利用尺侧腕伸肌腱转位在尺神经损伤后手内在肌麻痹伴爪形手畸形患者中的应用

谢志忠

( 湖南省安仁县人民医院, 湖南 安仁 423600 )

手内在肌麻痹伴爪形手临床表现为掌指关节过度弯曲或过度反伸,通常由尺神经损伤引起,以小指、无名指屈伸功能障碍为主[1]。 尺神经于肘部尺神经沟这个地方,由于位置不深,容易遭到伤害,尺神经受到损伤之后,一般症状是:屈腕能力下降,拇指内收比较困难,各个指头无法并拢,每个掌指关节过伸,环小指指间关节屈曲,骨间肌萎缩,小鱼际肌萎缩,导致爪形手畸形。 此种疾病患者由于握力下降,拿东西时不稳定,动作僵硬,突出症状是手指无法做出精细动作,极大干扰了患者的正常生活与劳作。 爪形手一般采取手术进行矫正治疗,所需手术时间与损伤神经的部位、损伤性质密切相关,若是丧失了神经功能,就难以修复,需要在疾病早期就实施功能重建。 传统治疗方案为静止重建和动力重建手术,动力重建手术通过桡侧腕屈肌、腕短伸肌腱、无名指浅屈肌腱移位加肌腱转位或移植等方法进行肌腱重建,临床疗效虽得到肯定,同时也引发一系列并发症,且手术适用情况过于局限;静止重建手术虽能有效改正爪形手畸形,但无法治疗患者抓拿无力及不协调的症状,所以两种传统手术方法均存在较大缺陷[2-3]。 近年有研究表明,蚓状肌重建术治疗尺神经损伤导致的手内在肌麻痹伴爪形手有显著疗效,通过尺侧腕伸肌腱移植至尺侧腕伸肌腱分束,从而重建手部蚓状肌功能[4]。 本院在2019 年1 月—2020 年12 月对24 例尺神经损伤后手内在肌麻痹伴爪形手畸形的患者行蚓状肌功能重建术,在手术中,采取掌长肌腱移植在尺侧腕伸肌腱分束重建手部蚓状肌功能,校正爪形手畸形,进而改善第2 ～5 指主动伸、屈功能,特别对并发正中神经损伤亦或功能减弱患者有较佳成效。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院门诊2019 年1 月—2020 年12 月确诊为尺神经损坏后内在肌麻痹伴爪形手畸形患者24例,其中男性14 例,女性10 例;年龄20 ～44 岁,平均年龄为(29.30 ±5.21)岁;损伤原因:18 例为尖锐器皿割伤、6 例电锯割伤;其中,单纯性尺神经损伤20例,尺神经合并其他神经损伤4 例;损伤部位:腕部损伤8 例,上臂及肘部损伤6 例,小臂损伤10 例;手术时间:病程在3 个月内18 例,病程在3—12 个月为6 例。 患者对本研究均知情同意,且签订书面意见。本研究得到我院医学伦理委员会的核准。

1.2 手术方法[5]

所有患者均给予手臂局部麻醉。 患肢上止血带,于腕背处和手背尺侧第5 掌骨基底处分别取一切口,分离组织并解离出尺侧腕伸肌腱,选取距止点0.4 ～0.5 cm 处做桡侧半尺侧腕伸肌腱分割,在腕背做一切口将切断的尺侧腕伸肌腱取出,留作备用动力肌腱。 于腕横纹和小臂分别作一切口,寻找掌长肌腱,若有需要可多做一个切口,将肌腱推移至近侧切口,直至肌腱和肌腹处。 从小臂切口处切断肌腱,从腕横纹抽取出切割的肌腱,并折叠成U 字形。 再调整各神经束与无名指和小指背侧的距离,各束远端各取一半合做一条新的神经束,新编织的神经束与U 形抽出掌长肌腱弓底处缝合。 在无名指和小指指背侧分别做一切口,将劈裂的掌长肌腱沿着皮下通道从无名指和小指尺侧和中指和小指桡侧的蚓状肌管抽出,保持掌指关节约为75 °,向下拉直指尖关节,将移位腱束抽紧缠绕在与指关节相近的伸肌腱帽和侧腱束上,缝合,并固定18—24 天。

1.3 术后康复训练[6]

术后1 个月可进行支具拆除,根据个体差异制定不同的锻炼计划,计划包括肌腱主动、被动及协动训练,并进行手部功能按摩,睡前佩戴静力性支具,训练时间持续3 个月,过后可允许患者夜间取消佩戴静力性支具。 康复全过程由康复科医师指导监督完成。

1.4 疗效评定[7]

