老年病人俯卧位通气压力性损伤的防范策略

石磊 吴妮慧

俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)是指病人在俯卧位下进行机械通气,具有促进肺泡复张、改善通气血流比及提高氧和指数的作用,是一种肺保护性通气策略,常被应用于中、重度急性呼吸窘迫综合征病人[1]。2021年急性呼吸窘迫综合征临床实践指南指出,PPV每天治疗的时间应不少于12 h[2]。研究表明,随着PPV持续时间的延长,相关并发症也逐渐增多,其中压力性损伤是最常见的并发症[3]。一项多中心随机对照研究显示,压力性损伤在PPV病人中的发生率为56.9%[4]。长时间的俯卧位可增加局部皮肤的压力及摩擦力,导致受压部位发生压力性损伤的风险上升[5]。老年PPV病人由于皮肤薄、弹性差等原因,发生压力性损伤的风险更大[6]。老年病人一旦发生压力性损伤,不仅增加生理和心理上的痛苦,还易引起继发感染,延长住院时间,严重者可影响PPV的治疗。目前,随着PPV在临床上的广泛开展,压力性损伤逐渐受到医护人员的关注。本研究围绕老年病人PPV压力性损伤的发生风险、特征及防范策略进行综述,以期为临床护理实践提供参考依据。

1 老年PPV病人压力性损伤的发生风险

老年PPV病人压力性损伤的发生率高于非PPV病人。Meta分析显示,PPV病人发生压力性损伤的风险是非PPV病人的1.22倍[7],是仰卧位通气病人的1.23倍[8]。一项调查366例病人的系统评价显示,与仰卧位压力性损伤相比,俯卧位压力性损伤的发生率高出了37%[9]。体位的持续时间是机械通气病人发生压力性损伤的危险因素,由于PPV治疗的持续时间较仰卧位通气更久,致使皮肤受压的持续时间延长,导致发生压力性损伤的风险更高[10]。另外,皮肤保护是预防和减少压力性损伤的关键措施,老年PPV病人多为重症,身体耐受较差,皮肤易出现水肿、感染等情况;同时在进行PPV时,更换体位较为困难,导致更换体位的频率减少,皮肤压迫的时间越长,压力性损伤的发生风险越高。

2 老年病人PPV压力性损伤的特征

与传统的压力性损伤不同,PPV病人压力性损伤的发生与发展速度更快,多见于ICU,其好发于面部、胸部、膝盖及足背处,其中面部和前胸最常见,以Ⅰ期和Ⅱ期为主,其发生率随着PPV持续时间的延长而上升,当PPV时间长达16 h时,29%的压力性损伤发生在面部,18%在前胸[4];PPV时间长达24 h时,压力性损伤60%发生在面部[11];PPV时间长达48 h时,压力性损伤47%发生在面部,29%发生在前胸[12]。一项Meta分析显示,面部压力性损伤的发生部位依次为鼻梁、鼻翼、前额及脸颊,鼻梁作为面部皮下组织最薄的区域,承受着呼吸面罩70 mmHg的垂直力和>30 mmHg的剪切力,佩戴数小时即可造成鼻梁部位组织损伤,分析还显示,发生面部压力性损伤的病人中,男性高于女性,中国低于其他国家。老年PPV病人压力性损伤的发病因素包括设备因素、病人因素及护理因素等,任一因素均可导致压力性损伤的发生。因此,临床工作中,医务人员应针对PPV病人压力性损伤的特征,及时采取正确的防护措施,以预防压力性损伤的发生。

3 老年PPV病人压力性损伤的防范策略

3.1 风险评估 系统评估病人的风险要素和危险因素是早期识别压力性损伤高危人群的关键,也是预防压力性损伤的前提,更是采取预防策略的重要依据。压力性损伤的风险要素包括压力性损伤史、组织缺氧、水肿、皮肤潮湿/干燥、发热及年龄等;危险因素包括PPV的持续时间、体位变换的时间或频率及住院时间等。建议医务人员在实施PPV前对病人进行上述评估,可降低压力性损伤的风险。

3.2 无创通气面罩的选择、佩戴及固定 无创通气面罩是导致面部压力性损伤的直接因素,对于PPV病人而言,面罩的选择、佩戴及固定对预防压力性损伤至关重要。器械相关压力性损伤的国际共识建议,选择材质柔软、形状和大小合适、并对皮肤压力相对较小的透明面罩[13]。机械通气前,临床医护人员应按照说明书及病人自身情况正确佩戴面罩,并妥善固定,避免移位,面罩与皮肤间宜容纳2指,若面罩系带失去弹性,应及时更换,不宜打结,以减少面罩对皮肤的剪切力和压力[14]。

