基于多学科协作的项目管理法在高龄吞咽障碍病人营养管理中的应用

张丽芳 何小俊

老年人由于疾病、口咽与食管部位的组织结构退行性改变、神经末梢感受器的反射功能迟钝、肌肉变性等原因,容易发生吞咽障碍,研究表明,老年人吞咽障碍的发生率为30%～40%[1],而在脑卒中、PD、痴呆等老年病人中的发生率更是高达84%[2]。老年吞咽障碍病人潜在营养不良的风险为21.7%[3],是老年吞咽障碍病人需要解决的首要问题[4]。项目管理是指运用专门的知识、技能、工具和方法,能够在有限资源限定条件下,实现或超过设定目标的过程[5]。其在临床的应用效果已得到了初步验证[6-7]。高龄吞咽障碍病人由于自身功能的衰退,再加上往往伴随着基础性疾病,在治疗过程中需要更多的人力、物力资源支持,各学科紧密协作才能使其获得更加满意的治疗效果[8]。为了改善高龄吞咽障碍病人的营养状况,提高老年人生活质量,本研究采用基于多学科协作的项目管理法对高龄吞咽障碍病人进行综合管理,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月在黄石市中心医院住院的高龄吞咽障碍病人168例作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥80岁;(2)中文版老年人营养量表(NUFFE-CHI)预筛查≥6分(具有营养不良风险者及营养不良者);(3)洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级;(4)基础疾病处于稳定期。排除标准:(1)存在不同程度的认知功能障碍,在医护人员的协助下也无法完成各项测评者;(2)疾病急性期,生命体征不稳定者。本研究经本院伦理委员会审核通过(伦理审批号:2022第65号)。所有参与者均知情同意且签署知情同意书。168例病人中男106例,女62例;年龄80～94岁,平均(84.83±3.88)岁;日常生活自理能力(ADL)评分为25～100分,平均(85.39±6.89)分;基础疾病包括:心血管疾病(高血压、冠心病、心功能不全)65例,内分泌疾病(糖尿病、痛风)30例,神经系统疾病(脑梗死、AD、PD)45例,呼吸系统疾病(支气管哮喘、COPD)24例,其他(骨质增生等)31例。所有入选病例采用随机数表法分为干预组和对照组,每组84例,2组病人基本资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 管理方法 为防止2组病人对实施不同护理措施所产生的沾染问题,对2组病人实行分片区管理。对照组予以常规护理手段,即医护人员指导病人及其家属配合医生的治疗方案,密切监测病人的营养状况,遵医嘱对病人进行处置。干预组在对照组的基础上采用基于多学科协作的项目管理法,具体如下。

1.2.1 项目启动和策划:成立由9名责任护士、2名老年专科护士、3名老年病科医生、2名营养医师和1名康复医师组成的项目管理团队。明确由项目总负责人—科室负责人—组员组成的三级管控的组织框架。通过文献回顾结合我院之前的病例资料,项目团队总结出关于吞咽障碍病人营养安全管理中存在的比较突出的问题:(1)科室缺乏营养风险筛查相关制度和流程,如营养不良风险识别不及时,营养风险未实行动态管理等;(2)主治医生未根据病人吞咽功能情况制定个性化营养方案;(3)对病人及家属饮食管理方面健康宣教不足,对院外带入的饮食管理不足;(4)科室孤军作战,缺乏协同管理。项目组逐项分析原因,制定项目执行阶段的具体措施。

1.2.2 项目执行

1.2.2.1 营养风险的筛查和评估:责任医生和护士在病人入院24 h内采用才藤氏吞咽障碍7级分级法、24 h膳食回顾法对病人吞咽功能情况、膳食情况进行评估。医生和营养师通过体格检查、相关症状以及实验室营养相关指标综合评估病人的营养状况。并结合各项指标动态调整治疗方案。

1.2.2.2 营养干预与监测:(1)吞咽障碍分级管理:才藤氏分级为1～3级的病人,责任护士严格按照肠内营养管理制度行肠内营养支持,对于手术放置胃肠造口等特殊置管肠内营养病人,在24 h内组织营养专科护士进行会诊,根据会诊结果制定护理措施。责任护士应密切监测病人胃肠道不耐受及肠内营养常见并发症发生情况,及时做好记录。才藤氏分级为4～6级的病人,由医生、营养师参照吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版)[9]中的膳食标准制定治疗性经口进食方案,以最大程度保留病人自主进食为原则。进食体位首选端坐位,体力不足病人取半卧位。做好急救预案,必要时使用吸引仪排出误吸的食物残渣。实时监测病人进食量和进食种类,若发生特殊情况下经口进食量低于营养需求估算量,通过管饲补充。

