舒芬太尼联合布托啡诺静脉自控镇痛对老年髋关节置换术镇痛效果及炎性因子的影响

满羽飞

( 朝阳市第二医院, 辽宁 朝阳 122000 )

近年来,随着科技的进步和人民生活水平的提高,人们的平均寿命不断提高,社会老龄化人口不断增多,由于各种原因所造成骨关节炎的患者也不断增多。 医学科技的发展,对于骨关节炎的治疗,也随着新技术、新材料的涌现而出现新的方法,髋关节置换术(THA)又称人工髋关节置换。 它是将人工假体,包括股骨头部分和髋臼部分,利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上,以取代病变的关节。 原理就是用人工制造的髋关节假体替代“损坏的”髋关节,将人工关节植入体内,代替人体病变髋关节的手术,从而达到改善关节功能,缓解关节疼痛的目的。随着科学技术的发展,它已经成为治疗髋关节疾病的一种标准手术方法[1]。 如今,每年全世界约有上百万病人接受此类手术,并因此扔掉拐杖,重新恢复行走能力,改善了生活质量。 因手术效果好,患者满意度高,所以全髋关节置换术又被称为20 世纪最成功的手术之一。 髋关节置换术是关节外科临床上治疗晚期髋关节炎、股骨头坏死、老年髋部骨折最常见的手术操作之一,已逐步成为临床上治疗髋部骨关节炎和重建髋关节功能的重要方法[2]。 髋关节的关节位置置换术是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗髋关节疾病的新技术,它能非常有效地根除晚期髋关节病痛,极大地提高病人的生活质量,是目前我国髋关节病变和髋关节严重损伤的主要治疗手段,这类置换术的主要目标是使得患者关节部位的疼痛感得到缓解,有效改善患者关节部位的相关功能,纠正关节畸形状态,使得关节处于长期稳定状态[3]。 静脉自控镇痛是指缓解患者术后疼痛感的一种镇痛方式,可以有效的降低并发症的发生率。 对于接受老年髋关节置换术的患者,术后强烈的疼痛感会使得患者的术后恢复受到阻碍,因此静脉自控镇痛对于接受老年髋关节置换术的患者非常重要。 在进行静脉自控镇痛时,镇痛药物的不同会使得镇痛效果也出现一定的差异,因此要达到最佳的治疗效果,镇痛药物的配伍是关键所在[4]。 布托啡诺为阿片受体部分激动剂,主要激动κ1 受体,对受体有弱的阻断作用。 作用与喷他佐辛相似。 其镇痛效力为吗啡的3.5 ～7 倍。 可缓解中度和重度的疼痛。 舒芬太尼是芬太尼的衍生物,同属于人工合成的阿片类药物,舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强,因而不仅镇痛强度更大,而且作用持续时间也更长,作用机制主要是作用于μ受体[5]。 此次研究对我院的150 例接受老年髋关节置换术的患者进行研究治疗,分析观察在治疗过程中,使用不同的镇痛药物的效果。 现将具体情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2020 年1 月—2021 年1 月收治的接受老年髋关节置换术的患者150 例为研究对象,所有患者均经过严格的检查和诊断,并符合相关诊断标准。 舒芬太尼组患者的平均年龄为(66.30 ±3.45)岁;28 例男性患者,22 例女性患者;BMI:18.5～25 kg/m2。 布托啡诺组患者的平均年龄为(67.81±3.26)岁;25 例男性患者,25 例女性患者;BMI:18.7 ～25.1 kg/m2。 联合组患者的平均年龄为(67.03 ±3.42)岁;26 例男性患者,24 例女性患者;BMI:18.6 ～25.3 kg/m2。 患者的一般资料经过对比,无显著差异(P＞0.05),具有可比性。 此次研究经医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:患者在治疗期间均由同一组医务人员进行治疗;对于治疗的具体流程、可能出现的不良反应以及最终的临床效果,均详细的告知患者,患者在知晓以上信息的情况下,自愿签署治疗同意书;对患者的各项信息均清晰明了的进行记录;(2)排除标准:在研究中途,患者以及患者家属退出研究;患者的其他脏器出现明显的功能异常,可能对治疗结果产生影响;患者的临床资料不完整,对于治疗措施不配合;患者的精神和意识有问题,交流存在障碍。