3.3 皮肤评估与保护 皮肤评估与保护是早期发现及预防压力性损伤的关键。由于压力性损伤的发展速度较快,评估和预防性保护可早期阻断压力性损伤的发生。临床医护人员应在PPV前、交班时及翻身后评估高风险部位皮肤的受压情况,观察皮肤有无潮湿、发红或破损,评估频率为每天至少2次,每班至少1次,对于长时间PPV的病人应每4 h评估1次,评估皮肤时在不影响治疗的前提下,尽量移开医疗器械,并彻底检查与医疗器械接触部位的皮肤情况[15]。医疗器械下的皮肤应保持清洁及适度湿润。同时在鼻梁、脸颊、下巴、前胸、膝关节及足背等处预防性使用美皮康敷料、泡沫敷料及水胶体敷料等,以保护皮肤[16]。

3.4 压力管理 压力是引发PPV病人压力性损伤最重要的因素,使用支撑面、体位变化及调整医疗器械位置可减轻局部皮肤的压力。PPV期间应选择聚氨酯凝胶垫、海绵软头枕及水枕等支撑面,避免使用马蹄形枕或“O”形枕。同时采用间歇性侧卧的俯卧位体式,即20°～30°左侧或右侧卧位,以避免皮肤受压过大。每2 h翻身及更换头部方向1次,以缓解局部压力。尽可能常规旋转或重新定位面罩的位置,可在病人耐受的情况下短暂移除医疗器械10 min。压力管理是预防压力性损伤的重中之重,临床上应根据病人情况采取个性化的减压措施。

3.5 营养管理 营养不良是发生压力性损伤的独立危险因素,对PPV病人进行营养筛查、评估及支持可预防压力性损伤。老年PPV病人由于年龄大、肠内/肠外营养支持及病情重等原因,易存在营养不良的风险或发生营养不良。2019年国际临床实践指南指出,有压力性损伤风险的病人应进行营养筛查及全面的营养评估,针对有营养不良风险或营养不良的老年病人制定个性化的包含高热量[30～35 g/(kg·d)]、高蛋白[1.25～1.5 cal/(kg·d)]、氨基酸、液体、维生素及其他人体所需矿物质的营养护理计划[17],并将营养评估贯穿整个护理过程。蛋白质及氨基酸等物质能提供皮肤所需的养分,营养充足能降低皮肤受损的风险。

3.6 医护人员培训 医护人员是临床工作的执行者,提高执行者对相关知识的掌握程度,有利于预防PPV病人压力性损伤的发生。Fu等[18]调查显示,护理人员在PPV病人压力性损伤方面的知识水平较低,对PPV病人压力性损伤了解不足是知识水平较低的主要原因,尤其在概念和分期、皮肤评估、设备的固定及预防性敷料的选择和使用时间方面的知识缺乏明显。护理管理者应结合本医院护理人员的知识水平进行系统化的培训,如定期组织PPV致压力性损伤方面的课程学习班、学术研讨会或讲座等,并根据最新发布的指南或临床实践制定出适应本科室的操作及防范策略流程。此外,还应积极培养伤口专科护士,以提供更专业的规范化护理。

3.7 多学科合作 多学科合作可通过汇集各学科力量,共享专业信息,为病人提供医疗和护理决策。PPV病人的医疗和护理决策需由医师、护理人员、呼吸治疗师、物理治疗师及营养师组成的团队合作完成[19]。多学科团队是对PPV病人皮肤、营养、设备及体位等进行多方位系统化地评估和监督,从而预防PPV病人压力性损伤的发生。研究表明,多学科团队合作模式下的持续质量改进能降低PPV所致压力性损伤的发生,提高护理质量[20]。临床科室应尽快构建PPV病人的多学科团队,以更全面地发现和解决病人的临床问题。

4 小结

PPV病人的压力性损伤在发生部位、发生速度及发生因素方面均有别于传统的压力性损伤。对临床医务人员而言,在预防其发生方面面临着更大的挑战。尽管国外针对预防PPV所致压力性损伤的证据和指南日渐增多,但在国内临床实践中的实施并不理想,PPV病人的压力性损伤仍是医院管理的重点。此外,PPV病人压力性损伤的防控是一个繁杂的问题,医疗机构的条件、易感人群、设备、科室人员的配备及对PPV病人压力性损伤认识的不同均是影响PPV所致压力性损伤防范策略实施效果的重要因素。因此,未来需通过更多循证研究以探索出符合我国国情的本土化防范策略,使更多病人获益。