老年股骨粗隆间骨折手术时机的选择及疗效、预后对比

徐旭东 唐健民

( 泰州市第三人民医院骨科, 江苏 泰州 225300 )

股骨俗称大腿骨,是人体最长的管状骨,起着支撑全身体质量和维持下肢功能的重要作用。 股骨上端以股骨头连接髋臼构成髋关节,股骨干与股骨头之间有2 处明显的骨性隆起,分别于股骨颈根部向外及向后突出,称股骨粗隆,可以为肌肉和韧带提供附着点,是躯干与下肢力量传递的重要部位。 股骨粗隆含有比较多的松质骨,骨脆性大,粗隆间在外力作用下容易发生骨折。 特别是老年人群,多伴有不同程度的骨质疏松,轻微外力即可引起损伤,因此发病率高。 根据文献报道,股骨粗隆间骨折在老年髋部骨折中的占比超过60%,其中90% 由跌倒所致[1]。 骨折可引发多种并发症,老年人由于身体功能衰退、合并基础疾病等原因,加之骨折后行动与生活能力丧失,会加重身体状况恶化,因此伤残与死亡率较高,故有“人生最后1 次骨折”之称。 临床治疗本病可行保守治疗与外科手术2 种方法,鉴于保守治疗卧床时间长,老年人患泌尿系感染、压疮、坠积性肺炎等并发症的风险大,而且长时间卧床也会导致肌肉萎缩和下肢无力,不利于骨关节功能恢复,因此临床对于老年股骨粗隆间骨折患者主张采用外科手术,包括人工关节置换术、髓内钉内固定、锁定钢板内固定等,可以让患者早期下床负重活动,可以降低病死率,促进骨折愈合及早期康复,同时有助于患者远期生活质量的恢复与提升[2]。 老年股骨粗隆间骨折手术时机的选择与把握一直以来是关注与研究的重点,国内外专家学者各抒己见,目前尚未达成统一认识。 多数学者认为早期手术可以缩短患者术后康复时间,减少并发症,提高生存率。 目前,美国、加拿大等国家已将入院后48 小时内接受手术纳入指南建议,不过由于老年人生理特殊性,一些身体情况较差的患者往往无法接受早期手术,需要延迟治疗[3]。 现择取我院近年收治病例,探究老年股骨粗隆间骨折患者于不同时机进行手术的疗效及预后。具体报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以我院骨科2018 年5 月—2021 年4 月收治的105 例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象,依据手术时机不同分为2 组。 观察组(50 例):男性28 例,女性22 例;年龄61 ～88 岁,平均年龄为(72.91 ±5.56) 岁;外伤至入院时间1—10 小时,平均为(5.12. ±1.70)小时;骨折分型I 型6 例,II 型14 例,III 型13 例,IV 型10 例,V 型7 例;行股骨近端内固定治疗(PFNA)26 例,半髋关节置换术20 例,全髋关节置换术4 例;ASA 麻醉分级I 级19 例,II 级31 例;合并高血压33 例,糖尿病14 例,下肢浅表静脉曲张1 例。 对照组(55 例):男性32 例,女性23 例;年龄60 ～90 岁,平均年龄为(72.76 ±5.48)岁;外伤至入院时间1—11 小时,平均为(5.09 ±1.64)小时;骨折分型I 型8 例,II 型14 例,III 型16 例,IV 型11 例,V 型6 例;行PFNA 35 例,半髋关节置换15 例,全髋关节置换5 例;ASA 麻醉分级I 级20 例,II 级35 例;合并高血压30 例,糖尿病15 例,下肢浅表静脉曲张2 例。 本研究获本院医学伦理委员会审批通过,2 组基线资料无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。(1)纳入标准:①疾病诊断符合上述股骨粗隆间骨折诊断标准,明确骨折分型;②单侧闭合的股骨粗隆间骨折;③年龄60 ～90 岁老人,性别不限;④发病至入院≤12 小时;⑤根据伤情评估,患者需行外科手术治疗,受伤至手术时间≤7 天;⑥ASA 麻醉分级I ～II 级;⑦签署知情同意书。 (2)排除标准:①合并髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨头骨折等其他类型髋部骨折;②股骨粗隆间病理性骨折或伴严重神经血管损伤;③合并髋部感染、骨髓炎或伴有严重骨质疏松;④伴有严重多发伤、复合伤;⑤凝血功能异常;⑥彩超示下肢深静脉血栓;⑦无法配合研究及随访,临床资料不全。