1.2 方法

所有患者均接受CSEA 麻醉,在患者手术开始之前以及在手术过程中均不使用镇痛的药物。 入室之后监测患者的ECG、BP 以及SPO2等指标,同时检测患者的CVP 水平。 在进行CSEA 麻醉时麻醉的部位选择在患者的L3～4椎间隙进行穿刺麻醉,麻醉的平面控制在T6以内。 在手术结束之后给予患者静脉自控镇痛治疗。 舒芬太尼组患者接受150 μg 的舒芬太尼进行镇痛治疗;布托啡诺组接受10 mg 布托啡诺进行治疗;联合组则接受150 μg 的舒芬太尼以及10 mg布托啡诺进行联合治疗,在配置药物时均是以0.9%的生理盐水加至100 mL。

1.3 观察指标

统计对比3 组患者在接受不同的镇痛之后在VAS 评分、镇静效果评分(RSS 评分)以及患者的舒适度评分(BCS 评分)等方面的差异,比较每组患者的IL-6、IL-8 以及IL-10 的表达水平。 观察统计3 组患者在5 分钟、15 分钟以及30 分钟时的心率、平均动脉压、血压以及血氧饱和度水平差异。

1.4 统计学分析

研究涉及到的数据信息统一采用SPSS20.0 软件进行统计学分析,计量资料用t检验,用均数±标准差(±s)表示;计数资料用χ2检验,用%表示。 组间比较,差异显著性水平均为P＜0.05。

2 结果

2.1 3 组患者镇痛效果差异对比

在镇痛效果方面,术后6 小时,3 组患者基本无差异(P＞0.05),在术后12 小时、48 小时,布托啡诺组患者的评分居首位(P＜0.05),其他2 组基本无差异(P＞0.05),术后24 小时,布托啡诺组患者的评分最高,联合组患者的评分最小(P＜0.05)。 见表1。

表1 3 组患者镇痛效果差异对比(±s,分,n=50)

表1 3 组患者镇痛效果差异对比(±s,分,n=50)

注:与布托啡诺组比较,*P ＜0.05;与舒芬太尼组比较,#P ＜0.05。

组别6 小时12 小时24 小时48 小时布托啡诺组2.38±0.79 5.19±1.10# 3.82±0.89 5.08±1.18#舒芬太尼组2.31±0.82 2.22±1.02* 1.98±0.76 1.66±1.01联合组2.24±0.63 2.02±0.98* 1.58±0.68#* 1.08±0.37*

2.2 3 组患者镇静效果差异比较

在术后24 小时,联合组患者的评分最小(P＜0.05),其他时间段3 组患者基本无差异(P＞0.05)。 见表2。

表2 3 组患者镇静效果差异比较(±s,分,n=50)

表2 3 组患者镇静效果差异比较(±s,分,n=50)

注:与布托啡诺组比较,*P ＜0.05;与舒芬太尼组、布托啡诺组比较,#P ＜0.05。

组别6 小时12 小时24 小时48 小时布托啡诺组 2.73±0.52 2.41±0.72 3.58±0.81 2.08±0.34舒芬太尼组 2.82±0.81 2.91±0.56 1.42±0.36*2.19±0.41联合组2.74±0.63 3.02±0.61 1.28±0.34# 2.68±0.51

2.3 3 组患者舒适度差异比较

在术后6 小时、12 小时、24 小时、48 小时,联合组患者的评分优于布托啡诺组(P＜0.05),术后6 小时、12 小时舒适度优于舒芬太尼组(P＜0.05)。 见表3。

表3 3 组患者舒适度差异比较(±s,分,n=50)

表3 3 组患者舒适度差异比较(±s,分,n=50)

注:与布托啡诺组比较,*P ＜0.05;与舒芬太尼组比较,#P ＜0.05。

组别6 小时12 小时24 小时48 小时布托啡诺组 3.32±0.38 3.11±0.38 3.28±0.34 3.72±0.44舒芬太尼组 2.82±0.29 2.91±0.56 3.02±0.36 3.69±0.45联合组1.54±0.23*#1.73±0.35*#2.53±0.21*2.79±0.31

2.4 3 组患者炎性因子比较

在IL-6 以及IL -10 的表达水平方面,术后24 小时,联合组患者的表达水平最低(P＜0.05),舒芬太尼组以及布托啡诺组患者基本无差异(P＞0.05)。 在IL-8 的表达水平方面,3 组患者基本无差异(P＞0.05)。

2.5 3 组患者心率、平均动脉压、血压以及血氧饱和度比较

3 组患者在使用药物进行阻滞之后,心率、平均动脉压、血压均明显升高,而且联合组患者心率、平均动脉压、血压均高于其他2 组患者,差异具有统计学意义(P＜0.05),但是3 组患者的血氧饱和度,3 组患者基本无差异(P＞0.05)。 见表4。

