心脏康复治疗在合并认知障碍的稳定性冠心病患者中的效果观察*

陆袁洲，邱祖红，邱炜佳*，龚 伟

（江苏省南通市通州区人民医院心血管内科，南通 226300）

心脏康复治疗是一项复杂的非药物干预治疗措施，旨在改善心脏病患者的心功能、幸福感和与健康相关的生活质量[1]。心脏康复已被证明是仅次于阿司匹林和β 受体阻滞剂的第3 种降低心血管死亡率且成本效益最高的干预措施[2]。

稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（stable coronary heart disease,SCHD）一般包括3 种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）之后稳定的病程阶段[3]。脑细胞破坏致认知功能障碍（cognitive impairment,CI），引起记忆、思维和行为问题，严重影响工作、家庭和社会关系，并最终影响日常生活中最基本的活动[4]。近年，越来越多的研究[5]显示SCHD 与CI 关系密切，SCHD 可以导致CI 的发生，并对CI 的发展和后果产生重要影响。当CI 发生时，SCHD 患者面临多种不良后果，其中包括反复住院、认知功能下降、残疾、自理能力减退以及生活质量的降低等风险。针对合并认知障碍的稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（stable coronary heart disease with cognitive impairment,SCHDCI）患者而言，改善认知状态可有效降低医疗保健成本、减轻医疗负担，并增强患者对治疗方案的依从性。此外，在降低认知衰退相关的病死率方面有一定作用。因此，以SCHDCI 患者为研究对象，探索心脏康复治疗方案在其中的应用及对预后的影响具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月—2022 年9 月在南通市通州区人民医院心血管内科治疗的SCHDCI患者80 例为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各40 例。常规治疗组中男20 例，女20 例；年龄50～70 岁，平均（60.39±4.62）岁；病程0.5～20 年，平均（15.32±1.22）年；NYHA 心功能分级：Ⅰ级35 例，Ⅱ级5 例。心脏康复组中男21 例，女19 例；年龄48～69岁，平均（57.12±3.52）岁；病程0.2～18 年，平均（14.92±3.13）年；NYHA 心功能分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级8 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有患者均知晓并自愿参与本研究，入组前均签署知情同意书。本研究方案经南通市通州区人民医院医学伦理委员会批准（2021-K009）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）符合《2018 稳定性冠心病诊断与治疗指南》[6]中SCHD 诊断标准；（2）符合《2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南》[7]中CI诊断标准；（3）由专业培训的医务工作者进行认知功能评定；（4）意识清楚，能与医师进行沟通、交流。排除标准：（1）合并ACS、心功能不全、药物控制不良的心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常、恶性肿瘤或入院资料不全者；（2）合并严重CI、精神异常、严重肝、肾异常者；（3）心脏康复绝对禁忌证：急性心肌梗死、高危不稳定性心绞痛、未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、临床未控制的心力衰竭、急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、冠状动脉左主干狭窄、中度狭窄的瓣膜性心脏病、血清电解质紊乱、严重高血压、快速性心律失常或瓣膜性心律失常、肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病、精神或体力障碍不能进行运动试验者、高度房室传导阻滞。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗组 根据标准药物治疗方案针对患者疾病的严重程度进行处理，包括使用抗血小板药物、调脂药物、扩冠药物、血管紧张素转换酶抑制剂和β 受体阻滞剂等治疗药物，并持续治疗6 个月。

1.3.2 心脏康复组 将心脏康复与常规治疗相结合，以进一步提高疗效。患者在入院后接受全面有效的检查，并进行风险评估，包括：（1）生理评估。通过对患者身体状况进行评估，了解患者健康状况，包括生命体征、运动能力、营养状况等。①心血管疾病史：高血压、冠心病、心律失常等。②体格检查：测量体温、呼吸频率、血压、脉搏等。③实验室检查：血常规、心肌损伤标志物、心电图、6 min 步行试验（6 minutes walking distance,6MWD）、心脏超声检查。④运动能力评估：进行心肺运动平板测试，观察患者在运动过程中的反应，评估患者肌肉力量、柔韧性等。⑤营养状况：是否营养均衡，是否存在营养不良等情况。根据评估结果，制定相应的心脏康复计划。（2）心理评估：包括情绪、认知、社交能力等，提供相应的心理支持和康复干预。（3）社会评估：包括家庭支持情况、社区资源情况。（4）环境评估：包括运动场地、天气、设备等，了解其安全性和适应性。

利用心肺运动试验评估患者心肺运动能力，选择适宜的心脏康复运动处方。（1）热身运动：选择每次运动前步行及关节活动操为热身运动，自我感觉很轻松为宜。（2）负荷运动：选择功率车，开始时10 min/次，2 次/d，之后逐渐增至20～30 min/次，1 次/d，每周≥3 次，最好每日进行。逐渐增加负荷，让患者每5 min 增加1 次负荷，直到测试者达到不同的强度。（3）整理运动：运动终止后至少进行2～3 min 的整理运动让心率慢慢恢复。初始阶段（入院后病情平稳后1 周内），进行低强度活动[＜60%最大耗氧量（maximal volume of oxygen,VO2max）]，如热身运动、＜60%运动最大心率（maximal heart rate,HRmax）的踏车运动及整理运动。对于Brog 评分在6～12 分的患者，更多采用室内小幅度肢体活动。初始阶段后进行中等强度运动（60%～80% VO2max，55%～＜75%HRmax）、高强度运动（＞80% VO2max，75%～90%HRmax）。根据患者的耐受程度，在中高强度运动处方中安排阻抗运动（如弹力带操和哑铃操）。在运动过程中，医师全程陪同，动态监测心电和血氧饱和度。每周治疗5 d，每次持续30～60 min，持续治疗6 个月。

