是其中一种痛风发于膝关节的类型,长期反复发作的痛风性膝关节炎会破坏患者膝关节结构和功能,甚至有致残风险,给患者的生活带来诸多不便,也给家庭带来沉重的经济负担。目前缓解痛风性膝关节炎疼痛首选是口服药物,如非甾体类抗炎药、秋水仙碱、激素等,但这些药物不可避免地会有胃肠道、肝肾损害等不良反应。如关节功能严重受损而选择手术治疗,也有损伤软组织、再次手术和复发率较高等弊端。水筋针是基于中医经筋理论研发的微创技术,直达痛风患病部位进行治疗,可疏通痹阻经筋,通过灌洗、抽吸清除尿酸盐或沉积痛风石,快速缓解疼痛,减轻机体炎症反应,促进关节功能恢复。本研究观察比较了口服药物、关节灌洗和水筋针治疗急性痛风性膝关节炎的近远期疗效,现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1诊断标准 参照美国风湿学会和欧洲抗风湿联盟制定的有关痛风的诊断标准[4]:①下肢急性单关节发作(1 d内急性发作时关节严重疼痛、肿胀和压痛,尤其是皮肤潮红);②用偏振光显微镜观察证实滑液或痛风石抽取物中可检测到尿酸盐结晶;③第1跖趾关节疼痛或肿胀,单侧发作累及第1跖趾关节,或跗骨关节,有可疑的痛风石;④高尿酸血症,X射线片检查见关节非对称性肿大、骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂,关节炎症状发作期间,关节液微生物培养阴性,双能CT示尿酸盐沉积。符合以上其中任意1项即可明确诊断。

1.2纳入标准 ①符合上述西医诊断标准,且同时满足病发于单侧或双侧膝关节,病程在3年以上,双源双能CT伪彩图显示绿色尿酸盐结晶图像;②年龄18～75岁;③治疗前2周内及治疗中未使用其他治疗药物;④受试者知情同意并签署同意书。

1.3排除标准 ①近1个月有严重的感染史者;②合并心、脑、胃肠、肝、肾和造血系统等严重疾病者;③伴有骨结核、肿瘤、半月板问题等其他复杂膝关节疾病者;④合并HIV感染、恶性肿瘤者;⑤有消化性溃疡病史者;⑥妊娠、哺乳期妇女,有计划生育的妇女及精神病患者;⑦对所用药物过敏者,无法行水筋针治疗者;⑧治疗过程中病情突然加重无法继续接受治疗,中途脱落者。

1.4一般资料 选择2020年10月—2022年4月在南部战区总医院中医科就诊且符合纳入排除标准的120例痛风性膝关节炎患者,按随机表法随机分为分为药物组、关节灌洗组、水筋针组,每组各40例。3组患者男性比例高于女性,符合痛风发病特点。3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过南部战区总医院医学伦理委员会审核(NILLK2022142),患者均自愿签署知情同意书。

表1 3组痛风性膝关节炎患者一般资料比较

1.5治疗方法 3组均治疗7 d,治疗期间严格限制日常饮食中嘌呤摄入,避免挤压患部,每天饮水2 000～3 000 mL。

1.5.1药物组 给予塞米昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC/辉瑞制药有限公司分装,注册证号J20120063, 规格:200 mg×6粒)口服,200 mg/次,1次/d,连服7 d;同时予非布司他片(江苏万邦生化医药股份有限公司分装,国药准字H20130058,规格:40 mg×28片)口服,40 mg/次,1次/d。

1.5.2关节灌洗组 在药物组治疗基础上联合关节灌洗治疗1次。关节灌洗操作方法参考文献[5]:常规消毒后用1%利多卡因浸润麻醉,在患膝髌骨内缘与下侧缘延伸线交点向上向外1 cm处穿刺进入关节腔作为入口,再以另一穿刺针沿髌骨外缘与上侧缘延伸线交点向上向内1 cm处进针穿刺进入关节腔作为出口;然后用50 mL注射器抽取灭菌注射用水,从入水口穿刺针反复注入灌洗,可见痛风石或黄色浑浊液体流出,直至1 000 mL灭菌注射用水灌洗完毕后,抽取残留在关节腔内的冲洗液,消毒清洁,加压包扎。

1.5.3水筋针组 在药物组治疗基础上联合水筋针治疗1次。水筋针操作方法:患者取仰卧位,常规消毒后以外膝眼为水筋针治疗入路点,局部用1%利多卡因浸润麻醉,用经筋刀(尖刀)切开皮肤,用经筋刀(圆刀)逐层扩开皮下筋膜、肌层和关节囊,剥离、松解增生的炎性滑膜等组织,清除暴露脱落的软骨胶原纤维、软骨碎屑,修整关节软骨面,达骨面后建立通路,退出经筋刀,沿该通路置入水筋针,连接正负压数控系统,通过输注液容器的正压将灭菌注射用水输入机体内进行灌洗治疗,灌洗量为1 000 mL,通过负压吸引清除尿酸结晶、结石颗粒,操作手柄控制器进行反复灌洗和抽吸去除浑浊关节液,改善关节腔内环境,同时使用钝性剥离水筋针对经筋节点和组织通道进行疏通,最后负压吸出残留灌洗液,术后消毒并用无菌辅料贴敷术口,加压包扎。