表4 3 组患者心率、平均动脉压、血压以及血氧饱和度比较(±s,n=50)

表4 3 组患者心率、平均动脉压、血压以及血氧饱和度比较(±s,n=50)

指标组别镇痛前镇痛后5 分钟15 分钟30 分钟布托啡诺组81.39 ±6.4086.39 ±8.2985.38 ±8.9185.33 ±7.39心率(次/min)平均动脉压(mmHg)血压(mmHg)舒芬太尼组81.31 ±7.9386.26 ±8.1488.50 ±8.9587.45 ±8.26联合组81.23 ±8.1088.38 ±9.1995.39 ±10.2994.92 ±9.39 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05布托啡诺组98.48 ±4.29103.38 ±10.38105.93 ±11.47106.48 ±11.49舒芬太尼组98.38 ±5.20105.56 ±11.02104.52 ±10.62109.52 ±11.45联合组98.15 ±4.56110.38 ±10.92112.94 ±11.93114.92 ±11.57 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05布托啡诺组123.93 ±11.92124.92 ±12.02135.73 ±11.83137.92 ±12.93舒芬太尼组123.92 ±11.73131.27 ±12.82137.48 ±13.48138.85 ±13.73联合组123.15 ±10.42133.52 ±12.58140.26 ±12.02141.02 ±13.52 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05布托啡诺组98.38 ±0.2896.02 ±0.1898.28 ±1.0198.37 ±0.24血氧饱和度(%)舒芬太尼组98.83 ±0.2696.27 ±0.2298.39 ±0.6297.82 ±0.72联合组98.45 ±0.2796.26 ±0.3198.47 ±0.3297.42 ±0.41 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

在人体中关节是最重要的部位之一,尤其是人体中的髋关节对人体活动至关重要,髋关节位于躯体的中部,俗称大胯,除了完成屈伸等运动,同时承受来自上身的重力及下肢运动产生的冲击力;髋关节是一种球形的关节,包含一个股骨侧的球形的股骨头和一个骨盆侧的似碗状的髋臼,球状表层及碗状物内表层均由平滑的软骨覆盖,滑囊膜分泌粘液使摩擦降低至最小。 当髋关节产生病变时,软骨不再平滑,滑膜囊发炎而萎缩,关节再也不能像平常一样运转自如。 髋关节出现病损则会对患者的日常活动造成影响,慢性劳损、外力伤害、肥胖等因素均可能使患者的髋关节出现病损,降低患者的生活质量。随着我国老龄化程度的不断加深,人口的平均寿命也在不断的延长,各种关节疾病的发病率呈现明显增加的趋势,尤其是在老年患者中,关节性病变成为最常见的病变类型之一,在医院内,因关节病变就诊占总就诊比例越来越大,以往对于关节类病变主要是服用非甾体类抗炎药物进行治疗,但是临床效果并不理想,对于出现严重病变的髋关节而言,有效的改善患者的髋关节功能,使患者的生活质量得到提高是骨科医生的重点研究项目[6]。 当髋关节因退化、病变或外伤导致疼痛、僵硬或变形,甚至行动不便,无法以药物或其他治疗方法缓解症状时,通常会以手术的方式为病人置换人工髋关节,使病人恢复日常的活动能力。