1.2 疾病诊断与分型

疾病诊断参照《外科学》关于股骨粗隆间骨折相关诊断标准:(1)伤后髋部疼痛难忍,无法活动及站立;(2)纵向叩击足底或按压患侧髋时,叩痛与压痛呈阳性,或见患肢缩短、外旋畸形,或患侧髋部可见红肿和皮下血瘀;(3)X 线检查可见股骨颈基底与小粗隆之间骨皮质不连续。 疾病分型依据X 线双侧髋关节正位片、患侧髋关节侧位片或联合CT、磁共振检查等,参照Tronzo-Evans 分型[4]:(1)无位移的顺粗隆间骨折—I 型;(2)可获得稳定复位的轻度小粗隆骨折—II 型;(3)不能获得稳定复位的小粗隆粉碎性骨折—III 型;III 型骨折+大粗隆骨折—IV 型;存在位移倾向的逆粗隆间骨折—V 型。

1.3 方法

2 组患者入院后均积极完善必要检查,全面评估患者身体条件及骨折损伤情况,合并基础疾病者积极加强内科治疗,有效改善患者身体状况与营养状态,平稳控制血糖、血压,改善心功能与呼吸功能等,待患者一般情况良好,无明显禁忌证,尽早予以手术治疗。 观察组患者于入院后96 小时内接受手术,对照组患者手术时间超过入院后96 小时。 2 组手术均采用个体化麻醉方案,优先考虑椎管内麻醉,一般状况欠理想、或长期服用阿司匹林、氯吡格雷的患者,予以全身麻醉。 2 组手术方案的选择也根据骨折类型的不同具体而定。 我院股骨粗隆间骨折首选PFNA 治疗,多为闭合复位,对于骨折错位严重的,必要时行切开复位后再行PFNA。 部分患者行人工关节置换,年龄小或者虽然年龄较大但基础条件良好的患者一般建议行全髋置换,高龄患者一般行半髋关节置换术,对于骨折移位不明显的可考虑行闭合复位空心钉内固定术。 (1)PFNA 方法:患者仰卧位,患侧髋部垫枕,常规复位骨折端确认满意后,于股骨大粗隆最高点以上约1 横指处作4 ～5 cm 纵行切口。依次切开各层,显露股骨大粗隆,钻破骨皮质,透视引导下插髓内针进入远端髓内腔内,确认导针位置良好后,以扩髓器沿导针方向缓慢扩髓。 选择合适长度的PFNA 主钉,沿导针徒手安放,透视下明确内固定位置,调整髓内钉合适深度与前倾角度,确认满意后拔出导针。 利用导向定位器,侧方钻入螺旋刀片导针,沿导针钻孔打入合适长度的股骨颈螺旋刀片,更换导向架,钻孔柠入远端锁钉。 拆除下肢牵引架,活动肢体确认固定牢固,透视复查满意后,拧紧钉尾螺帽。 常规清洁术区及缝合切口,术毕。 (2)人工关节置换方法:患者健侧卧位,于大粗隆最高点后下方约2 cm 处向近端作8 ～10 cm 与股骨纵轴平行的切口,逐层切开皮肤及皮下组织,沿臀中肌-梨状肌间隙进入,显露股骨头颈及髋臼外缘。 手法操作联合松懈关节囊脱位股骨头,常规清理并打磨髋臼,安装合适规格的骨水泥假体或生物学假体,常规截骨并修整股骨颈,股骨近端梨状窝处开髓扩髓,安装对应规格的人工假体柄,与髋臼对位复位。 测量下肢长度,活动肢体观察关节稳定性与活动度,确认对位满意后常规关闭切口。 2 组术后常规监护,予以预防感染、抗凝等治疗,部分手术及麻醉风险高、术后生命体征欠平稳的患者转入ICU 监护。 患者苏醒后早期进行康复锻炼,包括患肢踝泵训练、股四头肌收缩训练、坐立训练、助行器辅助训练等,训练遵循循序渐进原则,以患者耐受为前提。

1.4 观察指标与评价标准

统计2 组手术成功率,比较观察2 组基本手术指标,包括手术时间、术中出血量、术后ICU 转入率、术后住院时间、骨折愈合时间。 统计2 组手术并发症,包括切口感染、新发肺部感染或加重、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓。 术后随访3 个月,以髋关节Harris 评分量表评估2 组髋关节功能,量表从疼痛、功能、畸形、活动范围4 个维度进行评价,评分范围0 ～100 分,评分越高髋关节功能越好,以90 分及以上为优,80 ～89 分为良,70 ～79 分为可,70 分以下为差。 统计2 组术后死亡率。