1.6观察指标 ①主要指标:3组治疗前、治疗第3天及治疗第7天的Lysholm膝关节功能评分[6]、血沉(ESR)及C反应蛋白(CRP)水平。②次要指标:3组治疗前、治疗第3天及治疗第7天的关节疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]评分和血尿酸(UA)水平。③复发情况:随访6个月,记录3组患者的复发例数,以治疗后患膝关节症状显著缓解超过1周后再次出现关节红肿热痛症状,且符合《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》[8]中关于急性痛风性关节炎的诊断标准判定为复发。

2 结 果

2.13组治疗前后VAS评分及Lysholm评分比较治疗第3天,水筋针组和关节灌洗组VAS评分均较治疗前明显降低,Lysholm评分均较治疗前明显升高,差异均有统计学意义(P均<0.05);药物组Lysholm评分较治疗前明显升高(P<0.05),VAS评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第7天,3组VAS评分均较治疗前明显降低,Lysholm评分均较治疗前明显升高,差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗第3天及第7天,水筋针组、关节灌洗组VAS评分、Lysholm评分改善程度均明显优于药物组(P均<0.05),且水筋针组明显优于关节灌洗组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组痛风性膝关节炎患者治疗前后VAS评分及Lysholm评分比较分)

2.23组治疗前后ESR、CRP、UA水平比较 治疗第3天和第7天,3组ESR、CRP及UA水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)。治疗第3天,与药物组相比,水筋针组CRP水平下降更明显(P<0.05),而与关节灌洗组比较差异无统计学意义(P>0.05),同时药物组和关节灌洗组CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);3组ESR、UA水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗第7天,与药物组和关节灌洗组比较,水筋针组ESR、CRP及UA水平下降更明显(P均<0.05)。见表3。

2.33组复发情况比较 治疗结束6个月后随访,药物组复发率为30.0%(12/40),关节灌洗组复发率为15.0%(6/40),水筋针组复发率为2.5%(1/40),水筋针组复发率明显低于其余2组(P均<0.05)。

3 讨 论

痛风以反复发作急、慢性关节炎为主要症状,以剧烈疼痛为主要临床特征,可累及全身各大小关节,膝关节是痛风常发的关节之一。近年痛风发病年轻化趋势愈发明显,青少年痛风患者不仅好发膝踝关节炎、手指间关节炎,还比中年患者更容易出现合并症[9]。目前临床上在缓解期通常维持降尿酸治疗,如抑制尿酸生成的别嘌醇和非布司他,或促进尿酸排泄的苯溴马隆和丙磺舒,均有良好的降尿酸效果,但同时别嘌醇的超敏反应、非布司他增加心血管风险等不良反应使部分患者获益受限;在急性期,目前西医一线使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等控制炎症、缓解疼痛药物,但这些药物同时也增加了肝肾损害、消化道出血的风险[10-11]。新型COX-2选择性抑制剂如塞来昔布,显著降低了胃肠道不良反应,临床应用前景非常乐观[12]。慢性期者采取手术清除痛风石,造成的创伤大,再次手术率高。中医药也在不断研究新型外治手段,务求更安全、创伤更小,令患者恢复更快。

表3 3组痛风性膝关节炎患者治疗前后ESR、CRP、UA水平比较

“痛风”病名起于元代,在中医学也可归于“痹证”“历节”等范畴,在历代医家论述中病因病机各有侧重,总体认为是因为素体脾肾亏虚,复感外邪,湿热痰凝血瘀,经脉痹阻,流注关节,经络不通则痛,在临床治疗上多提倡内外合治[13]。临床常用的中医特色外治法有针灸疗法、刺络放血疗法、推拿疗法和其他综合疗法,根据诸多临床研究表明中医特色疗法对痛风性关节炎治疗更安全、更灵活,外治与内服中药内外兼顾,注重整体又兼顾局部。谢国胜[14]发现,关节灌洗治疗膝关节型痛风性关节炎可通过局部冲洗清除尿酸盐结晶,冲出变性的关节滑液,减轻炎症,配合内服祛浊通络汤以化湿浊祛瘀毒,改善痛风症状,降低血尿酸水平。但也有研究者在诊疗过程中发现,关节灌洗治疗膝关节炎中远期效果欠佳,难以达到“治病求本”的疗效[15]。