1.4 观察指标 （1）危险因素[8-10]控制情况：①血压标准：在药物规范化治疗下，血压≤140/90 mmHg；②血脂标准：总胆固醇3.24～6.48 mmol/L，三酰甘油≤1.71 mmol/L，低密度脂蛋白≤3.64 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.04 mmol/L；③D-二聚体阳性：＞0.55 mg/L。（2）心肺功能：采用6MWD、左心室射血分数（left ventricular injection fraction,LVEF）评估患者心功能指标，VO2max、HRmax 评估患者心肺运动耐力。（3）认知功能改善情况：使用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）评估患者的认知功能改善状况。≥18 分代表认知功能较好，而＜18 分则表示认知功能较差。（4）预后情况：采用健康状况调查问卷（36-item short form health survey,SF-36 量表）评估患者的生活质量，得分与生活质量呈正比。患者均随访6 个月，记录心绞痛发作次数。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，所得计量资料经Shapiro-Wilk 检验均符合正态分布，用±s 表示，采用独立样本t 检验。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素控制情况 治疗前，两组患者的血压、血脂达标率及D-二聚体阳性率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗6 个月后，两组患者的血压、血脂达标率均较治疗前提高，而D-二聚体阳性率均较治疗前有所降低，且心脏康复组各指标均显著优于常规治疗组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者危险因素控制情况指标比较n（%）

2.2 心肺功能情况 治疗前，两组患者的6MWD、LVEF、VO2max、HRmax 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗6 个月后，两组患者的6MWD、LVEF、VO2max、HRmax 均较治疗前明显提高，且心脏康复组心功能水平、心肺运动耐力显著高于常规治疗组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心功能、心肺运动耐力变化情况

2.3 认知改善和预后情况 治疗前，两组患者MoCA评分、SF-36 量表评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗6 个月后，心脏康复组MoCA 评分、SF-36 量表评分均显著高于常规治疗组（均P＜0.05），心绞痛发作次数显著少于常规治疗组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者认知改善和预后情况

3 讨论

SCHDCI 患者的身体健康和生命安全面临巨大风险，目前，在冠心病和心力衰竭患者中，心脏康复的应用效果令人满意。研究[11]表明，心脏康复训练可以明显改善心功能不全、冠心病患者的最大耗氧量，运动峰值心率。因此，研究心脏康复对SCHDCI 群体的影响，对于改善患者的预后，并进一步拓展心脏康复治疗的领域具有重要意义。

本研究利用心肺运动试验对心脏康复组患者进行运动能力评估，判断运动锻炼和康复治疗的效果。实施过程中发现对高风险的冠心病患者，低强度运动有利于减轻心绞痛症状，提高患者依从性，改善抑郁情绪。待患者心肺运动能力普遍提高后增加运动强度。对于中、低风险的冠心病患者，低强度训练可以让患者适应此后中高强度负荷运动。在经过6 个月的心脏康复综合管理后，与常规治疗组相比，心脏康复组的血压和血脂水平显著达标，D-二聚体阳性率显著降低，心功能水平和心肺运动耐力显著提高。说明适当强度的康复锻炼通过调节机体的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，有效降低了血压，改善了血脂代谢，并降低了D-二聚体水平，进一步改善了血管内皮功能和提升了心肌的有氧代谢能力，从而提高患者的健康行为能力[12]。

CI 是心脑血管疾病患者常出现的并发症之一，表现为注意力下降、记忆力减退和反应延迟等，严重者可进展为血管性痴呆，导致认知功能的丧失。研究[13]显示心脏康复的治疗可显著降低心血管死亡率，预防肥胖、降低血压、改善胰岛素抵抗，预防血管性痴呆。这项专业的训练可以帮助患者恢复认知功能，并提供合理的支持和护理措施，从而改善患者的整体健康状况，并提高生活质量。对于心脑血管疾病患者来说，关键是需要由专业人员指导并制定个性化的康复计划，以确保康复训练的成效，并满足每个患者的特殊需求[14]。本研究结果显示，治疗6 个月后，心脏康复组患者的MoCA 评分显著高于常规治疗组。因此，对SCHDCI 群体实施心脏康复训练在改善认知功能方面效果良好，值得借鉴。

本研究进一步分析了心脏康复治疗对SCHDCI患者预后的影响，结果表明心脏康复组SF-36 量表各项评分均显著高于常规治疗组，心绞痛发作次数较常规治疗组下降，说明经过适度的康复训练，不仅能增强身体机能，提高生活质量，还能有效缓解患者的症状。

综上所述，心脏康复治疗用于SCHDCI 患者效果良好，有利于控制心脑血管危险因素，对患者的心功能、运动耐力、生活质量具有良好的改善作用。