随着临床医疗技术的不断发展,髋关节置换术逐渐的发展并且趋向成熟,髋关节置换术又叫做人工髋关节置换手术,是将人工髋关节假体取代病变的髋关节,从而重建患者髋关节的正常功能,是目前一种比较成熟的关节置换手术[7]。 髋关节置换手术包括半髋置换和全髋置换,对于全髋关节置换术,全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。 过去二者均用金属,实践证明并发症多,现已不用。 目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼,低强度模量金属制成的人工股骨头。 人工全髋关节的类型和设计较多,主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。 较厚的髋臼,直径相对小的人工股骨头组成的全髋,头臼磨擦力小,人工臼稳定,局部反应小[8]。全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外,尚有人工髋臼的松动,脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。 髋关节置换手术的目的是缓解髋关节疼痛,矫正髋关节畸形,恢复和改善髋关节的运动功能。 它的主要适应证就是股骨头的无菌性坏死、髋关节的骨性关节炎,以及髋臼发育不良的情况。 髋关节置换术将切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,恢复髋关节功能的一种治疗方法,目的是缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形,使原先僵硬活动受限的关节能够活动、功能得到极大改善,是目前治疗严重关节疾患的有效手段,一项调查发现,人工关节置换术的益处会随着时间的增加越发突出[9]。 一般情况下,患者在接受关节置换术后,人工关节能够正常工作的年限比较长。 髋关节置换术是临床上矫治肢体畸形,治疗骨性关节炎、关节退行性疾病和类风湿性关节炎等疾病较为成熟的手术技术,能够减轻患者疼痛症状,具有显著治疗效果和临床应用基础,对于股骨头坏死、高龄股骨颈骨折、粉碎性髋臼骨折、股骨头肿瘤等患者来说,这是唯一能够维持关节功能的治疗方法。 虽然髋关节置换术的应用和发展趋于成熟,但是在手术过程中往往伴随着一定的风险性,而髋关节置换术的高发人群是老年人群,患者自身的体质相对比较差,使得治疗难度大大提升。 在手术过程中,各个步骤均可能使得患者自身机体负担增大,尤其是在手术过程中,强烈的疼痛感可能对患者的神经功能造成损伤,因此通过科学有效的治疗方式减轻患者的疼痛感,对于接受髋关节置换术的老年人群而言非常重要,可以使得患者在手术过程中的血流动力学维持平稳,减轻患者的身体负担。髋关节置换术具有手术用时长、术中出血量大等特点,导致患者在术后出现并发症的情况非常多,尤其是接受髋关节置换术的老年患者,其恢复的功能远远不如年轻患者,在术后如果有强烈的疼痛感,非常不利于患者的术后恢复,严重影响患者的生活质量。因此,选择一种安全性能更为理想的镇痛方式,对提高髋关节置换术治疗效果,改善患者预后具有重要临床意义。 患者静脉自控镇痛(PCIA)技术为缓解术后疼痛,减少术后并发症等起到重要作用,不同镇痛药物配方的PCIA 的镇痛效果有所差异。 布托啡诺、舒芬太尼等是临床上常见的静脉自控镇痛的药物,布托啡诺主要对K 受体产生激动效果,舒芬太尼主要是高选择性的μ1受体激动剂,其使用的方式不同,产生的效果也千差万别。 舒芬太尼是芬太尼的衍生物,舒芬太尼的作用于芬太尼基本相同,只是舒芬太尼的镇痛作用更强,为芬太尼的5 ～10 倍,作用持续时间约为其2 倍。 舒芬太尼的镇痛作用最强,更适用于心血管手术麻醉。 舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2 倍,更易透过血-脑脊液屏障;与血浆蛋白结合率较芬太尼高,而分布容积则较芬太尼小。虽然其消除半衰期较芬太尼短,但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强,故不仅镇痛强度更大,而且作用持续时间也更长。 舒芬太尼在使用之后可能会引起奥狄括约肌痉挛、呼吸抑制、骨骼肌强直等反应,部分患者会有恶心、心动过速、支气管痉挛、瘙痒、心律失常、红斑等不良反应,对于有呼吸系统疾病和肝、肾功能不全的病人慎用,不宜用于分娩过程[10]。本文将舒芬太尼与布托啡诺相结合,应用于接受老年髋关节置换术治疗的患者的术后治疗过程中,数据显示,使用这种镇痛药物进行静脉自控镇痛的患者在镇痛、镇静以及舒适度方面都更加优异。 促炎因子与抗炎因子通过多机制调节控制的级联反应造成人体组织的非特异性损伤。 炎性反应导致一系列广泛的级联反应,内皮损伤,器官功能障碍,最终导致全身炎症反应综合征的发生。 在术后24 小时,是炎性性因子级联反应的高峰,在研究过程中,研究术后24 小时患者的炎性因子的表达水平的差异,显示联合组患者对炎症反应的影响最大。

综上所述,对接受髋关节置换术的老年患者进行镇痛治疗,在临床上有多种治疗方式,并且应用效果非常良好。 在本次研究过程中,由于病例数较少,研究结果缺乏循证医学的证据,因此需要探索更多样本、更具前瞻性的结果。 但是,本文数据初步证实,在实施髋关节置换术过程中,为患者实施舒芬太尼与布托啡诺相结合的镇痛方式可以使得患者的各项临床指标有效改善,有效提升临床治疗效率,并且减少强烈的疼痛感对患者的负面影响,与单独使用布托啡诺或者舒芬太尼进行镇痛相比,将这2 种药物联合应用具有更加显著的临床应用价值,在临床应用时更加适用,值得临床大力推广。