公立医院内部控制的问题与建议

贾晋萍

（太原市第三人民医院，山西 太原 030012）

内部控制是为了保障公立医院的各项工作按照预期规划开展而执行的约束与控制方法。在公立医院的各项管理活动中，内部控制起关键性作用，能够保障公立医院充分发挥社会效益，防范重大风险。在我国医疗卫生体系不断改革的背景下，公立医院要实现有序发展，就要认识到内部控制工作的重要价值。通过分析公立医院的内部控制体系相关要点，对公立医院的发展具有重要意义。

一、公立医院内部控制的问题

第一，内部控制环境不完善。内部控制环境主要取决于人员对内部控制的重视以及人员的素养，当前很多公立医院的人员不了解内部控制工作的重要价值，没有形成全员参与的内部控制机制，再加上医院没有形成建立完善的人员培养以及管理规划，不利于打造高素养的人才团队。

第二，风险管理不细致。医院开展风险管理，要对风险进行提前分析和梳理，并以此形成风险预警和应对机制。但是部分医院对风险管理仅能做到亡羊补牢，无法实现事前预防及事中控制。

第三，内部控制活动不完善。内部控制活动作为内部控制工作中作为重要的组成部分，医院内部控制活动包括预算管理、资产管理等环节。内部控制活动是否规范，直接决定了医院的资金、资产是否安全完整以及财务信息是否真实准确。但是部分医院的内部控制活动还存在一定漏洞，所存在的问题很可能发生不必要的风险。

第四，信息系统建设滞后。医院开展信息系统建设，要将内部控制要点嵌入信息系统，并加强信息沟通机制。但是部分医院的信息系统未得到及时升级，同时信息沟通及时不完善，各类信息无法得到及时传递。

第五，监督机制不合理。部分公立医院未成立内部审计部门，没有对医院各项经济业务事项进行监督。由于没有独立的内部审计部门对工作进行检查，导致内部监督职能缺位。

二、公立医院内部控制的建议

（一）完善内部控制环境

第一，重视医院的人力资源体系建设。医院要落实内部控制的要求，要培养一支专业素养强的人才队伍。公立医院的人员编制数量有限，因此更要形成专业素养强的内部控制队伍，从而让人员主动参与到内部控制体系中。人员作为医院长期发展的关键资源，医院要打造能力强、素养高的医护团队，并建立完善的后勤及职能部门。规范的人力资源管理体系要求从人力资源的选拔、培养等环节都形成对人员的有效激励及管控，让人员在工作中主动提高自身对内部控制工作的重视度，才能确保内部控制要求得到执行[1]。

首先，建立科学的人力资源培养机制。公立医院在人才选拔方面，要重视人员的能力，制定科学的岗位培养机制。医院要制定岗位说明书，明确各岗位的人才任用标准及岗位要求，对关键岗位人员建立竞聘机制。同时医院要建立多元化的考核机制，转变考核流程中考核方式单一、选拔途径较窄的问题，通过拓宽健全考核形式，让医院内部人员做到人尽其才。

其次，完善人员培养计划。公立医院要对人员在工作中形成科学的培养计划，确保全体员工认识到内部控制工作的要点。医院在确定培养计划之前，要结合医院长期发展方向以及人员需求明确培养流程，通过科学的培养机制，让人员通过内部培训、到外部进修等方式，主动提高自身的工作能力，实现与时俱进。同时医院要加强对人员内部控制意识的培养，要求所有人员按照内部控制要点规范自身的行为。

最后，建立完善的激励机制。为提高人员工作主动性和积极性，医院要建立完善的激励机制，对于医院的骨干人才重点进行提拔，发挥相关人员的带头作用。同时医院在对人员进行考核时，要形成科学的业绩考核指标，体现公平、公正的考核要求，充分关注人员的医德、医风以及人员的科研、创新等方面情况，全面考评不同维度的指标。

第二，强化医院文化建设。医院文化作为医院内部全体员工的工作导向，能够对员工起到约束性作用。通过科学的医院文化体系建设，能够让医院员工形成内部控制工作意识，形成规范的工作理念，提高内部控制有效性，防范舞弊问题发生的可能性。

医院文化是医院管理的基础，在建设医院文化时，医院文化建设作为一项漫长的过程，医院要明确不同阶段的文化建设要求，并在各阶段深入分析医院的特点，要求全体员工参与到医院文化建设过程中，确保医院文化建设与时俱进。同时医院要形成以患者满意度为导向的服务理念，重视患者的满意度以及对患者的服务，想方设法缓解患者的痛苦，对患者提供耐心服务，并使用先进的医疗技术，培养医院的竞争力。