1.5 统计学分析

以SPSS 21.0 软件统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,t检验;计数资料以率(%)表示,χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基本手术指标比较

2 组均顺利完成手术,术中无严重风险和意外,手术成功率为100%。 观察组术后1 例转入ICU,ICU 转入率为2.0%,对照组术后6 例转入ICU,ICU转入率为10.91%,差异无统计学意义(χ2=3.314;P=0.068)。 观察组手术时间与术中出血量与对照组无统计学差异,术后住院时间与骨折愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组基本手术指标比较(±s)

表1 2 组基本手术指标比较(±s)

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)骨折愈合时间(w)观察组(n=50)75.12 ±13.0691.25 ±18.2215.78 ±3.168.07 ±0.96对照组(n=55)77.40 ±12.8593.40 ±17.9620.52 ±4.089.42 ±1.13 t 0.9010.6086.6086.564 P 0.3700.5440.0000.000

2.2 2 组手术并发症发生率比较

2 组切口感染、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓发生率无统计学差异,观察组术后新发肺部感染或加重低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组手术并发症发生率比较(n,%)

2.3 2 组Harris 髋关节功能比较

观察组治疗后髋关节功能优良率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组Harris 髋关节功能比较(n,%)

2.4 术后死亡率

术后随访3 个月,观察组无死亡病例,死亡率为0%,对照组1 例死亡,死亡率为1.82%,差异无统计学意义(χ2=0.918;P=0.338)。

3 讨论

由于人口老龄化进程加快等原因,我国近年老年股骨粗隆间骨折发病率增高。 老年患者脏器功能减退,多患有慢性疾病、基础疾病,身体状况较差,加之骨折所致疼痛与创伤应激,以及活动能力丧失、麻醉刺激等原因,行股骨粗隆间骨折手术的风险较大,术后死亡风险高。