水筋针是在中医经筋理论指导下,由南部战区总医院韦嵩教授结合现代科技自主研发的一种新型微创技术。“经筋”一说首次记载在《灵枢·经筋》中,论述的就是十二经脉连属肢体外周的“筋”,起结、聚、散、络于全身,沟通机体内外,主管机体运动的作用。所以经筋受邪,筋脉不通,发为“经筋病”,表现为筋挛、关节痹痛、肢体麻木、项背强直等症状[16]。对于“经筋病”的治疗,《灵枢·终始》曰:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋。”同时《灵枢·刺节真邪》提出:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经之上,令之小通,视而泻之,此所谓解结也。” 痛风结晶常附着关节软骨、韧带等部位,使筋脉拘急,关节疼痛而难以屈伸,外邪和内生痰瘀聚结在经筋上,此为“横络”,水筋针治疗即以“解结”之法,疏通关节、经络通道的瘀滞和粘连,达到气血复通,湿浊瘀毒随建立的通道清理出体外。这也是由于水筋针脱胎于九针中“大针”,拥有类似大针“尖如挺,其锋微圆”,有“泄机关之水”的作用,尤其治疗时将特制针具以“平刺”“直刺”“斜刺”等手法刺入治疗关节或筋结点,并0°、30°、90°等多角度刺入患处“分肉之间”,令“分肉之间”的伏邪透体而出。“分肉之间”也是一部分卫气循行通道,人体是一个整体,痛风久病,不仅是引起患处的筋膜、肌肉、骨骼病变,还会引起经筋循行之处涉及的内外气血不通或失养,最终导致脏腑气血亏损,采用整体观指导治疗,恢复经脉经筋运行畅通,才能使脏腑气血内外调和,达到“标本同治”的根本目的[17]。在临床应用观察中发现,水筋针对治疗风湿病拥有损伤小、安全、有效、恢复快的优势,治疗强直性脊柱炎可明显改善髋关节功能、关节活动范围[18];治疗肌筋膜疼痛综合征可改善肌肉缺血缺氧状态,清除局部炎症因子[19]。

水筋针的针体管腔最大直径仅为3.5 mm,灌洗针头为钝性针头,实现了现代医学微创的理念,是中医理论和现代技术的融合,可发挥更大的治疗作用。在治疗过程中,通过钝性疏导并逐层扩开皮下筋膜、肌层和关节囊,减少了对关节囊中原有结构的锐性切割,以极微创的针具在清除痛风石的同时,柔性处理软组织、神经、肌腱、血管,减少出血,促进关节功能恢复,有别于外科手术的损伤,避免了关节镜手术都可能造成的创伤[20]。

本研究对40例痛风性膝关节炎患者使用水筋针治疗,通过钝性松解、剥离致密粘连的软组织,清理附着在膝关节腔内、软骨表面、韧带等处的痛风石,使得经脉运行之处气血复通;同时利用正负压系统进行关节及软组织震荡冲洗,负压抽吸,清除关节腔内大量的炎性渗出因子,能有效改善关节腔内环境,恢复关节腔滑液正常分泌,修复关节面及软组织。治疗后该组患者VAS评分、ESR、CRP及UA水平均较治疗前明显降低,Lysholm膝关节功能评分较治疗前明显升高,证明水筋针治疗痛风性膝关节炎疗效确切。在本次研究中,虽然笔者未发现水筋针治疗第3天ESR及UA水平的下降幅度优于药物组和关节灌洗组,但在治疗过程中,该治疗系统中正负压系统通过正压调节水动力冲洗、负压抽吸,关节和周围组织的尿酸盐结晶或痛风石被清理,在理论上可以有效降低机体内尿酸水平,但仍需要维持控制尿酸治疗,如坚持健康的生活、饮食,规律使用降尿酸药物,方能使机体的尿酸水平总体下降并保持平稳。ESR在炎症消除后恢复正常水平的时间较长,而CRP在治疗第3天迅速下降,证明水筋针可快速消除炎症。在6个月的随访中,药物组和关节灌洗组复发例数明显较多,说明通过药物联合水筋针治疗可以减少痛风性膝关节炎复发概率,远期治疗效果更好。但本研究未收集患者膝关节滑液行进一步理化分析局部炎症物质变化情况,故而需后续纳入关节液样本进行多中心、大样本研究,对水筋针的作用机制进行深入探索, 以得出更全面的结论。

综上所述,水筋针治疗痛风性膝关节炎疗效确切,能快速有效缓解关节疼痛,去除关节、软组织沉积的尿酸盐结晶或痛风石,降低血尿酸水平,减轻关节腔内炎症反应,改善关节内环境;通过经筋理论指导手法对经筋上的气结疏解,恢复经脉气血运行,达到标本同治的目的。水筋针治疗痛风性关节炎是一种新型、有效的治疗手段,具有安全性高,微创术口小,出血量少,可重复操作,术后恢复快,无毒副作用的优势,配合生活饮食方式干预、药物治疗,能降低痛风性关节炎复发次数,改善关节功能,减轻患者痛苦,值得临床上推广使用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。