（二）改进风险管理

第一，明确风险管理目标。公立医院在运营的过程中可能会存在一定风险，医院要对各类风险进行全面梳理，按照风险清单的方式将风险发生的可能性和影响程度对风险进行整理，在风险清单中结合医院的工作能力以及管理要求，实现对各类风险的分类管理[2]。

公立医院作为公益服务机构，在风险管理时不仅要重视影响医院经济效益的相关风险，还要重视影响社会效益的风险，充分关注医院的职责，及时处理各类突发事件，主动扶持弱势群体，形成规范的风险防御机制，让医院能够发挥社会效益的职能。

第二，建立完善的风险预警机制。公立医院在风险管理时，要明确风险管理的标准及风险控制措施，应用科学的风险分析机制对各环节情况进行全面检查与预警。通过医院的风险清单，分析风险清单中的相关风险是否可能发生，并制定相应的预警指标。当风险即将发生时，第一时间予以控制。

第三，形成合理的风险防范机制。公立医院要实现对风险的防范，就要对风险进行把控，充分关注内部控制要求的应用，通过对管理流程进行不断改进，主动识别管理中的各类风险，并实现对风险的有效控制。通过事前、事中、事后全环节的风险控制，实现对风险的严格管控。

（三）健全内部控制活动

第一，健全预算管理机制。公立医院要健全预算管理机制，针对预算的编制、执行，决算等各环节都做出明确规定，在落实各环节工作要求的前提下，对内部控制采取严格的管控措施。

首先，优化预算编制环节。公立医院的财务部门要根据主管部门要求做好预算编制准备工作，对医院各项经济业务事项进行合理规划与部署，确保预算对下一年度工作进行细化控制。各部门编制预算草案，预算草案经各分管领导审批后由财务部门汇总，财务部门检查预算是否符合要求之后，由单位领导审定。单位领导班子通过表决之后，由上级主管部门审核通过。医院要采用上下结合的方式编制预算，让医院的预算更具有可行性。对于重大事项或专业性较强的事项，还应该聘请第三方专家参与到其中进行评价。

其次，在预算审批环节，要明确预算管理工作的要求，对预算建立统一的控制工作，对预算批复的信息化要求进行分析，并由单位领导班子根据预算事项确保所有经济业务事项都控制在预算范围内，实现对资源的合理分配。各部门在执行工作时，要严格按照预算要求开展执行。通过将预算批复的内容细化落实到具体的部门，确保预算管理工作更加严格。

再次，在预算执行环节，各部门要根据预算开展资金支出，在预算范围内开展资金申请，不得超预算支付资金。在预算执行时要确保资金经过归口部门负责人审批，并由财务人员复核，确保凭证齐全、内容合理。出纳在对报销事项进行检查时，要确保相关流程得到严格审批。

最后，在预算考核时，要引入平衡计分卡理念。平衡计分卡的考核能够强化全体员工预算考核的积极性，充分关注财务指标和非财务指标的要求。在财务维度考核成本费用变动率、药占比、人均门诊费用、人均住院费用等。在患者维度，要考核患者满意度、患者投诉率等。在内部流程维度，要考核病床使用率、患者治愈率、平均住院天数等，在学习与成长维度，要考核职工培训时间、学术论文发表数等。

第二，健全资金管理制度。首先，严格执行资金控制制度。在资金控制时，一是要严格落实各项管理要求，落实不相容职务相分离的原则，例如出纳不得兼任票据管理或会计档案管理；负责开具支票的人员不得兼任印章保管。通过严格落实不相容职务相分离，避免舞弊问题发生的风险。二是严格控制资金的支付。在资金支付时，要确保支付程序符合要求。在办理各项收款业务流程中，要确保管理工作得到严格控制。三是在对资金和票据管理流程中，医院要定期安排专人对门诊收费处的备用金、出院结算处的备用金进行检查，确保账实相符。

其次，建立收入控制制度。医院在收入环节，门诊和住院收入占比较高，只有实现对收入严格控制，才能确保公立医院每日大量的收入都得到规范控制，避免经费挪用等违规问题。一是在挂号管理环节，要求收费处对现金进行严格控制，每次要将现金交由出纳，由出纳存入银行。二是在门诊和住院收费时要进行检查，通过信息系统检查相关数据是否准确。三是在票据管理环节，票据作为医院重要的凭证，对医院工作至关重要。公立医院的科室较多，业务量较大，若票据管理不当将加大风险。同时医院要设置专门的发票管理员，对发票的情况进行细致管理，确保所有发票得到严格控制。

