微创直接前侧入路与后外侧入路全髋关节置换术的早期效果研究*

侯建伟，王晓东，刘 朋，严必辉，顾玉婷

（南通大学附属南通第三医院骨科，南通 226006）

近年来，全髋关节置换术已成为患有严重疼痛和功能障碍的髋部疾病患者的治疗首选，通过重建髋关节，达到缓解患者疼痛、恢复伤前生活水平的目的[1]。全髋关节置换手术入路主要有直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）、前外侧入路及后外侧入路（posterolateral approach,PA）等。PA 具有操作步骤简单、术中出血少、学习曲线短等优点，但由于切断了外旋肌群，术后易造成髋关节不稳，髋关节脱位[2]。DAA 利用阔筋膜张肌、缝匠肌间隙暴露髋关节，属于肌间隙入路，无须破坏任何肌肉，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。随着快速康复外科理念的推广和手术器械的改进，DAA 全髋关节置换术在临床上应用已越来越广泛[3-4]。本研究通过比较DAA 和PA 优缺点，探讨DAA 与PA 两种入路全髋关节置换术的早期疗效，从而为髋部疾病患者优化临床治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属南通第三医院关节外科2016 年4 月—2021 年4 月接受单侧初次全髋关节置换术患者50 例。入选标准：（1）单侧初次人工全髋关节置换者；（2）非炎症性髋关节疾患，如新鲜股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、股骨头无菌性坏死等；（3）BMI＜40 kg/m2。排除标准：（1）既往患侧髋关节行其他手术者；（2）患侧髋关节外展肌力散失或相对减弱者；（3）神经性关节病者；（4）既往患侧髋关节有炎症性疾病，如：化脓性髋关节炎、髋关节融合等疾患（对于髋内翻、短股骨颈以及宽大的髂骨翼虽会增加手术难度，但当度过学习曲线后，通过切口向近端延长，剥离阔筋膜张肌髂前上棘部分止点可完成手术，故未纳入排除标准）。按手术入路分为DAA（直接前侧入路）组和PA（后外侧入路）组，各25 例。一般资料比较两组患者差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 两组患者均采用复合麻醉（全身麻醉+患侧髂筋膜阻滞麻醉）。

1.2.1 DAA 组 取仰卧位，需要摆放患者耻骨联合与手术床折弯轴位于同一水平。切口位于自髂前上棘向下、向外2 cm 并指向腓骨小头，长8～10 cm。锐性切开阔筋膜，于阔筋膜张肌、缝匠肌间隙暴露髋关节前外侧关节囊。股骨颈上方放置5 号拉钩牵开缝匠肌、股直肌，分别于股骨颈上方、下方放置1、2 号拉钩，分离、结扎旋股外动脉升支，“T”形切开髋关节前外侧关节囊，于关节囊内股骨颈上方和下方分别放置3、4 号拉钩，于小粗隆上方1 cm、与股骨干长轴呈45°截骨，取出股骨头。分别于髋臼前缘、髋臼横韧带、髋臼后缘中点放置5、6、2 号拉钩，切除髋臼缘关节囊、盂唇及增生骨赘后，以髋臼前倾角10°～15°，外展角约40°为标准，髋臼锉逐号磨锉髋臼直至软骨下骨均匀渗血，植入髋臼假体试模后行股骨端松解暴露：先松解后上方关节囊，术中视股骨近端抬起情况依次松解联合腱、梨状肌腱，但不能松解闭孔外肌。大粗隆后侧及小粗隆位置放置7、8 号拉钩，患侧肢体极度外旋、内收大腿，同时折叠床尾约30°，股骨端显露满意后，股骨端开口后逐号扩髓，植入假体柄试模，术中透视见髋臼和股骨假体满意后，同时评估软组织张力、髋关节稳定性和活动度，检查是否存在髋关节撞击、肢体长度是否合适。装入假体并复位。

1.2.2 PA 组 以股骨大粗隆顶点取弧形切口，切口近端稍偏后，远端稍偏前。切开皮肤及皮下筋膜后，沿切口切开阔筋膜张肌和臀肌的筋膜，钝性分离臀大肌，于臀中肌后缘、臀小肌深面放置Hohmann 拉钩牵开并保护臀中肌、臀小肌，显露短外旋肌群，并于大粗隆嵴止点处依次切断并用不可吸收线标记，向后侧牵开显露髋关节后方关节囊。“T”形切开后方关节囊，屈曲、内收、内旋髋关节使股骨头从髋臼脱出。按照术前模板测量在小转子上合适的高度进行截骨，应保持大腿在髋关节屈曲45°，内旋90°和最大限度的内收。清理髋臼底及髋臼周缘关节囊、盂唇、骨赘及增生组织，以髋臼前倾角10°～15°，外展角为40°左右为标准，髋臼锉逐号磨锉髋臼直至软骨下骨均匀渗血，植入髋臼试模后。屈曲、内收、内旋髋关节充分显露股骨近端，开口后逐号扩髓，植入假体柄试模，术中透视见髋臼和股骨假体满意后，固定步骤同DAA 组，用不可吸收线将髋后方关节囊及短外旋肌群缝合固定于大粗隆后方嵴。