(2)健康宣教:责任护士在入院当天发放《高龄吞咽障碍病人营养安全指导》手册,内容包括食物形态和种类的选择及制作方法、进食护理的注意事项等。项目组每周组织一次集中宣教,采用情景模拟向病人家属及主要照顾者展示各项进食护理的操作方法和流程。责任护士在病人入院后的前3 d就进食流程和注意事项对病人及照顾者进行床旁演示。

(3)延续性营养干预:采用H2H(hospital to home)营养管理模式进行延续性营养干预,科室负责人建立延续性营养支持数据库和营养支持微信群,项目组成员在微信群中对出院后病人及主要照顾者进行营养指导与支持。在病人出院前制定延续性营养支持计划,根据延续性营养支持计划确定随访时间,通知社区进行随访工作。

1.2.3 项目监控和收尾:将每月收集的资料和数据进行整理,在每月开展的项目成员会议上进行讨论,对不足之处,提出具体的改进措施,并纳入到下月的检查内容中。进一步完善营养安全管理流程,修订流程中的各项管理制度。

1.3 评价指标

1.3.1 吞咽障碍并发症发生情况:观察3个月内2组病人吞咽障碍相关并发症发生情况,主要包括吸入性肺炎、误吸、噎食等。

1.3.2 营养状况:分别于干预前、干预1个月、干预2个月、干预3个月4个时间点采用NUFFE-CHI量表对2组进行评估,并检测营养相关实验室指标。NUFFE-CHI评分<6分为营养状况良好,6～12分为存在营养不良风险,≥13分为营养不良[10];2组营养相关实验室指标包括血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、Hb。

1.3.3 吞咽生活质量评估:采用中文版吞咽生活质量问卷(ChSW AL-QOL)进行评价,包括心理负担、进食持续时间、吞咽症状、进食欲望、沟通、进食恐惧、心理健康、社会功能、疲劳及睡眠10个维度,共44个条目,每个条目均采用1～5分的计分方式,总分为每个条目的计分之和[11]。ChSW AL-QOL评分越高,说明吞咽生活质量越好。

2 结果

2.1 2组吞咽障碍相关并发症发生情况比较 在干预过程实施的3个月内,对照组有17例发生吞咽障碍相关并发症,而干预组为4例(4.8%),2组并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 不同时间点2组NUFFE-CHI评分和营养指标比较 干预前,2组NUFFE-CHI评分和营养指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后,2组NUFFE-CHI得分均明显降低,ALB、TP、Hb水平均明显提升,且干预组上述指标改善效果均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后NUFFE-CHI评分和营养指标比较

2.3 2组吞咽生活质量比较 2组干预前ChSW AL-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05),干预后2组ChSW AL-QOL评分均明显提升(P<0.05),且干预组评分高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组干预前后ChSW AL-QOL评分比较分,n=84)

3 讨论

高龄吞咽障碍病人由于认知功能及身体功能的衰退,摄食常常需要他人的帮助,误吸、呛咳引起的呼吸道感染会加剧机体营养消耗,使营养状况不断恶化,继而影响疾病的恢复。研究表明,无严重疾病的老年人吞咽障碍的发生率受年龄影响也在不断增加,且不同年龄层中由于吞咽障碍导致的疾病不断增多。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识指出,营养是吞咽障碍病人需要首先解决的问题,营养不良会导致老年病人并发症增加,住院时间延长,死亡风险增加。早期、规范的管理可以预防营养不良的发生[4]。

项目管理法可系统化提高整个科室对所进行项目的整体管理水平,并适应现代化医院管理的各项要求[12]。另外,本研究项目在实施中涉及医疗、护理、康复、营养等专业,需要相互配合、协同攻关,该方法将各专业的工作有条理、有目的的穿插在项目运行的各个阶段,并采用项目管理的形式对病人各项指标和质量控制标准进行整体监测和管控。本研究结果显示,干预组采用基于多学科协作的项目管理法后病人吞咽障碍并发症发生率、NUFFE-CHI得分显著低于对照组(P<0.05),营养各项指标、吞咽生活质量显著高于对照组(P<0.05)。说明通过进行吞咽后的摄食干预,能够明显降低误吸、吸入性肺炎的发生率,在减少口咽部残留物的同时,病人预后明显改善。在进行延续性营养干预的同时,再给予对应的营养评估和支持以及康复锻炼,病人的营养不良状况明显提升。在本次研究的项目策划阶段,笔者通过文献回顾结合我院的实际情况,得出了目前我院针对高龄吞咽障碍病人的治疗中比较突出的问题,以此为依据完善了营养安全管理的流程和各项制度,并通过加强对病人营养风险、吞咽障碍程度的筛查以及治疗效果的监控进一步保证了各项营养管理制度的落地,取得了一定的效果。

综上,采用基于多学科协作的项目管理法不仅使医护工作界面更加明确,且方便管理者将各项工作进行流程化、模块化、标准化的管理,提高了医院的管理效能和医疗质量,更加相对合理地分配了医院的各项资源,是对传统管理的有益补充,适用于老年群体。