手术时机指患者发生股骨粗隆间骨折到最初手术的时间间隔。 有学者通过大样本临床研究发现,老年股骨粗隆间骨折后24 小时内进行手术治疗,手术并发症与1 年内死亡率均明显低于骨折24 小时后手术患者,认为全身情况稳定的老年患者骨折入院当天宜进行急诊手术[5]。 Samuelsson[6]等人对比观察入院2 天内和入院超过2 天行外科手术的股骨粗隆间骨折患者的预后情况,结果显示两者骨折愈合时间及术后髋关节恢复无明显差异,入院2 天内手术者术后第1 年并发症发生率与病死率均低于入院超2 天手术者,不过合并内科合并症的患者入院2 天内手术的并发症发生率与病死率处于高水平,建议一般患者可在入院后早期进行手术,合并内科疾病特别是危重症患者,应在病情稳定后再行手术,尽量将并发症与死亡的发生率降至最低。 C. Ventura[7]等人临床随访300 余例髋关节手术患者,论证手术时机对患者术后并发症与死亡率的关系,结果显示骨折后72 小时手术与术后并发症的关联不明确,但会增加患者术后1 年内的死亡风险。 国外开展的一项前瞻性研究中,无合并症或较少合并症的股骨粗隆间骨折患者伤后2 天内手术的第1 年病死率为4.7%,伤后2—5 天内手术的第1 年病死率为3.6%,结论倾向伤后给予患者2 天时间以稳定股骨粗隆间骨折所致身体病理生理变化,对改善患者预后更为有益[8]。 Aktselis[9]通过大样本的mate 分析,发现伤后48 小时内手术可以降低股骨粗隆间骨折患者褥疮及髋部骨折的发生风险,24 小时内手术患者住院死亡率明显降低,手术每延迟24 小时,患者死亡风险增加1.1 倍。 另有通过研究表明,对于合并疾病的股骨粗隆间骨折患者,入院后适当观察及治疗合并疾病虽然会使手术延迟,但能将患者术后1 个月的死亡率从4.0%降到2.0%[10]。 汇总上述国内外文献,国内外学者对于关于股骨粗隆间骨折手术时机的选择存在争议,争议的关键点主要围绕手术时机对患者并发症与死亡率的影响。 研究中手术时机通常以伤后24 小时或48 小时为分界,结论不尽相同,考虑原因在于实验和研究的方法不同,病例来自不同国家,患者体质、生存状况、医疗水平等存在差异。 根据以往研究,主流观点认为对于一般病情的股骨粗隆间骨折,伤后早期手术可以让患者在治疗中更大获益,降低并发症发生率与死亡风险。但结合临床实际来看,由于老年人对手术治疗股骨粗隆间骨折的认知度不足或依从性差等原因,不少老年患者伤后难以及时就医或决定进行手术,导致伤后48 小时内手术占比不高。 而且老年人多合并基础疾病,存在手术禁忌证,ASA 麻醉风险较高,往往需要花费更多的时间进行干预和治疗,也是老年股骨粗隆间骨折者早期手术的制约因素。 我院治疗老年股骨粗隆间骨折主要采用PFNA、半髋和全髋关节置换,治疗时间多在伤后1—4 天内,但具体要根据患者身体条件及相关术前检查决定,身体条件不允许的患者,往往需要延迟治疗。 因此,本文以入院96 小时为时间分界点,探究不同时机下股骨粗隆间骨折手术的疗效及预后。 本研究中,2 组股骨粗隆间骨折手术成功率均为100%,观察组术后ICU 转入率为2.0%、手术时间为(75.12 ±13.06)分钟、术中出血量为(91.25 ±18.22)mL,与对照组比较无统计学差异(P＞0.05),与文献报道结论相符[11],表明以PNFA 和人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折,无论是入院96 小时内还是96 小时后进行手术,均可以有效完成治疗,患者术后病情总体平稳。 不过也有研究显示,股骨粗隆间骨折患者伤后48 小时内手术的失血量高于伤后48 小时手术患者,考虑可能因为伤后早期骨折断端周围缺少有效限制出血的关节囊结构,骨折端持续出血,伤后早期血流动力学不稳,髓腔静脉窦异常开放,伤后短时间内手术及麻醉刺激叠加隐性失血等,与本研究结论存在差异,有待进一步验证。 预后方面,观察组术后住院时间为(15.78±3.16)天,骨折愈合时间为(8.07 ±0.96)周,均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),与文献报道结论相符[12],2 组术后切口感染、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓发生率无统计学差异,但观察组术后新发肺部感染或加重为2.0%,低于对照组的12.73%,Harris 髋关节优良率为92.0%,高于对照组的78.18%,差异有统计学意义(P＜0.05),表明伤后96 小时内手术对加速患者术后康复及骨折早期愈合、预防和减少肺部感染、促进髋关节功能早期恢复有益。 另外,术后随访3 个月,2 组死亡率差异无统计学意义(P＞0.05),与以往研究存在一定差异性,考虑原因与本研究纳入病例较少、随访时间较短、手术时机的时间分界有别于以往研究。 不过总体而言,老年股骨粗隆间骨折患者早期手术,术后康复相对更快,在并发症及预后方面也较延期治疗更具优势,对于病情平稳、一般状况良好的老年股骨粗隆间骨折患者,可以在伤后早期进行治疗。 不过需要注意的是,由于不同患者生理储备功能存在差异性,因此在手术时机的选择方面仍然存在矛盾,早期手术更具优势,但部分条件不允许的患者术前需要积极进行内科干预和治疗,如不进行必要的术前优化,势必增加手术风险,甚至有导致患者术中死亡的可能。 对此,临床应根据患者临床实际个体化把握手术时机,要特别关心和重视老年人的基础身体状况,对于合并基础疾病的老年患者,术前应当充分做好手术评估与准备工作,予以必要的内科治疗,为患者安全顺利完成手术奠定基础,尽可能的将患者术后并发症及死亡率降至最低。 在此基础上,尽可能的缩短手术时间,促进患者预后改善。

综上所述,手术时机不会对股骨粗隆间骨折手术的过程造成影响,老年患者入院后96 小时内或超过96 小时进行股骨粗隆间手术均有效可行,手术时间、术中出血等基本相同,临床应综合考虑患者身体条件与术前骨折检查情况,合理选择手术时机。 早期手术更利于患者术后康复及髋关节功能恢复,减少并发症,对改善预后具有积极作用,对于身体状态允许的患者,推荐尽早实施手术,而对于合并基础疾病的患者,建议术前充分手术准备及必要内科干预,确保手术安全顺利完成。