手术后PA 组患者患肢保持外展中立位，避免屈曲、内收、内旋活动。DAA 组则无体位限制。两组患者麻醉清醒后，即刻进行股四头肌等长收缩及踝泵锻炼。

1.3 疗效评定标准 记录两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、输血及并发症例数。术后1、3、6 个月和1 年进行临床及X 线片随访，后每年定期随访。Harris 髋关节功能评分：包括疼痛、功能、活动范围4 个方面，满分100 分，＞90 分为优良，80～90 分为较好，70～＜80 分为尚可，＜70 分为差。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）判断疼痛程度，0～10 分疼痛程度依次增加，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛。采用Pradhan 方法[5]测量髋臼假体外展角、前倾角。髋臼假体安全范围参照Lewinnek 标准[6]。股骨假体柄初始固定质量：正、侧位X 线片假体获得80%、70%以上的压配或充填率，正位X 线片假体呈外展或中立位固定者为优或良，否则为差[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料用±s 表示。两组患者年龄、手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、Harris 髋关节功能评分、VAS 评分采用两独立样本t 检验，性别、病因、合并疾病、影像学指标、输血及并发症例数等计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组患者手术切口长度、手术时间及输血例数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），DAA 组术中出血量、术后引流量均明显低于PA 组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组Harris 及VAS 评分比较 术后1 个月DAA 组Harris 髋关节功能评分、VAS 评分均优于PA 组（P＜0.05），但术前及末次随访时Harris 髋关节功能评分、VAS 评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。两组X 线片随访结果假体中立位：DAA 组24 例，PA 组23 例；髋内翻位：DAA 组1 例，PA 组2 例，两组股骨假体初始固定质量优，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；DAA 组髋臼外展角为（40.6±1.8）°，前倾角为（13.9±2.1）°；PA 组髋臼外展角为（42.3±3.7）°，前倾角为（15.6±3.3）°。髋臼杯位于Lewinnek 安全范围的比率DAA 组高于PA 组[100%（25/25）vs 84%（21/25）,P＜0.05）。DAA 组术中发生股骨大粗隆骨折、股前外侧皮神经损伤各1 例（0.4%），发生阔筋膜张肌损伤15 例（60.0%）。PA 组未发生上述并发症。右侧股骨颈骨折行直接前侧入路全髋关节置换术典型病历资料见图1。

图1 右侧股骨颈骨折行直接前侧入路全髋关节置换术图像

表3 两组Harris 及VAS 评分比较 分

3 讨论

当今全髋关节置换随着假体材料学的迅猛发展和手术技术的逐步改进，已逐渐发展成为一种规范、疗效确切的手术方式。其手术入路主要有前侧入路、前外侧入路、后外侧入路等，每种入路都有其优缺点、适应证和并发症发生率。寻找着一种创伤小、出血少、患者住院时间短、术后恢复快、并发症少的手术入路一直是关节外科医师和患者的共同追求。

尽管后外侧入路适用于大多数初次人工全髋关节置换及翻修手术，但术中需分离臀大肌，切断短外旋肌群，造成手术创伤大、术后疼痛症状明显、术后脱位率高等缺点。亦有研究[8]认为后外侧入路可完成几乎所有类型的髋关节置换手术，但该入路破坏了髋关节外旋肌群，对髋关节周围肌肉组织损伤大，术后患者疼痛症状明显，卧床时间较长。而直接前侧入路无须破坏髋关节周围任何肌肉，通过肌肉间隙（阔筋膜张肌、缝匠肌间隙）暴露髋关节，极大地降低了术后脱位率。但DAA 技术要求高，学习曲线长，后期随着术者操作经验的不断积累和操作技术的熟练，术中并发症发生率会逐渐降低，手术时间、术中失血量、输血率亦均有明显降低[9]。本研究DAA 组与PA 组手术时间无差异，DAA 组术中出血量少于PA组。两组末次随访时的Harris 髋关节功能评分无显著性差异，说明DAA 组术后长期疗效与PA 组相当；术中出血量、术后引流量及输血率DAA 组明显低于PA 组，术后1 个月Harris 髋关节功能评分亦明显优于PA 组，说明DAA 入路全髋关节置换术具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻，符合快速康复理念。与其他入路相比，DAA 入路在术后快速康复方面更具优势[10-11]。本研究认为DAA 入路具有以下优点：（1）患者仰卧位，髋臼角度符合人体正常解剖形态便于假体精准安装；（2）利于术中判断双下肢是否等长；（3）术后髋关节活动范围不受限；（4）肌间隙入路，未损伤任何肌肉，患者术后步态更接近于正常；（5）手术创伤小、术中出血少、可早期功能锻炼，符合微创全髋关节置换理念。