第三，建立规范的固定资产管理流程。首先，强化对固定资产采购的控制。公立医院在采购固定资产时，要明确各项管理标准，避免采购之后闲置的问题。采购的资产到达医院之后，要加强验收工作管理。对于专业的大型固定资产，还要聘请第三方专业机构验收。其次，健全固定资产的账簿管理制度。公立医院要建立固定资产总账、固定资产登记簿、固定资产卡片，在固定资产的购进、使用、维修、处置等环节，确保资产的相关信息得到准确处理。最后，在固定资产的日常管理中，对于资产出租、出借必须按照管理的相关规定进行逐级审批之后才能开展。

第四，完善药品管理措施。公立医院在建立药品管理机制时，通过科学的药品管理措施，能够降低库存周转天数，减少库存量，避免资金被过度挤占或药品过期的风险。

首先，对药品进行分类管理。公立医院的药品种类繁多，不同药品之间的价格以及使用量差异巨大，部分药品在医院总体药品中的比重较小。医院在日常经营活动中，要加强对药品的管理，针对不同药品形成科学的管理规范。医院可以在药品管理时采用ABC分类法，将药品分为三类。A类药品指的是日常使用量较大，占用较多资金的药品，针对这一类药品要尽可能减少库存量，通过少量多次采购的方式，提高采购效率。B类药品指的是相对较少的药品，此类药品可以设置较长的采购周期。C类药品指的是日常使用频率极低，在资金中占比极少部分的药品，这类药品只需要掌握大致信息，可以简化管理流程，以节约人力、物力。

其次，逐步实现药品零库存。在医药分家的背景下，药品零库存的思想被越来越多的医院所应用。零库存并非完全取消库存，并设置合理的库存管理模式，使药品处于动态周转的状态，以最大限度降低药品积压量。使用药品零库存管理模式，要求医院与供应商之间建立良好的合作关系，促使医院在药品紧缺时能够第一时间得到补充。

最后，建立药品的上下限管理机制。公立医院在药品管理时，可以根据不同类别药品情况明确药品上下限。对于库存量小于下限的及时进行采购，对库存量接近上限的药品避免进行采购并及时消化库存。

（四）优化信息管理

公立医院在当前普遍通过HIS系统的方式建立信息共享平台，通过对各类信息进行共享的方式，实现对信息的更新与升级，对各类信息形成完善的管理标准。公立医院在推进信息系统建设过程中，要强化信息系统建设，将内部控制要求和措施整合到信息系统中进行管理，让固定资产管理等环节都通过信息系统进行管理，提高相关工作规范性。

同时公立医院要做好对信息系统安全的维护，重视各类数据的管理，加强信息的保密。对于医院的核心数据，要建立完善的加密机制。对于人员登录系统操作环节要建立日志控制机制，对人员工作流程进行监督。

（五）强化监督机制

第一，成立独立的内部审计部门。公立医院内部审计部门要对医院各项内部控制活动真实性、合法性、规范性进行检查与监督。内部审计部门通过对医院财务收支、资产管理等全流程进行监督，能够规避医院经济业务事项产生风险的问题。医院要成立独立的内部审计部门，内部审计部门由医院院长直接领导，与财务部门等其他部门平行，主动参与到各部门的工作中。各部门要积极配合内部审计部门的工作要求，确保内部监督要求落到实处[3]。

第二，强化对各项经济业务事项的监督检查。内部审计部门要充分发挥对日常经济业务事项的检查机制，按照公开、公平、公正的原则检查授权审批流程，检查预算管理流程的规范性，并针对检查情况形成专门的考核评价机制。对于检查过程中发现的问题，要制定相应的惩罚措施；对于严格执行内部控制要求的部门予以奖励。

三、结束语

近年来医疗卫生市场的竞争日趋激烈，越来越多民营医院由其质优价廉的优势提高了市场份额。公立医院在参与市场竞争过程中，要健全内部控制体系，对公立医院优化管理体系。本文通过对公立医院内部控制工作进行分析和探讨，结合公立医院内部控制所存在的问题论述了内部控制的不足之处以及具体的改进建议，认为公立医院要认识到内部控制工作的重要价值，通过全面完善内部控制各项管控措施，为公立医院的有序发展保驾护航。