疗效评定如下:(1)活动度评定。 以患者活动度评定掌指屈伸功能。 活动度=近指关节弯曲度数+远指关节弯曲度数+掌指关节弯曲度数-近指关节最大伸直度数-远指关节最大伸直度数-掌指关节最大伸直度数。 与健侧手指功能进行横向对比,功能不足健侧50%为差;功能为健侧50% ～75% 为中;功能大于健侧75%为良;功能完全正常,总活动度＞260 °为优。 (2)爪形手畸形矫正评定。 患者完全康复,掌指关节活动功能正常,关节伸度数低于10 °,为优;患者恢复明显,仍存在轻微爪形,掌指关节伸度数高于10 °低于15 °,为良;患者恢复较慢,存在中度爪形手,掌指关节伸度数高于15 °低于20 °,为中;患者恢复慢,存在重度爪形手,掌指关节伸度数＞20 °,为差。 (3)握力测试。 术后12 个月,由康复医师使用jamar 液压式握力计检查,以美国手功能治疗师协会推荐的测试步骤和体位开展测试,计量单位是kg。 (4)术后总体功能评估。 术后12 个月,根据DASH 量表[8]进行术后总功能评估,DASH 分值评估公式为:DASH =(量表A 分值+量表B 分值-30)/1.20,最后计算结果低表示功能恢复好,DASH分值愈小,表示功能愈佳,DASH 分值愈大,表示功能障碍愈严重。

1.5 统计学分析

将DASH、握力测试数据录入SPSS 19.0 行数据分析,计数资料行χ2检验或确切概率法,计量资料用均数±标准差(±s)表示,术前和术后握力比较采用两样本t检验,术前和术后总体手功能DASH 量表评分采用Wilcoxon 秩和检验。 如结果提示P＜0.05,差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 总活动度和爪形手畸形矫正疗效。

24 例手术患者中,术后患指主动伸屈活动功能:8 例(占比33.33%)患者活动度为优,12 例(占比50.00%)患者活动度为良,4 例(占比16.67%)患者活动度为中。 结合爪形手畸形矫正的评价标准,术后10 例患者(占比41.67%)爪形手畸形矫正优,14 例患者(占比58.33%)为良,总体恢复情况可观。见表1。

表1 总活动度和爪形手畸形矫正疗效(n,%,n=24)

2.2 术前术后握力及DASH 量表评分对比

24 例患者中,术前伤手平均握力为(17.6 ±2.3)kg,总体手功能DASH 量表评分平均为(54.21±10.9)分;术后12 个月随访时24 例患者伤手术后平均握力为(25.6 ±4.5)kg,明显高于术前,差异有统计学意义(t=7.755,P ＜0.001);患者术后DASH评分为(20.3 ±6.7)分,显著低于术前,差异有统计学意义(t=12.984,P＜0.001)。 见表2。

表2 术前术后握力及DASH 量表评分比较(±s,分)

表2 术前术后握力及DASH 量表评分比较(±s,分)

时间例数平均握力(kg)DASH术前2417.6 ±2.354.21 ±10.9术后2425.6 ±4.520.30 ±6.7 t 7.75512.984 P＜0.001＜0.001

典型病例:患者,男,22 岁。 由于切割伤造成左前臂屈肌腱、尺神经断裂,在外院急诊时接受尺神经、屈肌腱修复手术,在术后1 个月,由于左手第2、5指无法自由主动屈伸,加之屈曲畸形,住进本院。 畸形最显著表现为:左环、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。 见图1。 在术中探查可见,左前臂屈肌腱结构与排列混乱,屈肌腱严重粘连、四周组织瘢痕增加,尺神经持续性存在,同时和四周瘢痕组织粘连在一起。 切除一些瘢痕组织,松解尺神经与屈肌腱。把尺侧腕伸肌腱当作动力移位肌腱,切取掌长肌腱当作延长肌腱,把掌长肌腱劈为4 束之后依次缝到第2、5 指近节的伸肌腱侧腱束。 见图2。 在蚓状肌功能重建手术之后15 个月随访可见,爪形手畸形已有效矫正,第2 ～5 指主动伸、屈功能达到了预期的康复效果。 见图3。 左腕关节背伸功能没有受到干扰。 见图4。

图1 患者术前左手爪形手畸形,第2 ～5 指主动屈伸受限A.背侧面 B.掌侧面 C.桡侧面

图2 掌长肌腱移植于尺侧腕伸肌腱,重建左手第2 ～5 指屈、伸功能

图3 术后15 个月随访,左手爪形手畸形得到矫正,第2 ～5 指主动屈、伸功能恢复满意

图4 术后15 个月随访,左腕关节屈、伸功能未受影响

3 讨论

由于尺神经里只有不多的神经纤维能够支配肌肉运动,同时手内在肌处在肢体尾部,在尺神经得到再生能够支配肌肉前,手内在肌常常由于没有神经支配而出现纤维化变性及急剧萎缩,即便神经再生,亦难以支配肌肉康复以前的功能,便在后期形成爪形手畸形。 爪形手为腕部损伤,主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹,伴随无名指和小指强直性内敛和外伸困难,同时小指及临近小指的一侧无名指丧失知觉。 若损伤部位为手肘,临床表现除上述症状外还有小指末端弯曲困难。 其病理为尺神经损伤,从而引起肌群及肌腱功能障碍。 所以,在临床实践中,往往采取不同种类的功能重建手术以帮助爪形手矫正畸形。

