住院老年病人死亡风险Nomogram预测模型的构建

叶周恒 赵凌蔚 王青 韩磊 张天一

住院老年病人死亡风险指的是住院老年病人发生死亡的概率,有效预测死亡率可以掌握临床预期结局并且合理分配医疗资源。目前可以客观评估住院死亡率的工具有Charlson共病指数(CCI)[1]、Elixhauser共病指数[2]和老年快速评估[3]等,这些方法只关注疾病诊断,没有关注生命体征、实验室检查结果等其他临床信息[4-5],且尚无使用列线图(nomogram)模型预测老年住院病人死亡风险的研究。

本研究旨在利用住院老年病人的诊断、实验室检查等多种临床数据,找寻老年住院病人死亡风险的重要影响因素,构建老年住院病人死亡风险的列线图预测模型,为临床评估老年住院病人死亡风险提供客观依据。

1 对象和方法

1.1 对象及试验流程 选取2016年1～7月间连续入住我院老年内科的住院病人81例,其中女39例,男42例,年龄75～95岁。81例中14例出院结局为死亡(死亡组),67例出院结局为医嘱出院(存活组)。通过比较2组病人的多项因素,筛选老年住院病人死亡风险因素,构建老年住院病人死亡风险的Nomogram预测列线图。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)年龄≥75岁;(2)住院>1 d且正常流程诊疗的病人;(3)病史清晰及数据完整。排除标准:(1)入院当天因急性疾病死亡的病人;(2)因外科疾病转科的病人;(3)病史不清晰及数据缺陷的病人。所有收集的病人均获得符合疾病指南的合理治疗。

1.3 资料收集 收集病人基本信息(性别、年龄等)、疾病诊断(主要诊断1个和次要诊断4个)、入院生命体征、入院第1个24 h的实验室检查数据(血常规、肝功能和肾功能)及出院时结局。

1.4 计算CCI 将得到的主要诊断和次要诊断按照老年CCI进行评分。0分:没有该疾病;1分:无症状;2分:轻度症状并且治疗控制;3分:症状严重;4分:疾病威胁生命或者是最严重的等级。采用双人独立单盲对疾病的主要诊断和次要诊断打分,最后将得分相加得到共同的老年CCI。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组间CCI、脉搏、收缩压、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、估算肾小球滤过率(eGFR)水平差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 Lasso回归分析影响结局关键因素 将表1中的各指标作为自变量,以是否发生院内死亡作为因变量,建立基于Lasso算法的回归模型,基于AIC筛选对院内死亡率预测效果最佳的变量。模型显示,当CCI、脉搏和尿素氮纳入模型时,模型的AIC最大,对住院死亡的预测最佳。Lasso回归分析显示,CCI、脉搏和尿素氮是对出院结局影响最大的指标。见表2。

2.3 Nomogram预测列线图构建 我们将上述3个因素作为自变量,构建Nomogram预测列线图,结果提示:CCI从2～20分分别对应0～100分的分值,脉搏从20～110次/min分别对应0～70分的分值,尿素氮从0～45 mmol/L对应0～65分的分值,将三者得分相加,可以得到总分0～220分不等。总分达到130分时出现死亡,总分>170分时死亡率高达99%。见图1。

图1 Nomogram预测老年住院病人死亡的列线图

3 讨论

中国已步入老龄化社会,增多的老年病人给医疗带来越来越大的挑战,共患病较多,心脏、肾脏、胃肠等功能逐渐减退,诊疗负担重,死亡风险高。数量增多的高死亡风险的老年病人住院后,如何合理分配医疗资源成为亟需解决的棘手问题。如何准确、快速而且客观地评估住院老年病人的死亡率是目前面临的实际问题。

3.1 预测列线图与老年住院病人死亡率 本研究利用既有的临床数据,经过统计分析,构建了预测老年住院病人的死亡率的列线图,以期帮助临床一线工作者有理论依据数字化地评估老年病人。本研究结果表明,老年住院病人死亡率的风险主要与CCI、脉搏和尿素氮有关。列线图总分介于130～170分,对应的死亡率为0～99%,总分≥170分以后死亡率较高。总分的组成包括CCI得分、脉搏得分和尿素氮对应的得分。比如CCI为12分时,得分55分,脉搏为110次/min,得分65分,尿素氮为45 mmol/L时,对应分数为62分,这样三者相加总分>180分,则死亡率非常高。这与临床的情况也是对应的,CCI为12分意味着有严重心力衰竭或急性脑梗死等疾病;脉搏为110次/min时意味着心功能不全或严重的房颤等心律失常的发生;尿素氮为45 mmol/L意味着肾功能不全终末期,一个病人同时合并心力衰竭或脑梗死、心律失常、肾功能衰竭,死亡率相当高。

3.2 CCI与老年住院病人死亡率 本研究提出CCI可以用于预测老年住院病人死亡风险。共病对于老年住院病人死亡率的预测有科学基础。一项收集了197例老年病人的死亡率预测调查显示,23.8%的病人出现死亡,CCI≥4分者有更高的死亡率[5]。

3.3 脉搏与老年住院病人死亡率 本研究提出脉搏是老年住院病人死亡的重要影响因素。关于脉搏和死亡率的直接研究较少,但是,不考虑房颤病人特例情况下,脉搏和心率数值是一致的,而对心率与死亡率关系的研究有很多。有研究观察了4051例>60岁的老年人,心率预测死亡的OR值达到1.19 (95%CI:1.11～1.29)[6]。本研究也提示,脉搏与死亡的发生显著相关(OR=1.22)。根据我们的Nomogram预测列线图,脉搏>90次/min时,总分至少增加50分以上,这与前述的心率与死亡的关联相互印证。

3.4 尿素氮与老年住院病人死亡率 本研究结果还表明,尿素氮与老年住院病人死亡率密切相关。有研究显示,在一群平均年龄78.6岁左右的老年人群中,当BUN≥30 mg/dL时,死亡率随之升高2倍,HR为1.9,故认为BUN水平可以作为老年病人死亡率的独立危险因素[7]。另一项关注住院病人死亡率的研究显示,BUN>23 g/dL与住院死亡率显著相关,BUN与白蛋白比值可以作为预测死亡率的变量,是预测住院病人死亡率的独立因子[8]。本研究Nomogram预测列线图也发现,>25 g/L的BUN可使总分增加35分以上,与死亡发生密切相关。

本研究提出了老年住院病人死亡率主要与CCI、脉搏和尿素氮有关,并基于上述影响因素构建Nomogram列线图,通过三者对应评分相加得到总分来预测老年人死亡率。但本研究病例数有限,且缺乏多中心的数据,尚有待扩大样本量、更全面、更完善的临床研究。