假体角度及位置是评估全髋关节置换术后疗效的重要指标之一。已有研究[12]推荐髋臼杯安全区为外展30°～50°、前倾5°～25°，若超出范围则髋关节脱位发生率增加1.5%～6.1%。本研究两组患者术后均未发生髋关节脱位，髋臼杯位于Lewinnek 安全范围的比率：DAA 组为100%（25/25），PA 组为84%（21/25）。本研究分析认为造成差异的原因是由于DAA组取仰卧位，骨盆无倾斜，髋臼为正常解剖形态有利于术者在安装假体时角度能准确把握。此外，结合术中透视，获得了更精准的髋臼假体角度。因此，DAA组术后髋臼杯位置明显优于PA 组，这与K.NAKATA等[13]的研究一致。

DAA 的并发症发生率与术者的操作熟练程度、手术经验有关。俞银贤等[14]报道DAA 手术操作需要一定的学习曲线，随着术者不断积累经验后手术时间、术中出血量、并发症发生率亦会与之下降。A.J.SPAANS 等[15]亦认为初学阶段DAA 手术时间较PA长，术中出血量多，而度过学习曲线后则会显示出明显优势，这与本研究相似。J.T.MOSKAL 等[16]研究证实DAA 人工髋关节置换术后的髋关节脱位发生率低于1%。李森磊等[17]亦报道DAA 人工髋关节置换术后的脱位率仅为0.6%。本研究未发生髋关节脱位，认为与假体精准植入、不切断短外旋肌群相关。转子间骨折和股骨穿孔是DAA 术中股骨侧最常见并发症[18]，其主要原因为股骨端暴露不充分、股骨柄选择使用不当所致。股骨端显露和髓腔磨锉是仰卧位DAATHA 的技术难点。如果折床不足、股骨端松解不彻底，则股骨端不能充分抬起，会造成股骨髓腔与髓腔锉方向不一致，易发生医源性骨折。陶涛等[19]报道在股骨端扩髓时，由于髋关节极度外旋，髋周肌肉受到外力牵拉，间接暴力作用于股骨大粗隆，易发生股骨大粗隆骨折。本研究股骨大粗隆骨折1 例（0.4%），发生于学习阶段初期，术中透视见有轻度移位，未予特殊处理。后期未发生骨折。因此，术前应做好规划和评估，警惕一些增加骨折的高风险因素，如过度肥胖、较小的髓腔指数（DORR 比率）、严重骨质疏松等。股前外侧皮神经损伤亦是DAA-THA 最常见的一种并发症[3]。C.T.MARTIN 等[20]发现，在DAA 手术中，股前外侧皮神经损伤率为17%。本研究中发生股前外侧皮神经损伤1 例（2%），造成损伤的原因可能是：（1）对局部解剖层次掌握程度不足；（2）分离阔筋膜张肌、缝匠肌时操作粗暴；（3）过分追求微创小切口而造成神经过度牵拉；（4）缝合时解剖不清楚，把股前外侧皮神经缝入；（5）周围瘢痕组织形成有关。本研究发生阔筋膜张肌损伤15 例，多数发生于初学阶段。术后1 个月复查时仍主诉少许患侧大腿轻度疼痛，但3 个月后均得到缓解。本组的经验是术中行股骨端髓腔磨锉时务必使用湿盐水纱布放置在肌肉表面，在拉钩下压时起衬垫作用，另亦注意拉钩的方向，勿与肌纤维方向成锐角，避免切割肌肉。

综上所述，微创DAA 全髋关节置换具有手术创伤小、术后疼痛轻，符合快速康复外科理念，亦使假体的植入位置更加精准、获得等长的双下肢，是全髋关节置换手术值得推荐的入路。但DAA 技术需要经历一定的学习曲线，初学者需要在有经验医师的指导下进行，可降低手术并发症发生率。