传统的爪形手畸形矫正术可分为静止重建手术和动力重建手术[9]。 静止重建手术操作起来难度不大,且创伤小,在临床中有较佳成效,因此,静态型移位手术特别适合多神经损伤,由于无动力可用而难以接受动态性移位的患者,当然,其缺点也非常明显,即仅能纠正患者爪形手畸形,无法解决患者肌无力及手部肌肉不协调的症状。 因此,在临床上,遇到稍微复杂一些的情况,往往使用动态移位术。 动力重建手术也就是动力肌腱移位手术,利用蚓状肌管或者掌骨间横韧带再固定在环、小指桡侧的伸肌腱侧束之上,替换骨间肌、蚓状肌的功能实现掌指关节与伸指间关节的屈伸。 比方BunneH 的环指指浅屈肌腱移位法、Riordan 的桡侧腕屈肌腱移位加肌腱移植法、Brand 的桡侧腕短伸肌腱转位加肌腱移植法和Malaviya 的桡侧腕长伸肌腱桡侧半作为移植肌腱法。当然,Bunnell 法牺牲了环指的指浅屈肌腱,弱化了屈指力量,一些患者在术后发生近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲的鹅颈指畸形。 Riordan 法移植肌腱通过掌骨间隙达到手指,手术操作繁杂、创伤不小,肌腱移位之后容易导致肌腱粘连,无法发挥应有的动力作用。 Brand 法行肌腱转位时应通过掌侧途径,增加腕管内容物,导致正中神经受卡压风险加大,进而引发腕管综合征。 Malaviya 法因为动力肌肉有生理适应性,手术之后延长的肌腱、肌肉单位长时间处在牵拉状况,桡侧腕长伸肌导致肌纤维重新排列,增加长度之后丧失了固定掌指关节的功效。 在条件允许下应尽量进行肌腱移位,以便掌指关节和伸指关节功能的及肌功能的恢复。 首先,尺侧腕伸肌腱转位这一术式有其科学的解剖学基础。 通过尺侧腕伸肌腱移位修复尺神经损伤后手内在肌麻痹伴爪形手畸形的这一术式,是取一些肌腱移位从而将脱位的桡尺远侧关节加固。 基于解剖学视角可知,尺侧腕伸肌全长处在皮下,便于取材,易于移位,其腱性部分超过10 cm,无论是强度,抑或长度,都足以将脱位的尺骨加以固定。 切除一些尺侧腕伸肌腱,对前臂的伸腕功能并没有影响。 这一术式创伤不大,极少破坏桡尺远侧关节的生理结构,术后经过康复,可以近似恢复以往的生理功能;其次,动力重建手术在纠正患者爪形手畸形的外观同时还能促进肌功能的恢复,通过利用蚓状肌或掌骨间横韧带固定于无名指及小指桡侧伸肌腱侧束,从而通过蚓状肌、骨间肌的功能来控制掌指关节、伸指间关节,进而伤手的主动捏物功能得以恢复,并且亦校正了爪形手畸形。 如浅屈肌腱移位法、桡侧腕短伸肌腱转位法等,但均需要牺牲某一指的力量,或导致近侧指尖关节过伸、肌腱单位过长等一系列问题[10-11]。 从上述对可以看出,传统的动力重建手术依然存在疗效较差的弊端,所以在临床上,寻找新的动力重建术式依然非常必要[12-13]。 根据研究结果可知,24 例手术患者中,33.33% 的患者活动度优,50.00% 为良,16.67%为中。 41.67% 的患者爪形手畸形矫正为优,58.33%的患者爪形手畸形矫正为良。 数据表明,手术方法能有效改善患者的爪形手畸形,并一定程度改善患者手部活动障碍。 24 例患者术后平均握力为(25.6 ± 4.5) kg,明显高于术前的(17.6 ±2.3)kg(P＜0.001);患者术后DASH 评分为(20.3 ±6.7) 分, 显著低于术前的(54.21 ± 10.9) 分(P＜0.001)。 术后12 个月后,患者的肌力均明显恢复,整体功能趋于正常,治疗效果值得肯定。 尺侧桡伸肌腱转位术将桡侧半边作为动力肌腱,同时取掌长肌腱作为延长肌腱,均分为4 部分缝合至食指至小指的伸肌腱侧腱束,期待可以替换蚓状肌功能,一边能够矫正爪形手畸形,一边能够让伤手的主动捏物能力得以恢复。 总结研究方法可得出5 个优点:(1)尺侧腕伸肌腱位于皮下浅表位置,解剖难度低,肌腱自身强度适合作为动力肌腱;(2)保留了部分尺侧腕伸肌腱,避免术后造成腕关节功能障碍;(3)尺侧腕伸肌腱由骨间后神经支配,为治疗割伤型尺神经损伤或尺神经合并其他神经损伤或环小指指浅屈肌腱麻痹患者提供了与以往不同的手术方式和思路;(4)游历移植的掌长肌腱通道途径以皮下隧道代替腕掌侧途径,不存在压迫正中神经的可能性;(5)游历移植的掌长肌腱途径距离短,与周边组织发生黏连可能性较低,利于恢复;(6)在主动捏物时,尺侧腕伸肌收缩增强了腕关节背伸、指间关节伸直和掌指关节屈曲等一整套动作的协同性,一方面明显增强了患手的握力,另一方面亦让手功能整体得以改善。 国内郭恩琪[14]等人研究,12 例手术患者进行尺侧腕伸肌腱转位,12 个月后平均握力提升了41%,DASH 评分降低了65%,70%矫形程度为优,30%矫形程度为良,结果同样证明了尺侧腕伸肌腱转位能有效解决因尺神经损伤引起的爪形手畸形,同时不影响患者术后指间协调。 本术式的临床应用要点:(1)尺侧腕伸肌与关键结构毗邻,存在骨间前后动静脉、尺神经手背支,在术中固定尺骨时,一定不要伤害或压迫之,将屈肌支持带分离时,不要伤害尺神经和其掌皮支、尺动静脉;(2)缝合腱性尾部时必须在桡尺远侧关节紧缩时实施,从而实现稳定关节的目标;(3)尽可能修复三角软骨复合体损伤,让其发挥稳定关节的功能;(4)把尺侧腕伸肌腱分为两半时,无须分离近伸肌腱支持带处,也无需分离伸肌腱支持带,从而让肌腱抗拉力更大;(5)肌腱局部长度超过10 cm,手术中可分离6 ～8 cm 肌腱,使其长度足以固定关节;(6)未用于固定关节的半肌腱需与肌肉以1—0 丝线缝合,促使其愈合后有足够的强度和延展性;(7)3 周后逐步开展患腕伸屈、前臂旋转功能训练,以石膏固定6 周后可开展其他功能训练,同时做好相关护理。 术前应制订详细的操作方案,若患手指各关节有着良好的被动活动,则不可于伤口没有愈合时实施重建手术,术前移位肌肌力评估为Ⅳ级之上,移位腱切勿经过植皮区与瘢痕组织;术中应关注将肌腱缝合的张力调整为适中,并且移位的肌腱尽量以直线牵引,不可采取太大角度。 肌腱缝接要可靠而牢固,宜采取编织缝合方式;术后应突出功能康复,因为肌腱切断、移位与缝合,在术后所能起到的作用和术前有所区别,运动中枢难以适应以往的运动模式,需利用早期训练,创建起新的运动模式,方可精准管控伸腕、伸拇和伸指功能,同时功能训练亦应一步步来,逐步加大训练量,切勿过于急切。 需要指出的是,本研究中采取的手术方式依然有一些需要改进的地方。 比方这种动力重建手术难以成功帮助并指、分指重建功能。 所以无法精准调节手指的精细动作。 切断尺侧腕伸肌腱的桡侧半对腕关节内收、背伸活动的影响程度亦离不开长时间随访及大样本方可深入确定。 除此之外,在术中移植肌腱缝合至第2 ～5 指近节伸肌腱侧腱束上的张力调整幅度,亦是需要重点探讨的内容。 张力调整幅度太大或者太小,造成牵引力太强或者太弱,均会导致第2 ～5 指的尺偏或者桡偏畸形。 通过尺侧腕伸肌腱重建蚓状肌功能,同时在术后开展功能训练,可成功矫正爪形手畸形,让受到损伤的手能够恢复一些主动捏物能力,既可以明显改善伤手的握力,亦可增强整体手功能。 特别对并发正中神经功能减弱或者损伤的患者有较佳疗效。

综上所述,尺侧腕伸肌腱转位治疗方案对于尺神经损伤导致的手内在肌麻痹伴爪形手畸形有显著的疗效,不仅纠正畸形成功率高,而且能解决患者掌指肌肉不协调症状,预后恢复好,值得在临床中推广。